Serclajul poate fi efectuat între săptămânile 12-14 de sarcină în mod planificat sau mai târziu în caz de urgență. Succesul procedurii depinde de momentul efectuării și de factorii de risc asociați, dar în multe cazuri poate prelungi sarcina până aproape de termen.
Tipuri de serclaj cervical
Există mai multe tipuri de serclaj cervical, fiecare cu indicații și tehnici specifice. Alegerea tipului de serclaj depinde de particularitățile anatomice ale pacientei și de momentul sarcinii în care se efectuează procedura.
Tipuri
Serclaj transvaginal: Reprezintă cea mai frecventă formă de serclaj, efectuată prin abord vaginal. Procedura implică suturarea colului uterin folosind fire speciale neresorbabile, plasate în jurul orificiului cervical extern. Această tehnică permite menținerea închisă a colului uterin pe parcursul sarcinii și poate fi îndepărtată ușor înainte de naștere. Recuperarea este relativ rapidă, iar pacienta poate părăsi spitalul în aceeași zi.
Serclaj transabdominal: Această procedură se efectuează prin abord abdominal și este rezervată cazurilor în care serclajul transvaginal nu este posibil sau a eșuat anterior. Implică o incizie abdominală pentru accesul la nivelul colului uterin și plasarea suturilor. Este o intervenție mai complexă, cu perioadă mai lungă de recuperare, dar poate oferi rezultate mai bune în cazuri selectate.
Serclaj de urgență: Se realizează atunci când se constată dilatarea prematură a colului uterin, de obicei între săptămânile 16-24 de sarcină. Este o procedură cu risc mai mare comparativ cu serclajul planificat, dar poate salva sarcina în situații critice. Succesul depinde de gradul de dilatare cervicală și de prezența sau absența modificărilor membranelor fetale.
Tehnici
Tehnica McDonald: Această tehnică implică plasarea unei suturi circulare în jurul colului uterin, la nivelul joncțiunii dintre mucoasa vaginală și colul uterin. Sutura se realizează cu material neresorbabil și se strânge pentru a închide orificiul cervical. Este cea mai utilizată tehnică datorită simplității și eficienței sale.
Tehnica Shirodkar: Reprezintă o variantă mai complexă de serclaj, care implică disecția mucoasei vaginale și plasarea suturii la un nivel mai înalt pe col, aproape de orificiul intern. Sutura este apoi acoperită de mucoasă, ceea ce poate oferi un suport mai bun în unele cazuri. Această tehnică poate fi mai dificil de îndepărtat la sfârșitul sarcinii.
Când este necesar serclajul cervical
Indicația pentru serclaj cervical se bazează pe evaluarea atentă a factorilor de risc și a istoricului medical al pacientei. Procedura este recomandată în cazuri specifice de incompetență cervicală.
Istoric de pierderi de sarcină: Pacientele cu antecedente de pierderi repetate de sarcină în trimestrul al doilea, în special cele asociate cu dilatare cervicală nedureroasă, sunt candidate pentru serclaj profilactic. Evaluarea atentă a circumstanțelor pierderilor anterioare este esențială pentru decizia terapeutică.
Col uterin scurt la ecografie: Monitorizarea ecografică transvaginală poate identifica scurtarea prematură a colului uterin. Un col mai scurt de 25 mm înainte de 24 de săptămâni de sarcină, în special la pacientele cu factori de risc, poate indica necesitatea unui serclaj.
Modificări la examenul fizic: Identificarea modificărilor cervicale la examenul clinic, precum dilatarea sau scurtarea colului uterin înainte de 24 de săptămâni, în absența contracțiilor uterine, poate necesita serclaj de urgență.
Factori de risc: Diverse situații pot crește riscul de incompetență cervicală, precum intervențiile chirurgicale anterioare pe col, traumatismele cervicale, anomaliile uterine congenitale sau expunerea la dietilstilbestrol. Prezența acestor factori poate influența decizia efectuării unui serclaj profilactic.
Contraindicații: Serclajul cervical nu este recomandat în prezența infecțiilor intrauterine active, sângerărilor vaginale semnificative, rupturii premature de membrane sau în cazul contracțiilor uterine active. De asemenea, procedura este contraindicată după săptămâna 24 de sarcină sau în cazul anomaliilor fetale incompatibile cu viața. Prezența unor malformații uterine severe sau a cicatricilor extensive la nivelul colului uterin poate face procedura tehnic imposibilă sau riscantă.
Procesul de efectuare a procedurii
Serclajul cervical este o intervenție chirurgicală delicată care necesită o pregătire atentă și o tehnică precisă. Succesul procedurii depinde în mare măsură de momentul efectuării și de respectarea protocoalelor chirurgicale specifice.
Pregătirea pre-procedurală
Evaluarea completă include analize de sânge, culturi vaginale și ecografie pentru confirmarea viabilității sarcinii și excluderea anomaliilor fetale. Pacienta trebuie să fie în repaus alimentar cu minimum 6 ore înainte de procedură. Medicul discută detaliat beneficiile și riscurile intervenției, obținând consimțământul informat. Este important ca orice infecție preexistentă să fie tratată înainte de efectuarea procedurii.
Opțiuni de anestezie
Procedura poate fi efectuată sub anestezie rahidiană sau generală, în funcție de preferințele pacientei și recomandările medicului anestezist. Anestezia rahidiană permite pacientei să rămână conștientă în timpul procedurii, reducând riscurile asociate anesteziei generale. În cazurile de urgență sau când anatomia locală este dificilă, anestezia generală poate fi preferată.
Durata și spitalizarea
Intervenția durează în medie 30-45 de minute, iar pacienta rămâne sub observație medicală timp de 24 de ore după procedură. Monitorizarea include evaluarea semnelor vitale, a activității uterine și a stării fetale. În absența complicațiilor, externarea se face în ziua următoare, cu recomandări specifice pentru perioada de recuperare.
Momentul efectuării procedurii
Serclaj planificat (săptămânile 12-14): Acest tip de serclaj se efectuează profilactic la pacientele cu istoric medical sugestiv pentru incompetență cervicală. Momentul este ales pentru a depăși perioada de risc maxim pentru avort spontan din primul trimestru și înainte ca modificările cervicale să devină evidente. Procedura are cele mai bune rezultate când este efectuată în această perioadă, permițând o vindecare optimă și o adaptare graduală a țesuturilor.
Serclaj de urgență (înainte de 24 de săptămâni): Această intervenție se realizează când se constată modificări cervicale semnificative în timpul monitorizării de rutină a sarcinii. Succesul procedurii depinde de gradul de modificare cervicală și de absența altor complicații precum infecțiile sau contracțiile uterine. Este esențială evaluarea rapidă și intervenția promptă pentru maximizarea șanselor de reușită.
Momentul îndepărtării (săptămânile 36-37): Îndepărtarea serclajului se programează de obicei în săptămâna 36-37 de sarcină, pentru a preveni complicațiile ce pot apărea în cazul declanșării travaliului cu serclajul în poziție. Procedura de îndepărtare este simplă, poate fi efectuată în ambulator și nu necesită anestezie în majoritatea cazurilor. În cazul apariției contracțiilor sau ruperii membranelor înainte de acest moment, serclajul trebuie îndepărtat de urgență.
Recuperare și îngrijire postoperatorie
Perioada de recuperare după serclaj necesită atenție și monitorizare atentă pentru a maximiza șansele de succes ale procedurii și pentru a preveni potențialele complicații.
Îngrijirea imediată post-procedurală: În primele 24-48 de ore după procedură, pacienta necesită monitorizare atentă pentru detectarea precoce a complicațiilor. Se urmăresc semnele vitale, activitatea uterină și starea fetală prin monitorizare cardiotocografică. Pot apărea crampe ușoare și secreții vaginale minime, care sunt considerate normale în această perioadă. Administrarea de antibiotice profilactice și medicație pentru prevenirea contracțiilor poate fi necesară conform protocolului medical.
Restricții de activitate: După efectuarea serclajului, este necesară limitarea activității fizice pentru cel puțin două săptămâni. Activitatea sexuală trebuie evitată până la avizul medicului, de obicei minimum patru săptămâni post-procedural. Efortul fizic intens, ridicarea greutăților și activitățile care cresc presiunea intraabdominală trebuie evitate pe toată durata sarcinii. Este recomandată menținerea unui program de activitate moderat, cu perioade regulate de odihnă.
Semne normale de recuperare: Procesul normal de recuperare include prezența unor secreții vaginale ușoare în primele zile, care se diminuează progresiv. Disconfortul abdominal ușor și crampele ocazionale sunt normale și se ameliorează în câteva zile. Temperatura corporală trebuie să rămână în limite normale, iar activitatea fetală să fie prezentă și regulată. Vindecarea completă a zonei de sutură durează aproximativ două săptămâni.
Semne de avertizare: Contactarea imediată a medicului este necesară în cazul apariției febrei peste 38 de grade Celsius, sângerărilor vaginale abundente, durerilor abdominale severe, contracțiilor uterine regulate, scurgerilor vaginale cu miros neplăcut sau aspect modificat, precum și în cazul scurgerii de lichid amniotic. Aceste simptome pot indica complicații serioase care necesită intervenție medicală urgentă pentru protejarea sarcinii și sănătății mamei.
Monitorizarea post-procedurală: Programul de monitorizare include vizite regulate la medicul obstetrician pentru evaluarea lungimii colului uterin prin ecografie transvaginală și verificarea poziției serclajului. Consultațiile sunt programate inițial la două săptămâni după procedură, apoi lunar sau mai frecvent în funcție de evoluția sarcinii și recomandările medicului. Monitorizarea atentă permite detectarea precoce a potențialelor complicații.
Complicații potențiale
Deși serclajul cervical este o procedură relativ sigură, există riscuri și complicații care pot apărea atât în timpul intervenției, cât și în perioada post-operatorie. Identificarea și managementul prompt al acestora sunt esențiale pentru succesul procedurii.
Complicații minore: În primele zile după procedură pot apărea sângerări vaginale ușoare, secreții vaginale crescute și disconfort local. Crampele abdominale ușoare sunt frecvente și pot fi controlate cu analgezice simple. Infecțiile locale superficiale pot apărea la nivelul zonei de sutură, dar răspund bine la tratamentul antibiotic local sau sistemic.
Complicații grave: Printre complicațiile severe se numără ruptura prematură a membranelor amniotice, corioamniotita, sângerările abundente care necesită transfuzie, lezarea vezicii urinare sau a rectului în timpul procedurii și declanșarea travaliului prematur. În cazuri rare, pot apărea leziuni cervicale permanente sau sepsis matern care necesită îngrijiri intensive.
Factori de risc pentru complicații: Riscul de complicații crește în prezența infecțiilor vaginale preexistente, modificărilor cervicale avansate, sarcinilor multiple sau intervențiilor chirurgicale anterioare pe col. Vârsta maternă avansată, obezitatea și bolile cronice materne pot complica recuperarea post-procedurală și cresc riscul de eșec al procedurii.
Strategii de prevenție: Prevenirea complicațiilor începe cu selecția atentă a pacientelor și momentului optim pentru efectuarea procedurii. Screening-ul pre-operator pentru infecții, monitorizarea atentă post-procedurală și respectarea recomandărilor medicale sunt esențiale. Administrarea profilactică de antibiotice și respectarea măsurilor de igienă reduc riscul complicațiilor infecțioase.
Rate de succes și rezultate
Serclajul cervical prezintă rate variabile de succes, influențate de multiple aspecte precum momentul efectuării procedurii, tehnica utilizată și caracteristicile individuale ale pacientei.
Statistici generale de succes: Rata generală de succes a serclajului cervical planificat depășește 80% în cazurile selectate corespunzător. Procedura crește semnificativ șansele de a ajunge la o vârstă gestațională mai mare de 34 de săptămâni și reduce riscul de naștere prematură cu aproximativ 20-30% în cazul pacientelor cu incompetență cervicală documentată.
Factori care influențează succesul: Rezultatele procedurii sunt influențate de momentul efectuării serclajului, gradul modificărilor cervicale prezente, prezența sau absența infecțiilor, experiența echipei medicale și complianța pacientei la recomandările post-operatorii. Serclajul profilactic efectuat între săptămânile 12-14 de sarcină are cele mai bune rezultate.
Rezultate pe termen lung: Majoritatea pacientelor care au beneficiat de serclaj cervical reușesc să ducă sarcina până aproape de termen. Studiile de urmărire arată că procedura nu afectează negativ fertilitatea viitoare sau capacitatea de a avea nașteri vaginale ulterioare. Cicatricile cervicale post-serclaj sunt minime și rareori interferează cu sarcinile următoare.
Considerații pentru sarcini viitoare: Pacientele care au necesitat serclaj cervical într-o sarcină anterioară au un risc crescut de a necesita procedura și în sarcinile ulterioare. Monitorizarea atentă este recomandată încă din primul trimestru al sarcinilor viitoare, cu evaluări ecografice regulate ale lungimii colului uterin pentru stabilirea momentului optim de intervenție.