Placenta praevia: factori de risc, complicatii si tratament

Diagnosticul se stabilește prin ecografie, iar managementul medical depinde de severitatea cazului și vârsta gestațională. Monitorizarea atentă și intervenția medicală promptă sunt esențiale pentru siguranța mamei și a fătului. În majoritatea cazurilor, cu îngrijire medicală adecvată și naștere prin cezariană planificată, prognosticul este favorabil.

Tipurile de placenta praevia

Poziționarea placentei în raport cu colul uterin determină clasificarea și severitatea acestei afecțiuni. Evaluarea corectă a tipului de placenta praevia este esențială pentru stabilirea planului terapeutic și momentului optim pentru naștere.

Placenta praevia completă: În această formă, placenta acoperă în totalitate orificiul cervical intern. Țesutul placentar blochează complet calea de naștere, făcând imposibilă nașterea vaginală. Această formă prezintă cel mai mare risc de sângerare și necesită întotdeauna naștere prin operație cezariană. Riscul de complicații este semnificativ, iar monitorizarea trebuie să fie foarte atentă pe parcursul întregii sarcini.

Placenta praevia parțială: Placenta acoperă parțial orificiul cervical intern, lăsând o parte din acesta descoperită. Deși există o porțiune din colul uterin neacoperită, riscul de sângerare rămâne semnificativ, iar nașterea vaginală este contraindicată. Această formă necesită aceeași atenție și monitorizare ca și forma completă, deoarece orice dilatare a colului uterin poate provoca sângerări importante.

Placenta praevia marginală: Marginea placentei se află în apropierea orificiului cervical intern, la o distanță mai mică de 2 centimetri, dar fără să îl acopere. Această formă prezintă cel mai mic risc dintre cele trei tipuri, însă necesită monitorizare atentă deoarece poate evolua spre forme mai severe. În unele cazuri, pe măsură ce sarcina avansează și uterul se extinde, placenta se poate deplasa suficient pentru a permite o naștere vaginală.

Factori de risc

Identificarea factorilor de risc pentru placenta praevia permite o monitorizare mai atentă a sarcinilor cu risc crescut și implementarea măsurilor preventive adecvate.

Operații cezariene anterioare: Prezența cicatricilor uterine după operațiile cezariene anterioare crește semnificativ riscul de placenta praevia. Țesutul cicatricial modifică structura peretelui uterin și poate influența locul de implantare a placentei în sarcinile ulterioare. Cu fiecare cezariană efectuată, riscul crește exponențial pentru sarcinile viitoare.

Sarcini multiple anterioare: Multiparitatea reprezintă un factor de risc important pentru dezvoltarea placentei praevia. Modificările structurale ale uterului după fiecare sarcină pot afecta procesul de implantare placentară în sarcinile ulterioare. Riscul crește proporțional cu numărul de sarcini anterioare.

Vârsta maternă avansată (peste 35 de ani): Femeile cu vârsta peste 35 de ani prezintă un risc crescut de a dezvolta placenta praevia. Acest lucru poate fi atribuit modificărilor vasculare și structurale ale uterului care apar odată cu înaintarea în vârstă. Monitorizarea ecografică regulată este esențială pentru acest grup de risc.

Intervenții chirurgicale uterine: Orice intervenție chirurgicală la nivelul uterului poate crește riscul de placenta praevia în sarcinile ulterioare. Acestea includ miomectomiile, chiuretajele sau rezecțiile de sept uterin. Cicatricile rezultate pot influența locul de implantare a placentei.

Sarcini multiple (gemelare/triple): Sarcinile multiple prezintă un risc crescut de placenta praevia din cauza suprafeței placentare mai mari necesare pentru a susține dezvoltarea mai multor feți. Monitorizarea acestor sarcini trebuie să fie mai frecventă și mai atentă.

Fumatul și consumul de substanțe: Consumul de tutun și alte substanțe toxice afectează negativ vascularizația uterină și poate contribui la dezvoltarea placentei praevia. Oprirea fumatului și evitarea substanțelor toxice sunt esențiale pentru reducerea riscului.

Tehnologii de reproducere asistată: Procedurile de fertilizare in vitro și alte tehnici de reproducere asistată sunt asociate cu un risc crescut de placenta praevia. Acest lucru poate fi legat de modificările endometriale sau de procesul de implantare embrionară în aceste proceduri.

Semne și simptome

Manifestările clinice ale placentei praevia pot varia în intensitate și frecvență, dar prezența lor necesită evaluare medicală imediată. Sângerarea vaginală este simptomul cardinal, putând apărea brusc și fără durere, reprezentând un semnal de alarmă pentru gravidă și medic.

Sângerare vaginală nedureroasă: Sângerarea specifică placentei praevia se caracterizează prin absența durerii și apare brusc, fără un factor declanșator evident. Sângele este de obicei roșu aprins și proaspăt, iar cantitatea poate varia de la pete ușoare până la hemoragii severe. Această sângerare apare din cauza separării parțiale a placentei de peretele uterin, în special când segmentul inferior al uterului începe să se subțieze și să se pregătească pentru naștere.

Sângerare în trimestrul doi și trei: În această perioadă, sângerarea devine mai frecventă pe măsură ce uterul se extinde și segmentul său inferior se subțiază. Episoadele hemoragice pot fi recurente, cu perioade de acalmie între ele. Intensitatea sângerării poate crește progresiv odată cu avansarea sarcinii, în special după săptămâna 28 de gestație, când segmentul inferior uterin începe să se pregătească pentru naștere.

Contracții uterine: Contracțiile uterine în cazul placentei praevia pot fi prezente dar sunt de obicei mai puțin intense decât în travaliul normal. Acestea pot apărea independent de sângerare sau pot însoți episoadele hemoragice. Prezența contracțiilor necesită monitorizare atentă deoarece poate agrava separarea placentară și poate intensifica sângerarea.

Crampe asociate sarcinii: Crampele în placenta praevia sunt de obicei ușoare și intermitente, diferite de durerile intense specifice travaliului. Acestea pot fi resimțite în partea inferioară a abdomenului și în regiunea pelviană. Intensitatea crampelor poate crește în timpul episoadelor de sângerare, dar rămân mai puțin severe comparativ cu contracțiile normale ale travaliului.

Complicații

Placenta praevia poate genera complicații severe atât pentru mamă cât și pentru făt, necesitând monitorizare specializată și intervenție medicală promptă. Severitatea complicațiilor depinde de tipul placentei praevia și momentul apariției simptomelor.

Hemoragie severă: Sângerarea masivă reprezintă cea mai gravă complicație a placentei praevia, putând pune în pericol viața mamei și a fătului. Pierderea rapidă de sânge poate duce la șoc hemoragic, necesitând transfuzii sanguine de urgență și intervenție chirurgicală imediată. Riscul de hemoragie crește semnificativ în timpul travaliului, când dilatația cervicală poate provoca desprinderea placentei.

Naștere prematură: Prezența placentei praevia crește semnificativ riscul de naștere înainte de termen, în special când apar episoade severe de sângerare. Nașterea prematură poate fi necesară pentru salvarea vieții mamei și a fătului în cazul hemoragiilor necontrolabile. Prematuritatea aduce cu sine riscuri suplimentare pentru nou-născut, inclusiv probleme respiratorii și necesitatea îngrijirii în secția de terapie intensivă neonatală.

Riscurile operației cezariene de urgență: Intervenția chirurgicală de urgență în cazul placentei praevia prezintă provocări tehnice specifice și riscuri crescute. Poziționarea anormală a placentei poate complica procedura chirurgicală, crescând riscul de hemoragie intraoperatorie. Recuperarea post-operatorie poate fi mai dificilă, cu risc crescut de infecții și complicații tromboembolice.

Spectrul placentei accreta: Această complicație severă apare când placenta aderă anormal de profund la peretele uterin, putând penetra până la organele adiacente. Riscul este semnificativ crescut la pacientele cu operație cezariană în antecedente. Managementul acestei complicații poate necesita histerectomie de urgență și implicarea unei echipe chirurgicale multidisciplinare.

Restricții de creștere fetală: Poziționarea anormală a placentei poate afecta dezvoltarea normală a fătului prin compromiterea fluxului sanguin placentar. Restricția de creștere intrauterină se manifestă prin greutate fetală sub percentilele normale pentru vârsta gestațională și poate necesita monitorizare ecografică frecventă și naștere anticipată.

Managementul și tratamentul

Abordarea terapeutică a placentei praevia necesită o strategie individualizată, bazată pe severitatea cazului, vârsta gestațională și starea clinică a mamei și fătului. Obiectivul principal este prelungirea sarcinii până la maturitatea fetală, menținând în același timp siguranța mamei.

Restricții de activitate

Limitarea activității fizice reprezintă o componentă esențială în managementul placentei praevia. Activitățile intense, ridicarea greutăților și efortul fizic susținut trebuie evitate pentru a reduce riscul de sângerare. Repausul la pat poate fi recomandat în cazurile cu risc crescut sau după episoade de sângerare, iar activitatea sexuală trebuie întreruptă complet pentru a preveni traumatismele cervicale și declanșarea hemoragiilor.

Necesitatea repausului la pat

Repausul la pat reprezintă o măsură terapeutică esențială în managementul placentei praevia, în special după episoade de sângerare sau în cazurile cu risc crescut. Această măsură reduce presiunea exercitată asupra segmentului inferior al uterului și minimizează riscul de sângerare ulterioară. Poziționarea în decubit lateral stâng este recomandată pentru a optimiza fluxul sanguin utero-placentar și a reduce presiunea asupra vaselor mari.

Transfuzii sanguine

Transfuziile de sânge pot deveni necesare în cazul hemoragiilor severe asociate cu placenta praevia. Acestea sunt administrate pentru a menține stabilitatea hemodinamică a pacientei și pentru a preveni complicațiile anemiei severe. Pregătirea pentru potențiale transfuzii include determinarea grupei sanguine, rezervarea de produse sanguine și monitorizarea atentă a parametrilor hematologici pe parcursul sarcinii.

Medicație pentru prevenirea travaliului prematur

Tratamentul medicamentos pentru prevenirea nașterii premature include administrarea de corticosteroizi pentru maturarea pulmonară fetală și tocolitice pentru inhibarea contracțiilor uterine. Sulfatul de magneziu poate fi utilizat pentru neuroprotecție fetală în cazurile cu risc iminent de naștere prematură. Monitorizarea atentă a efectelor secundare și ajustarea dozelor sunt esențiale pentru siguranța tratamentului.

Planificarea nașterii prin operație cezariană

Considerente privind momentul nașterii: Alegerea momentului optim pentru operația cezariană depinde de mai mulți factori critici precum vârsta gestațională, stabilitatea hemodinamică a mamei și starea de sănătate a fătului. În absența complicațiilor, nașterea este programată de obicei între săptămânile 36 și 37 de sarcină, după administrarea corticosteroizilor pentru maturarea pulmonară fetală. Această decizie echilibrează riscurile prematurității cu cele ale potențialelor hemoragii severe.

Protocoale de urgență: Protocoalele pentru situații de urgență în placenta praevia includ un plan detaliat de acțiune pentru gestionarea hemoragiilor severe și necesitatea unei operații cezariene de urgență. Echipa medicală multidisciplinară trebuie să fie pregătită în permanență, cu acces rapid la sală de operație, produse sanguine și specialiști în anestezie. Coordonarea eficientă între obstetrician, anestezist, neonatolog și personalul de terapie intensivă este crucială pentru managementul optimal al urgențelor.

Cerințe de monitorizare spitalicească: Monitorizarea în mediul spitalicesc necesită evaluarea continuă a stării mamei și fătului prin cardiotocografie, ecografii seriate și analize de laborator regulate. Parametrii vitali sunt verificați frecvent, cu accent pe semnele de instabilitate hemodinamică sau de suferință fetală. Internarea preventivă poate fi necesară în cazurile cu risc crescut sau după episoade de sângerare, pentru a permite intervenția rapidă în caz de urgență.