Volvulus intestinal: cauze, tratament si ingrijire postoperatorie

Simptomele principale includ dureri abdominale severe, distensia abdomenului, vărsături, constipație și, în cazuri avansate, scaune cu sânge. Diagnosticul se bazează pe examinarea clinică și investigații imagistice, iar tratamentul implică decompresie endoscopică și/sau intervenție chirurgicală. Fără tratament prompt, volvulusul intestinal poate avea consecințe fatale din cauza necrozei intestinale și a complicațiilor septice asociate.

Tipuri de Volvulus Intestinal

Volvulusul intestinal se poate manifesta în diferite segmente ale tractului digestiv, fiecare tip având caracteristici specifice și abordări terapeutice particulare. Identificarea corectă a tipului de volvulus este esențială pentru stabilirea strategiei optime de tratament.

Volvulus Sigmoid: Volvulusul sigmoid reprezintă forma cea mai frecventă de volvulus la adulți, afectând ultima porțiune a colonului înainte de rect. Această afecțiune apare predominant la bărbații vârstnici și la persoanele cu constipație cronică. Colonul sigmoid se răsucește în jurul mezenterului său, formând o buclă închisă care blochează pasajul intestinal. Factori predispozanți includ un colon sigmoid alungit și mobil, constipația cronică și dieta bogată în fibre. Răsucirea are loc de obicei în sens invers acelor de ceasornic și poate provoca o obstrucție completă, cu risc ridicat de ischemie și necroză dacă nu este tratată prompt.

Volvulus Cecal: Volvulusul cecal implică răsucirea cecului și a colonului ascendent, reprezentând a doua formă ca frecvență a volvulusului de colon. Această afecțiune apare mai frecvent la adulții tineri și de vârstă mijlocie, în special la femei. Cecul se răsucește în jurul axei sale, antrenând adesea și ileonul terminal și colonul ascendent. Mecanismul patogenic principal constă în fixarea incompletă a cecului la peretele abdominal posterior, ceea ce îi conferă o mobilitate anormală. Răsucirea are loc de obicei în sensul acelor de ceasornic și poate determina atât obstrucție la nivelul intestinului subțire, cât și la nivelul colonului.

Volvulus de Intestin Subțire: Volvulusul de intestin subțire implică răsucirea unei porțiuni a intestinului subțire în jurul axei mezenterice. Această formă este mai puțin frecventă la adulți, dar reprezintă o urgență medicală deosebită din cauza riscului ridicat de ischemie rapidă. Mezenterul intestinului subțire conține vasele sanguine care irigă intestinul, iar răsucirea acestuia compromite rapid fluxul sanguin. Factorii predispozanți includ aderențele postoperatorii, herniile interne și anomaliile congenitale. Simptomatologia este dominată de durere abdominală intensă și vărsături precoce, iar prognosticul depinde de rapiditatea diagnosticului și intervenției chirurgicale.

Volvulus de Intestin Mijlociu: Volvulusul de intestin mijlociu este asociat cu malrotația intestinală și apare predominant la nou-născuți și copii mici. Această afecțiune rezultă din rotația anormală a intestinului în timpul dezvoltării fetale, când intestinul nu se fixează corect la peretele abdominal posterior. Întregul intestin mijlociu, inclusiv jejunul, ileonul și colonul drept, se poate răsuci în jurul arterei mezenterice superioare, compromițând aportul sanguin al unei porțiuni extinse a tractului digestiv. Simptomele includ vărsături bilioase, durere abdominală severă și, în cazuri avansate, sângerări rectale. Această formă de volvulus necesită intervenție chirurgicală de urgență pentru a preveni necroza intestinală extinsă.

Cauze și Factori de Risc

Volvulusul intestinal apare ca rezultat al interacțiunii complexe între factori anatomici, fiziologici și de mediu. Înțelegerea acestor factori este esențială pentru identificarea persoanelor cu risc crescut și pentru implementarea strategiilor preventive adecvate.

Predispoziții Anatomice

Anomaliile structurale ale intestinului și mezenterului reprezintă factori predispozanți majori pentru dezvoltarea volvulusului. Malrotația intestinală, o anomalie congenitală în care intestinul nu se rotește și nu se fixează corect în timpul dezvoltării embrionare, constituie cauza principală a volvulusului la copii. La adulți, un mezenter lung și mobil, un colon sigmoid redundant sau un cec nefixat corespunzător la peretele abdominal posterior cresc riscul de volvulus. Aceste variații anatomice permit o mobilitate excesivă a segmentelor intestinale, facilitând răsucirea acestora în jurul axei mezenterice.

Constipația Cronică și Dieta Bogată în Fibre

Constipația cronică joacă un rol semnificativ în patogeneza volvulusului, în special a celui sigmoid. Tranzitul intestinal lent determină acumularea de materii fecale și gaze în colon, ducând la dilatarea și alungirea acestuia în timp. Dieta bogată în fibre, deși benefică în general pentru sănătatea digestivă, poate contribui la dezvoltarea volvulusului în anumite populații cu predispoziție anatomică. În regiunile cu consum tradițional ridicat de fibre vegetale, precum anumite zone din Africa și Asia, incidența volvulusului sigmoid este semnificativ mai mare. Combinația dintre constipație și dieta bogată în fibre duce la supraîncărcarea colonului sigmoid, predispunându-l la torsiune.

Aderențe Abdominale

Aderențele reprezintă benzi de țesut fibros care se formează în cavitatea abdominală ca răspuns la inflamație, infecție sau intervenții chirurgicale anterioare. Aceste structuri pot modifica anatomia normală a intestinului, creând puncte de fixare anormale care servesc drept pivot pentru răsucirea segmentelor intestinale. Aderențele postoperatorii constituie o cauză frecventă de volvulus de intestin subțire la adulți. Ele pot forma bucle închise sau pot restrânge mobilitatea unor porțiuni intestinale, creând un dezechilibru mecanic care favorizează torsiunea.

Sarcina

Perioada de gestație reprezintă un factor de risc temporar pentru volvulus, în special în al treilea trimestru. Uterul gravid exercită presiune asupra intestinului, modificând poziția și mobilitatea acestuia în cavitatea abdominală. Aceste schimbări biomecanice, combinate cu tranzitul intestinal încetinit caracteristic sarcinii, pot predispune la volvulus sigmoid sau cecal. Diagnosticul volvulusului în sarcină poate fi dificil, simptomele fiind adesea atribuite disconfortului normal asociat gestației, ceea ce poate întârzia tratamentul adecvat.

Tulburări Neuropsihiatrice

Pacienții cu afecțiuni neuropsihiatrice prezintă un risc crescut de volvulus, în special de tip sigmoid. Boala Parkinson, scleroza multiplă, demența și alte tulburări neurologice afectează motilitatea intestinală și pot duce la constipație severă și cronică. Medicația psihotropă, frecvent utilizată în tratamentul acestor afecțiuni, poate exacerba problemele de tranzit intestinal. În plus, pacienții instituționalizați cu tulburări neuropsihiatrice au adesea o mobilitate redusă și o dietă inadecvată, factori care contribuie la dezvoltarea volvulusului.

Afecțiuni Medicale Asociate

Boala Hirschsprung: Această afecțiune congenitală se caracterizează prin absența celulelor ganglionare în peretele intestinal, rezultând într-un segment de colon fără inervație peristaltică normală. Lipsa motilității în zona afectată duce la constipație severă și dilatare cronică a colonului proximal (megacolon). Dilatarea și alungirea excesivă a colonului, combinate cu tranzitul anormal, creează condiții favorabile pentru dezvoltarea volvulusului, în special de tip sigmoid. Pacienții cu boala Hirschsprung netratată sau tratată incomplet prezintă un risc semnificativ crescut de a dezvolta această complicație potențial fatală.

Tulburări Musculare: Distrofia musculară Duchenne și alte miopatii care afectează musculatura netedă intestinală pot contribui la dezvoltarea volvulusului. Disfuncția musculaturii intestinale duce la motilitate redusă, constipație cronică și dilatare progresivă a colonului. Pacienții cu aceste afecțiuni prezintă adesea un tonus muscular abdominal redus, ceea ce modifică biomecanica normală a cavității abdominale și poate favoriza mobilitatea anormală a intestinului. Monitorizarea atentă a funcției intestinale și intervențiile precoce sunt esențiale pentru prevenirea volvulusului la acești pacienți.

Megacolon: Megacolonul, caracterizat prin dilatarea patologică a colonului, poate fi congenital (ca în boala Hirschsprung) sau dobândit. Formele dobândite includ megacolonul toxic din bolile inflamatorii intestinale, megacolonul din constipația cronică și cel asociat bolii Chagas în regiunile endemice. Indiferent de etiologie, dilatarea extremă a colonului modifică raporturile anatomice normale și crește tensiunea asupra mezenterului, predispunând la volvulus. Colonul sigmoid, având un mezenter lung și mobil, este segmentul cel mai frecvent afectat în contextul megacolonului. Tratamentul adecvat al afecțiunii de bază este esențial pentru prevenirea acestei complicații severe.

Semne și Simptome

Tabloul clinic al volvulusului intestinal variază în funcție de localizarea, gradul de răsucire și prezența complicațiilor ischemice. Recunoașterea promptă a semnelor și simptomelor este crucială pentru diagnosticul precoce și intervenția terapeutică rapidă.

Durerea Abdominală și Distensia

Durerea abdominală reprezintă simptomul cardinal al volvulusului intestinal, manifestându-se brusc și intens. Inițial localizată în regiunea afectată, durerea devine rapid difuză și severă pe măsură ce evoluează obstrucția și ischemia. Distensia abdominală progresivă însoțește durerea, rezultând din acumularea de gaze și lichide în segmentul intestinal proximal obstrucției. În volvulusul sigmoid, distensia poate fi asimetrică, predominant în cadranele superioare ale abdomenului, în timp ce în volvulusul cecal, distensia este mai pronunțată în cadranul inferior drept. Palparea abdomenului relevă sensibilitate difuză, iar percuția evidențiază timpanism datorat acumulării de gaze în ansele intestinale dilatate.

Vărsăturile și Greața

Vărsăturile reprezintă un simptom frecvent în volvulusul intestinal, apărând ca răspuns la obstrucția mecanică și la stimularea reflexă a centrului vomei. Caracterul vărsăturilor variază în funcție de nivelul obstrucției: în volvulusul de intestin subțire, vărsăturile apar precoce și conțin inițial conținut gastric, devenind ulterior bilioase; în volvulusul colonic, vărsăturile apar mai tardiv și pot avea aspect fecaloid. Greața precede de obicei vărsăturile și persistă pe tot parcursul evoluției clinice. Vărsăturile repetate duc la deshidratare și dezechilibre electrolitice, contribuind la deteriorarea stării generale a pacientului.

Constipația și Obstipația

Oprirea tranzitului intestinal reprezintă o manifestare caracteristică a volvulusului, rezultând din obstrucția mecanică completă cauzată de răsucirea intestinului. Constipația se instalează brusc, pacientul fiind incapabil să elimine materii fecale sau gaze (obstipație). Acest simptom este deosebit de pronunțat în volvulusul colonic, în special cel sigmoid. În cazurile cu obstrucție parțială sau intermitentă, pacienții pot prezenta alternarea perioadelor de constipație cu episoade de diaree. Absența eliminării de gaze reprezintă un semn important de obstrucție completă și necesită evaluare urgentă.

Scaune cu Sânge (Hematochezie)

Prezența sângelui în scaun indică compromiterea mucoasei intestinale și reprezintă un semn de alarmă pentru ischemia intestinală. În stadiile inițiale, sângerarea poate fi ocultă, detectabilă doar prin teste specifice. Pe măsură ce ischemia progresează, hematochezia devine evidentă, manifestându-se prin eliminarea de scaune cu sânge roșu închis sau negru (melenă). Acest simptom semnalează o urgență chirurgicală absolută, indicând necroza iminentă sau deja instalată a segmentului intestinal afectat. Hematochezia este mai frecventă în volvulusul de intestin subțire și în cel de intestin mijlociu, unde compromiterea vasculară apare mai rapid.

Febra și Semnele de Infecție

Febra nu este un simptom precoce al volvulusului, dar apare odată cu dezvoltarea complicațiilor ischemice și infecțioase. Necroza intestinală permite translocarea bacteriană, ducând la inflamație locală și sistemică. Pacienții dezvoltă febră, tahicardie și leucocitoză. Progresia către peritonită se manifestă prin rigiditate abdominală, sensibilitate la decompresie și alterarea stării generale. Semnele de infecție sistemică, inclusiv febra, reprezintă indicatori de prognostic nefavorabil și necesită intervenție chirurgicală de urgență și terapie antimicrobiană agresivă.

Șocul și Instabilitatea Hemodinamică

În stadiile avansate ale volvulusului complicat cu ischemie intestinală extinsă, pacienții dezvoltă semne de șoc. Necroza intestinală determină eliberarea de mediatori inflamatori și endotoxine în circulația sistemică, ducând la vasodilatație periferică, creșterea permeabilității capilare și disfuncție miocardică. Clinic, pacienții prezintă hipotensiune arterială, tahicardie, extremități reci, oligurie și alterarea stării de conștiență. Instabilitatea hemodinamică reprezintă un semn de gravitate extremă și necesită resuscitare fluidică agresivă, suport vasopresor și intervenție chirurgicală de urgență.

Variații Simptomatice în Funcție de Tipul de Volvulus

Prezentarea Volvulusului Sigmoid: Volvulusul sigmoid se manifestă tipic prin debutul brusc al durerii abdominale și distensia abdominală progresivă. Durerea este inițial localizată în cadranul inferior stâng, dar devine rapid difuză. Distensia poate fi masivă, conferind abdomenului un aspect asimetric, cu proeminența cadranelor superioare. Constipația este absolută, pacientul fiind incapabil să elimine materii fecale sau gaze. Vărsăturile apar tardiv în evoluție și au adesea caracter fecaloid. Examinarea radiologică evidențiază semnul caracteristic „în boabă de cafea” sau „tubul interior îndoit”, reprezentând ansa sigmoidă dilatată și răsucită. La pacienții vârstnici sau cu comorbidități neurologice, tabloul clinic poate fi atipic, dominat de alterarea stării generale și confuzie, cu simptome abdominale mai puțin evidente.

Prezentarea Volvulusului Cecal: Volvulusul cecal se caracterizează prin durere abdominală de intensitate crescută, localizată inițial în cadranul inferior drept, cu iradiere ulterioară în tot abdomenul. Distensia abdominală este mai puțin pronunțată comparativ cu volvulusul sigmoid, dar progresează rapid. Vărsăturile apar precoce și sunt frecvent bilioase, reflectând obstrucția proximală. Constipația nu este întotdeauna completă în stadiile inițiale. Examinarea fizică relevă sensibilitate marcată în fosa iliacă dreaptă, uneori cu semne de iritație peritoneală. Radiologic, se observă dilatarea cecului, cu niveluri hidroaerice multiple și poziționarea anormală a acestuia în cadranele superioare ale abdomenului. Evoluția clinică este adesea mai rapidă decât în volvulusul sigmoid, cu dezvoltarea precoce a complicațiilor ischemice.

Prezentarea Volvulusului Pediatric: La copii, în special la nou-născuți și sugari, volvulusul de intestin mijlociu secundar malrotației intestinale prezintă caracteristici clinice distincte. Simptomul cardinal este reprezentat de vărsăturile bilioase, care apar brusc și sunt abundente. Durerea abdominală se manifestă prin episoade de agitație, plâns inconsolabil și flexia membrelor inferioare. Distensia abdominală poate fi minimă în stadiile inițiale. Un semn de alarmă este reprezentat de scaunele cu sânge, indicând ischemia intestinală deja instalată. La nou-născuți, tabloul clinic poate fi dominat de letargie, refuzul alimentației și instabilitate hemodinamică, fără semne abdominale evidente. Diagnosticul precoce și intervenția chirurgicală de urgență sunt esențiale pentru prevenirea necrozei intestinale extensive și a sindromului de intestin scurt.

Diagnostic

Diagnosticul prompt și precis al volvulusului intestinal este crucial pentru instituirea tratamentului adecvat și prevenirea complicațiilor potențial fatale. Abordarea diagnostică combină evaluarea clinică atentă cu investigații paraclinice și imagistice specifice.

Evaluarea Clinică

Anamneza detaliată și examenul fizic reprezintă primul pas în diagnosticul volvulusului intestinal. Debutul brusc al durerii abdominale severe, asociat cu distensia abdominală progresivă și constipație absolută, sugerează puternic această patologie. Istoricul medical anterior poate evidenția factori predispozanți precum intervențiile chirurgicale abdominale, constipația cronică sau afecțiuni neurologice. Examenul fizic relevă un abdomen destins, timpanic la percuție, cu sensibilitate difuză. Prezența semnelor de iritație peritoneală (rigiditate, sensibilitate la decompresie) indică complicații ischemice sau perforative. Evaluarea statusului hemodinamic și identificarea semnelor de șoc sunt esențiale pentru stratificarea riscului și planificarea intervenției terapeutice.

Teste de Laborator

Investigațiile de laborator nu sunt specifice pentru diagnosticul volvulusului, dar pot evidenția complicațiile și ajută la evaluarea severității. Hemoleucograma completă poate releva leucocitoză în cazul ischemiei intestinale sau peritonitei. Dezechilibrele electrolitice (hiponatremie, hipokaliemie) și acidoza metabolică reflectă deshidratarea și tulburările de perfuzie tisulară. Creșterea lactatului seric reprezintă un marker sensibil pentru ischemia intestinală, iar valorile crescute ale proteinei C reactive și procalcitoninei sugerează inflamație sistemică sau sepsis. Evaluarea funcției renale și a coagulării este importantă pentru planificarea intervenției chirurgicale și managementul perioperator.

Studii Imagistice

Radiografii Abdominale Simple: Radiografia abdominală simplă reprezintă investigația imagistică inițială în suspiciunea de volvulus intestinal. În volvulusul sigmoid, aspectul caracteristic este cel de „boabă de cafea” sau „tub interior îndoit”, reprezentând ansa sigmoidă dilatată și răsucită, cu niveluri hidroaerice multiple. Volvulusul cecal se manifestă radiologic prin dilatarea marcată a cecului, cu poziționare anormală în cadranele superioare ale abdomenului. Pneumoperitoneumul (aer liber intraperitoneal) indică perforația intestinală și reprezintă o urgență chirurgicală absolută. Deși radiografia simplă oferă informații valoroase, sensibilitatea sa este limitată, necesitând adesea investigații suplimentare pentru confirmarea diagnosticului.

Studii cu Substanță de Contrast: Examinarea cu substanță de contrast (clismă baritată sau cu substanțe hidrosolubile) poate fi utilă în diagnosticul volvulusului colonic, evidențiind obstrucția completă la nivelul segmentului răsucit. Semnul caracteristic este cel de „cioc de pasăre”, reprezentând îngustarea bruscă a lumenului intestinal la nivelul punctului de torsiune. În volvulusul sigmoid, contrastul nu progresează dincolo de joncțiunea recto-sigmoidiană. Este important de menționat că examinarea cu bariu este contraindicată în suspiciunea de perforație intestinală, fiind preferabile substanțele de contrast hidrosolubile. În plus, această investigație poate avea rol terapeutic în volvulusul sigmoid, presiunea hidrostatică putând determina detorsionarea colonului.

Tomografia Computerizată (CT): Tomografia computerizată abdominală cu substanță de contrast reprezintă investigația imagistică de elecție în diagnosticul volvulusului intestinal. Aceasta oferă informații detaliate despre anatomia intestinului, gradul de răsucire, prezența ischemiei și complicațiile asociate. Semnul caracteristic este cel al „vârtejului”, reprezentând răsucirea mezenterului și a vaselor mezenterice în jurul axei lor. Alte aspecte imagistice includ dilatarea segmentului intestinal proximal obstrucției, îngroșarea peretelui intestinal în caz de ischemie și prezența aerului în peretele intestinal (pneumatoză intestinală) sau în sistemul venos portal în cazurile severe. CT-ul permite, de asemenea, evaluarea altor structuri abdominale și identificarea eventualelor cauze subiacente ale volvulusului.

Ecografia: Ecografia abdominală are un rol limitat în diagnosticul volvulusului la adulți, dar poate fi utilă în evaluarea inițială a pacienților pediatrici. La nou-născuți și sugari cu suspiciune de volvulus de intestin mijlociu, ecografia poate evidenția semnul „vârtejului” la nivelul arterei mezenterice superioare, reprezentând răsucirea mezenterului în jurul axei vasculare. Ecografia Doppler permite evaluarea fluxului sanguin mezenteric și intestinal, oferind informații valoroase despre perfuzia tisulară. Limitările metodei includ dependența de operator și vizualizarea suboptimală în prezența distensiei abdominale marcate sau a gazelor intestinale excesive.

Evaluarea Endoscopică: Sigmoidoscopia flexibilă reprezintă atât o metodă diagnostică, cât și terapeutică în volvulusul sigmoid. Examinarea endoscopică evidențiază răsucirea mucoasei colonice și obstrucția lumenului la nivelul punctului de torsiune. Aspectul caracteristic este cel de „spiralare” a mucoasei, cu convergența pliurilor către punctul de răsucire. Endoscopia permite, de asemenea, evaluarea viabilității mucoasei intestinale, prezența congestiei, ulcerațiilor sau necrozei indicând compromiterea vasculară. Este important de menționat că endoscopia este contraindicată în suspiciunea de ischemie intestinală sau perforație, aceste situații necesitând intervenție chirurgicală imediată. În volvulusul cecal, colonoscopia are un rol diagnostic limitat și nu este recomandată ca metodă terapeutică.

Abordări Terapeutice

Managementul volvulusului intestinal necesită o abordare multidisciplinară, combinând măsurile de resuscitare inițială cu intervențiile non-chirurgicale și chirurgicale. Strategia terapeutică este adaptată tipului de volvulus, prezenței complicațiilor și stării generale a pacientului.

Management Inițial

Resuscitarea adecvată reprezintă primul pas în tratamentul volvulusului intestinal. Aceasta include reechilibrarea hidroelectrolitică prin administrarea de fluide intravenoase, corectarea acidozei metabolice și stabilizarea hemodinamică. Decompresia nazogastrică prin montarea unei sonde nazogastrice reduce distensia abdominală și previne aspirația conținutului gastric. Administrarea de antibiotice cu spectru larg este indicată în cazurile cu suspiciune de ischemie intestinală sau perforație, pentru a preveni complicațiile septice. Monitorizarea atentă a parametrilor vitali, diurezei și statusului neurologic este esențială pentru evaluarea răspunsului la tratament și detectarea precoce a deteriorării clinice. Pregătirea preoperatorie include evaluarea riscului anestezic și optimizarea funcției organelor vitale.

Intervenții Non-Chirurgicale

Detorsionarea endoscopică reprezintă tratamentul inițial de elecție în volvulusul sigmoid necomplicat. Sigmoidoscopia flexibilă permite vizualizarea directă a punctului de torsiune și detorsionarea colonului prin manevre blânde și insuflare de aer. După reducerea volvulusului, se recomandă plasarea unui tub rectal pentru decompresie continuă și prevenirea recidivei imediate. Rata de succes a detorsionării endoscopice în volvulusul sigmoid variază între 70% și 90%, însă recidiva este frecventă în absența tratamentului chirurgical definitiv. Contraindicațiile detorsionării endoscopice includ semnele de perforație, peritonită sau ischemie intestinală, precum și eșecul unei încercări anterioare. În volvulusul cecal, intervențiile non-chirurgicale au o rată de succes redusă și nu sunt recomandate ca tratament de primă linie.

Intervenții Chirurgicale

Tratamentul chirurgical reprezintă abordarea definitivă în managementul volvulusului intestinal. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală de urgență includ semnele de ischemie intestinală, perforație, peritonită sau eșecul detorsionării endoscopice. Obiectivele intervenției sunt detorsionarea segmentului intestinal afectat, evaluarea viabilității intestinului și prevenirea recidivei. În cazurile cu necroză intestinală, rezecția segmentului afectat este obligatorie. Decizia de a realiza anastomoza primară sau de a crea o stomă temporară depinde de starea generală a pacientului, gradul de contaminare peritoneală și viabilitatea țesuturilor. Intervențiile chirurgicale pot fi realizate prin abord deschis (laparotomie) sau minim invaziv (laparoscopie), în funcție de experiența echipei chirurgicale și starea pacientului.

Managementul Chirurgical

Chirurgia Volvulusului Sigmoid: Tratamentul chirurgical definitiv al volvulusului sigmoid implică rezecția segmentului afectat cu anastomoză primară sau crearea unei colostomii terminale (procedura Hartmann). Rezecția este necesară pentru a preveni recidiva, care apare în până la 60% din cazurile tratate doar prin detorsionare. În cazurile neurgente, după detorsionarea endoscopică reușită, intervenția chirurgicală electivă poate fi programată în 24-72 de ore, după pregătirea adecvată a colonului. La pacienții cu risc operator ridicat, sigmoidopexia (fixarea colonului sigmoid la peretele abdominal) poate fi considerată ca alternativă, deși rata de recidivă este mai mare comparativ cu rezecția. Abordul laparoscopic oferă avantajele recuperării mai rapide și complicațiilor postoperatorii reduse la pacienții selectați corespunzător, fiind preferat la vârstnici și la cei cu comorbidități multiple.

Chirurgia Volvulusului Cecal: Tratamentul standard al volvulusului cecal este hemicolectomia dreaptă cu anastomoză ileocolică. Această procedură elimină complet riscul de recidivă prin rezecția segmentului afectat. În cazurile cu cecum viabil și pacienți cu risc operator ridicat, cecopexia (fixarea cecului la peretele abdominal posterior) poate fi considerată, deși rata de recidivă este semnificativă. Cecostomia percutanată reprezintă o procedură temporară, indicată la pacienții critici, instabili hemodinamic, la care intervenția definitivă ar prezenta un risc vital inacceptabil. Abordul laparoscopic este fezabil în cazurile selectate, oferind avantajele recuperării accelerate și morbidității reduse. Indiferent de tehnica aleasă, explorarea completă a cavității abdominale este esențială pentru identificarea anomaliilor de fixare mezenterică și a altor patologii asociate.

Procedura Ladd pentru Malrotație: În volvulusul de intestin mijlociu secundar malrotației intestinale, procedura Ladd reprezintă tratamentul standard. Aceasta include următoarele etape: detorsionarea intestinului (de obicei în sens invers acelor de ceasornic), liza benzilor Ladd (benzi fibroase anormale care traversează duodenul), lărgirea bazei mezenterului prin mobilizarea duodenului și a colonului drept, și poziționarea intestinului în orientare non-rotată (intestinul subțire în partea dreaptă a abdomenului și colonul în partea stângă). Apendicectomia profilactică este adesea realizată pentru a preveni confuzia diagnostică în cazul unei apendicite ulterioare, având în vedere poziția anormală a cecului. La nou-născuți și sugari, intervenția trebuie realizată de urgență pentru a preveni necroza intestinală extensivă. La copiii mai mari și adulți cu malrotație asimptomatică descoperită incidental, indicația intervenției chirurgicale rămâne controversată.

Îngrijirea Postoperatorie

Managementul postoperator adecvat este esențial pentru recuperarea optimă după intervenția chirurgicală pentru volvulus intestinal. Acesta include monitorizarea atentă, controlul durerii, suportul nutrițional și îngrijirea specifică în cazul pacienților cu stomă.

Monitorizarea și Managementul Durerii: Supravegherea atentă a parametrilor vitali, diurezei și statusului neurologic este esențială în perioada postoperatorie imediată. Monitorizarea include evaluarea regulată a abdomenului pentru detectarea precoce a complicațiilor precum distensia, sângerarea sau semnele de peritonită. Managementul durerii se realizează inițial prin analgezie parenterală, cu tranziția progresivă către medicație orală pe măsura recuperării funcției intestinale. Tehnicile de analgezie multimodală, combinând analgezicele opioide cu antiinflamatoarele nesteroidiene și anestezicele locale, oferă un control eficient al durerii cu efecte adverse minime. Blocajele nervoase regionale, precum anestezia epidurală, pot fi benefice la pacienții cu intervenții extensive, reducând necesarul de opioide și facilitând mobilizarea precoce.

Suport Nutrițional: Reluarea alimentației enterale reprezintă un obiectiv important în perioada postoperatorie. Aceasta se realizează progresiv, începând cu lichide clare după reluarea tranzitului intestinal (eliminare de gaze, zgomote intestinale prezente) și avansând treptat către dieta normală. La pacienții cu rezecții intestinale extensive sau ileusul postoperator prelungit, nutriția parenterală totală poate fi necesară pentru asigurarea aportului caloric și proteic adecvat. Monitorizarea balanței hidroelectrolitice și a statusului nutrițional prin parametri biochimici (albumină, prealbumină, bilanț azotat) permite ajustarea terapiei nutriționale. Colaborarea cu nutriționistul este valoroasă pentru optimizarea planului alimentar, în special la pacienții cu sindrom de intestin scurt sau alte complicații digestive.

Îngrijirea Stomei: Pacienții cu colostomie sau ileostomie temporară sau permanentă necesită îngrijire specializată. Educația pacientului și a familiei privind managementul stomei începe precoce, ideală fiind implicarea unei asistente specializate în îngrijirea stomelor. Aceasta include instruirea privind schimbarea dispozitivelor de colectare, îngrijirea tegumentului peristomal, recunoașterea complicațiilor și adaptarea la noua imagine corporală. Complicațiile precoce ale stomei includ ischemia, necroza, retracția, prolapsul sau dermatita peristomală și necesită evaluare promptă. Suportul psihologic este important pentru acceptarea modificărilor corporale și reintegrarea socială. Planificarea închiderii stomei temporare se realizează după rezoluția completă a patologiei inițiale, de obicei la 2-3 luni postoperator.

Reluarea Alimentației Enterale: Tranzitul intestinal se reia de obicei în 2-4 zile postoperator, marcat de eliminarea de gaze și ulterior de materii fecale. Reluarea alimentației orale se face progresiv, începând cu lichide clare și avansând către dieta normală în funcție de toleranța pacientului. Sonda nazogastrică se menține până la rezoluția ileusului postoperator, evidențiată prin reducerea drenajului gastric și prezența zgomotelor intestinale. La pacienții cu intervenții extensive sau complicații, alimentația enterală poate fi administrată prin sondă nazoenterală sau jejunostomie, permițând nutriția directă în intestinul funcțional distal de anastomoză. Monitorizarea atentă a toleranței alimentare, a eliminărilor intestinale și a semnelor de distensie abdominală ghidează progresia dietei. Pacienții cu rezecții intestinale extensive pot necesita suplimente enzimatice, probiotice sau ajustări dietetice specifice pentru optimizarea absorbției nutrienților.

Complicații

Volvulusul intestinal poate determina o serie de complicații severe, atât în evoluția naturală a bolii, cât și în urma intervențiilor terapeutice. Recunoașterea și managementul prompt al acestor complicații sunt esențiale pentru îmbunătățirea prognosticului.

Ischemia și Necroza Intestinală: Răsucirea intestinului în jurul axei mezenterice compromite fluxul sanguin, ducând la ischemie și, în absența tratamentului prompt, la necroză intestinală. Ischemia începe la nivelul mucoasei, progresând către straturile mai profunde ale peretelui intestinal. Semnele clinice includ intensificarea durerii abdominale, apariția febrei și a leucocitozei, precum și eliminarea de scaune cu sânge. Necroza intestinală necesită rezecția segmentului afectat, extensia rezecției fiind dictată de limitele țesutului viabil. Rezecțiile extensive ale intestinului subțire pot duce la sindromul de intestin scurt, cu malabsorbție cronică și dependență de nutriție parenterală. Evaluarea intraoperatorie a viabilității intestinale se realizează prin inspecție directă, evaluarea pulsațiilor arteriale și, în cazuri selectate, prin fluorescență cu indocianină verde sau Doppler intraoperator.

Perforația și Peritonita: Necroza completă a peretelui intestinal duce la perforație, cu extravazarea conținutului intestinal în cavitatea peritoneală și dezvoltarea peritonitei. Clinic, pacienții prezintă rigiditate abdominală difuză, sensibilitate la decompresie și semne de sepsis (febră, tahicardie, hipotensiune). Radiologic, se poate evidenția pneumoperitoneu (aer liber intraperitoneal). Peritonita fecaloidă reprezintă o urgență chirurgicală absolută, necesitând laparotomie de urgență, lavaj peritoneal extensiv, rezecția segmentului perforat și, de obicei, exteriorizarea capetelor intestinale (stomă) fără anastomoză primară. Antibioterapia cu spectru larg este esențială, acoperind flora intestinală aerobă și anaerobă. Prognosticul este rezervat, cu rate de mortalitate de 30-50%, în special la pacienții vârstnici sau cu comorbidități multiple.

Sepsis: Septicemia reprezintă o complicație severă a volvulusului intestinal, rezultând din translocarea bacteriană prin mucoasa ischemică sau din peritonita secundară perforației. Pacienții dezvoltă sindromul de răspuns inflamator sistemic, caracterizat prin febră sau hipotermie, tahicardie, tahipnee și leucocitoză sau leucopenie. Progresia către șocul septic se manifestă prin hipotensiune refractară la repleția volemică, disfuncție organică multiplă și acidoză lactică. Managementul include resuscitarea hemodinamică agresivă, antibioterapia cu spectru larg și controlul chirurgical al sursei infecțioase. Suportul vasopresor și inotrop poate fi necesar pentru menținerea perfuziei tisulare. Mortalitatea rămâne ridicată, în special la pacienții cu disfuncție organică multiplă instalată precoce.

Recidiva: Recidiva volvulusului reprezintă o complicație frecventă după tratamentul conservator, cu rate de până la 60% după detorsionarea endoscopică a volvulusului sigmoid fără intervenție chirurgicală ulterioară. Factorii de risc pentru recidivă includ persistența factorilor predispozanți (constipație cronică, megacolon, tulburări neurologice) și tratamentul incomplet al patologiei de bază. Recidivele sunt adesea mai severe decât episodul inițial, cu risc crescut de complicații ischemice. Prevenirea recidivei necesită tratament chirurgical definitiv, cu rezecția segmentului afectat sau fixarea acestuia la peretele abdominal în cazurile selectate. Managementul constipației cronice și optimizarea tranzitului intestinal sunt esențiale pentru prevenirea recidivelor la pacienții tratați conservator.

Dehiscența Anastomotică: Dehiscența anastomozei reprezintă o complicație severă după rezecția intestinală cu anastomoză primară. Factorii de risc includ ischemia tisulară, tensiunea la nivelul liniei de sutură, malnutriția, tratamentul imunosupresor și comorbidități precum diabetul zaharat sau boala vasculară. Clinic, pacienții prezintă febră, leucocitoză, durere abdominală și ileus prelungit. Diagnosticul se confirmă prin examinare CT cu substanță de contrast administrată oral sau rectal, evidențiind extravazarea contrastului. Managementul depinde de severitatea dehiscenței și starea clinică a pacientului, variind de la tratament conservator (drenaj percutan, antibioterapie, nutriție parenterală) la reintervenție chirurgicală cu dezafectarea anastomozei și crearea unei stome. Prevenția include tehnica chirurgicală meticuloasă, evaluarea adecvată a viabilității intestinale și optimizarea factorilor de risc modificabili.

Infecția Plăgii: Infecția plăgii operatorii reprezintă o complicație frecventă după intervențiile chirurgicale pentru volvulus intestinal, în special în cazurile cu contaminare peritoneală. Factorii de risc includ obezitatea, diabetul zaharat, malnutriția și imunosupresia. Clinic, pacienții prezintă eritem, căldură locală, durere și secreții purulente la nivelul plăgii. Managementul include deschiderea plăgii, drenajul colecțiilor, debridarea țesuturilor necrotice și antibioterapie țintită pe baza culturii și antibiogramei. Pansamentele cu presiune negativă pot accelera vindecarea plăgilor complexe. Prevenția include antibioterapia perioperatorie adecvată, tehnica chirurgicală atentă și închiderea plăgilor potențial contaminate prin metoda întârziată sau secundară.

Sindromul de Intestin Scurt: Rezecțiile extensive ale intestinului subțire, necesare în cazurile de necroză intestinală extinsă, pot duce la sindromul de intestin scurt. Această complicație se caracterizează prin malabsorbție, diaree, deshidratare, malnutriție și dezechilibre electrolitice. Severitatea depinde de lungimea și localizarea segmentului rezecat, prezența valvei ileocecale și capacitatea de adaptare a intestinului restant. Managementul include suport nutrițional specializat (inițial parenteral, cu tranziție progresivă către nutriția enterală), suplimente enzimatice și vitaminice, medicație antidiareică și, în cazuri selectate, proceduri chirurgicale de alungire intestinală. Transplantul intestinal poate fi considerat în cazurile severe, refractare la tratamentul medical. Reabilitarea intestinală necesită o abordare multidisciplinară, implicând gastroenterologi, nutriționiști și chirurgi specializați.

Prognostic și Rezultate

Evoluția și rezultatele pe termen lung ale pacienților cu volvulus intestinal depind de numeroși factori, inclusiv tipul de volvulus, promptitudinea diagnosticului, prezența complicațiilor și strategia terapeutică aplicată.

Factori care Influențează Prognosticul: Prognosticul volvulusului intestinal este influențat de multipli factori, dintre care cei mai importanți sunt: timpul scurs de la debut până la tratament, prezența ischemiei intestinale, extensia necrozei, vârsta pacientului și comorbidități. Diagnosticul și tratamentul precoce, înainte de apariția complicațiilor ischemice, sunt asociate cu rezultate favorabile. Vârstnicii și pacienții cu multiple comorbidități (boli cardiovasculare, pulmonare, renale) prezintă un risc operator crescut și o rată mai mare de complicații postoperatorii. Statusul nutrițional preoperator influențează semnificativ vindecarea plăgilor și recuperarea funcțională. Tipul de volvulus are, de asemenea, impact asupra prognosticului: volvulusul de intestin subțire și cel de intestin mijlociu au prognostic mai rezervat comparativ cu volvulusul sigmoid, din cauza ischemiei care apare mai rapid și a rezecțiilor intestinale mai extensive.

Rate de Mortalitate și Morbiditate: Mortalitatea globală în volvulusul intestinal variază între 10% și 30%, fiind semnificativ mai mare în cazurile complicate cu ischemie, necroză sau perforație. Volvulusul cecal are o rată de mortalitate mai ridicată (20-40%) comparativ cu volvulusul sigmoid (15-25%), posibil datorită diagnosticului mai tardiv. Intervențiile chirurgicale de urgență, în special la pacienții cu șoc septic sau instabilitate hemodinamică, sunt asociate cu mortalitate perioperatorie de până la 50%. Morbiditatea postoperatorie include complicații generale (pneumonie, tromboembolism, insuficiență renală) și specifice (dehiscență anastomotică, infecție de plagă, ileus prelungit). Pacienții cu rezecții intestinale extensive pot dezvolta sindrom de intestin scurt, cu impact semnificativ asupra calității vieții și necesitând suport nutrițional specializat pe termen lung.

Urmărirea pe Termen Lung: Monitorizarea postoperatorie pe termen lung este esențială pentru detectarea precoce a recidivelor și managementul complicațiilor tardive. Pacienții tratați conservator pentru volvulus sigmoid necesită evaluare colonoscopică regulată pentru excluderea patologiei neoplazice subiacente și intervenție chirurgicală electivă pentru prevenirea recidivei. După rezecția intestinală, urmărirea include evaluarea statusului nutrițional, a funcției intestinale și a eventualelor manifestări ale sindromului de intestin scurt. Pacienții cu stomă temporară necesită pregătire adecvată pentru intervenția de restabilire a continuității intestinale. Suportul psihologic și reabilitarea fizică facilitează reintegrarea socială și profesională. Educația pacientului privind semnele de alarmă care necesită evaluare medicală promptă (durere abdominală, distensie, vărsături, febră) este esențială pentru detectarea precoce a complicațiilor tardive sau a recidivelor.

Strategii de Prevenție

Prevenirea volvulusului intestinal și a recidivelor acestuia implică managementul adecvat al factorilor predispozanți și identificarea pacienților cu risc crescut pentru implementarea măsurilor profilactice.

Managementul Constipației Cronice: Constipația cronică reprezintă un factor de risc major pentru volvulusul colonic, în special cel sigmoid. Managementul adecvat include măsuri dietetice (aport adecvat de fibre și lichide), activitate fizică regulată și modificarea stilului de viață. Tratamentul farmacologic include agenți formatori de masă, laxative osmotice, stimulante intestinale și secretagogi. La pacienții cu constipație refractară, evaluarea motilității colonice și a funcției defecatorii prin manometrie anorectală și defecografie poate ghida tratamentul. Biofeedbackul anorectal este eficient în disfuncția defecatorie. Educația pacientului privind obiceiurile intestinale regulate și recunoașterea precoce a simptomelor de alarmă este esențială. La pacienții instituționalizați sau cu afecțiuni neurologice, programele de management intestinal preventiv reduc riscul de complicații obstructive.

Modificări Dietetice: Adaptarea regimului alimentar joacă un rol important în prevenirea volvulusului, în special la pacienții cu factori de risc. Dieta bogată în fibre solubile (fructe, legume, cereale integrale) stimulează tranzitul intestinal și previne constipația. Aportul adecvat de lichide (minim 2 litri zilnic) este esențial pentru menținerea consistenței optime a materiilor fecale. La pacienții cu sindrom de intestin iritabil sau alte tulburări funcționale intestinale, dieta cu conținut redus de FODMAP (oligozaharide, dizaharide, monozaharide și polioli fermentabile) poate ameliora simptomele. Mesele regulate și evitarea alimentelor care agravează constipația sau meteorismul contribuie la prevenirea distensiei colonice excesive. Colaborarea cu un nutriționist permite personalizarea planului alimentar în funcție de nevoile și preferințele individuale.

Intervenție Precoce la Pacienții cu Risc Crescut: Identificarea și monitorizarea atentă a pacienților cu risc crescut pentru volvulus intestinal permit intervenția precoce și prevenirea complicațiilor severe. Grupele cu risc includ: vârstnicii instituționalizați, pacienții cu afecțiuni neurologice (Parkinson, scleroză multiplă, demență), cei cu megacolon (congenital sau dobândit), pacienții cu intervenții abdominale anterioare și cei cu episoade recurente de pseudo-obstrucție intestinală. La acești pacienți, evaluarea periodică a tranzitului intestinal, examinarea radiologică la apariția simptomelor sugestive și intervenția terapeutică promptă pot preveni dezvoltarea volvulusului complet. În cazurile cu episoade recurente de subocluzie sau volvulus incomplet, intervenția chirurgicală electivă (rezecție sau pexie) poate fi considerată profilactic. Educația personalului medical din centrele de îngrijire a vârstnicilor privind recunoașterea precoce a semnelor de obstrucție intestinală este esențială pentru reducerea morbidității și mortalității asociate volvulusului.