AVC hemoragic: ce simptome provoaca si cum il tratam

AVC-ul hemoragic se distinge prin debutul său brusc și simptomele sale dramatice, cum ar fi o durere de cap intensă, confuzie, slăbiciune pe o parte a corpului și posibil pierderea cunoștinței. Deși mai puțin frecvent decât AVC-ul ischemic, AVC-ul hemoragic este adesea mai devastator, necesitând intervenție medicală imediată pentru a limita daunele cerebrale și pentru a salva viața pacientului. Înțelegerea factorilor de risc, recunoașterea promptă a simptomelor și accesul rapid la îngrijiri medicale sunt esențiale pentru îmbunătățirea șanselor de supraviețuire și recuperare în cazul unui AVC hemoragic.

Simptomele accidentului vascular cerebral hemoragic

Accidentul vascular cerebral hemoragic se manifestă prin simptome acute și severe, care apar brusc și evoluează rapid. Aceste simptome reflectă disfuncția cerebrală cauzată de sângerarea în țesutul cerebral sau în spațiile din jurul creierului. Recunoașterea promptă a acestor semne este crucială pentru intervenția medicală rapidă.

Simptome neurologice

Durere de cap bruscă și severă: Aceasta este adesea primul și cel mai proeminent simptom al unui accident vascular cerebral hemoragic, în special în cazul hemoragiei subarahnoidiene. Această durere este frecvent descrisă ca fiind “cea mai puternică durere de cap din viață” și apare brusc, atingând intensitatea maximă în câteva secunde sau minute. Durerea poate fi însoțită de greață, vomă, sensibilitate la lumină (fotofobie) și rigiditate a gâtului. Intensitatea și caracterul neobișnuit al durerii o diferențiază de cefaleele obișnuite. Este crucial ca această durere să fie recunoscută ca un semn de alarmă potențial pentru un accident vascular cerebral hemoragic și să se solicite imediat asistență medicală de urgență.

Slăbiciune sau amorțeală: Aceste simptome sunt cauzate de întreruperea funcției normale a zonelor cerebrale afectate de sângerare. Slăbiciunea sau amorțeala apare de obicei pe o parte a corpului, opusă emisferei cerebrale afectate. Poate implica fața, brațul, piciorul sau întreaga jumătate a corpului. În cazuri severe, poate apărea paralizia completă. Intensitatea acestor simptome poate varia de la o ușoară scădere a forței musculare până la incapacitatea totală de a mișca membrele afectate. Amorțeala poate fi descrisă ca o senzație de “furnicături” sau o pierdere completă a sensibilității în zonele afectate. Aceste simptome pot evolua rapid și necesită evaluare medicală imediată.

Confuzie și dificultăți de vorbire: Aceste simptome marchează afectarea funcțiilor cognitive și a centrelor de limbaj din creier. Confuzia se poate manifesta prin dezorientare în timp și spațiu, dificultăți în înțelegerea situațiilor simple sau incapacitatea de a recunoaște persoane familiare. Problemele de vorbire pot include afazia (dificultatea de a găsi cuvintele potrivite sau de a înțelege limbajul vorbit), dizartria (vorbire neclară sau greoaie) sau chiar pierderea completă a capacității de a vorbi. Pacienții pot avea dificultăți în formularea propozițiilor coerente sau pot produce sunete neinteligibile. Aceste simptome pot fi extrem de alarmante pentru pacient și pentru cei din jur și indică necesitatea unei intervenții medicale urgente.

Probleme de vedere: Tulburările vizuale în accidentul vascular cerebral hemoragic pot varia în funcție de zona creierului afectată. Simptomele pot include pierderea bruscă a vederii într-un ochi sau în ambii ochi, vedere dublă (diplopie), pierderea vederii periferice sau hemianopsie (pierderea vederii pe jumătate din câmpul vizual al ambilor ochi). Unii pacienți pot experimenta vedere încețoșată sau dificultăți în focalizarea privirii. În cazuri severe, poate apărea orbirea corticală, în care pacientul pierde capacitatea de a procesa informațiile vizuale, deși ochii funcționează normal. Aceste simptome vizuale pot fi însoțite de alte manifestări neurologice și necesită evaluare medicală imediată pentru a preveni deteriorarea permanentă a vederii.

Pierderea echilibrului sau a coordonării: Acest simptom este adesea asociat cu afectarea cerebelului sau a trunchiului cerebral în urma unui accident vascular cerebral hemoragic. Pacienții pot experimenta dificultăți în menținerea poziției verticale, mers nesigur sau imposibilitatea de a merge. Coordonarea mișcărilor fine poate fi, de asemenea, afectată, ducând la dificultăți în efectuarea sarcinilor motorii precise. În cazuri severe, poate apărea ataxia, caracterizată prin mișcări necontrolate și imprecise ale membrelor. Vertijul, senzația de rotire a mediului înconjurător, poate însoți aceste simptome. Pierderea bruscă a echilibrului sau a coordonării, în special când este asociată cu alte simptome neurologice, trebuie considerată un semn de alarmă pentru un posibil accident vascular cerebral hemoragic și necesită evaluare medicală imediată.

Alte simptome

Greață și vărsături: Aceste simptome sunt frecvent întâlnite în accidentul vascular cerebral hemoragic, în special în cazul hemoragiei subarahnoidiene. Greața și vărsăturile sunt cauzate de creșterea presiunii intracraniene și de iritația meningelor. Ele pot apărea brusc, concomitent cu durerea de cap severă, și pot fi persistente. Vărsăturile pot fi bruște, fără greață prealabilă, ceea ce este caracteristic pentru creșterea presiunii intracraniene. Aceste simptome pot duce la deshidratare și dezechilibre electrolitice, complicând starea pacientului. În unele cazuri, greața și vărsăturile pot preceda alte simptome neurologice, făcând diagnosticul inițial mai dificil. Persistența acestor simptome necesită monitorizare atentă și management medical prompt pentru a preveni complicațiile și pentru a asigura confortul pacientului.

Convulsii: Acestea pot apărea ca un simptom acut al accidentului vascular cerebral hemoragic sau ca o complicație pe termen lung. În faza acută, convulsiile sunt cauzate de iritația electrică a cortexului cerebral de către sângele extravasat. Acestea pot varia de la crize focale, afectând o parte specifică a corpului, până la crize generalizate care implică întregul corp. Convulsiile pot fi însoțite de pierderea cunoștinței, mișcări necontrolate ale membrelor și, uneori, de incontinență urinară sau fecală. În unele cazuri, convulsiile pot fi primul și singurul simptom al unui accident vascular cerebral hemoragic, în special la pacienții tineri. Apariția convulsiilor în contextul altor simptome neurologice necesită intervenție medicală imediată pentru a preveni leziunile cerebrale secundare și pentru a începe tratamentul adecvat.

Pierderea conștienței: Acest simptom reprezintă o manifestare severă a accidentului vascular cerebral hemoragic și indică o afectare semnificativă a funcției cerebrale. Pierderea conștienței poate varia de la o stare de confuzie ușoară până la comă profundă. Ea este cauzată de creșterea presiunii intracraniene, compresia structurilor cerebrale vitale sau de întreruperea fluxului sanguin către zonele responsabile de menținerea stării de conștiență. Pierderea bruscă a conștienței este adesea precedată de alte simptome neurologice și poate fi însoțită de modificări ale respirației și ale ritmului cardiac. În cazurile severe, poate duce la stop respirator sau cardiac. Acest simptom necesită intervenție medicală de urgență și adesea intubație și ventilație mecanică pentru a proteja căile respiratorii și a asigura oxigenarea adecvată a creierului.

Opțiuni de tratament pentru accidentul vascular cerebral hemoragic

Tratamentul accidentului vascular cerebral hemoragic necesită o abordare rapidă și multidisciplinară. Obiectivele principale includ oprirea sângerării, prevenirea complicațiilor secundare și minimizarea leziunilor cerebrale. Strategiile terapeutice variază de la managementul medical intensiv până la intervenții neurochirurgicale complexe.

Managementul de urgență

Stabilizarea semnelor vitale: Aceasta reprezintă primul și cel mai crucial pas în managementul accidentului vascular cerebral hemoragic. Prioritatea imediată este asigurarea unei căi aeriene permeabile și a unei oxigenări adecvate. Intubația endotraheală poate fi necesară la pacienții cu nivel scăzut de conștiență sau cu risc de aspirație. Monitorizarea și controlul tensiunii arteriale sunt esențiale, vizând menținerea unui echilibru între prevenirea sângerării continue și asigurarea unei perfuzii cerebrale adecvate. Frecvența cardiacă și ritmul sunt monitorizate continuu, iar aritmiile sunt tratate prompt. Temperatura corporală este controlată pentru a preveni hipertermia, care poate exacerba leziunile cerebrale. Managementul glicemiei este, de asemenea, important, evitându-se atât hiperglicemia, cât și hipoglicemia. Aceste măsuri de stabilizare sunt critice pentru crearea unui mediu fiziologic optim care să susțină recuperarea cerebrală.

Controlul presiunii intracraniene: Gestionarea presiunii intracraniene este crucială în tratamentul accidentului vascular cerebral hemoragic. Creșterea acesteia poate duce la leziuni cerebrale secundare și hernierea cerebrală. Măsurile inițiale includ ridicarea capului patului la 30 de grade pentru a facilita drenajul venos și administrarea de diuretice osmotice precum manitolul sau soluția salină hipertonă. În cazuri severe, poate fi necesară sedarea profundă și chiar inducerea comei pentru a reduce metabolismul cerebral. Monitorizarea presiunii intracraniene prin dispozitive invazive poate ghida terapia. Hiperventilația controlată poate fi utilizată pe termen scurt pentru a reduce presiunea, dar trebuie aplicată cu precauție pentru a evita ischemia cerebrală. În situații extreme, se poate recurge la craniectomie decompresivă, o procedură chirurgicală care implică îndepărtarea unei porțiuni din craniu pentru a permite expansiunea creierului.

Tratamente medicale

Managementul tensiunii arteriale: Controlul tensiunii arteriale este esențial în tratamentul accidentului vascular cerebral hemoragic. Obiectivul este de a menține o presiune de perfuzie cerebrală adecvată, evitând în același timp exacerbarea sângerării. În faza acută, se urmărește o reducere treptată și controlată a tensiunii arteriale. Valorile țintă depind de istoricul pacientului și de severitatea hemoragiei, dar în general se vizează o tensiune arterială sistolică sub 140-160 mmHg. Medicamentele utilizate frecvent includ labetalolul și nicardipina, administrate intravenos pentru un control rapid și precis. Monitorizarea continuă a tensiunii arteriale este crucială, iar ajustările terapiei se fac în funcție de evoluția clinică și imagistică. Este important să se evite scăderea bruscă a tensiunii arteriale, care ar putea compromite perfuzia cerebrală.

Reversarea efectului anticoagulantelor: În cazul pacienților care iau medicamente anticoagulante, reversarea rapidă a efectului acestora este critică pentru limitarea extinderii hemoragiei cerebrale. Pentru warfarină, administrarea de vitamina K și concentrat de complex protrombinic este mai preferată decât transfuzia de plasmă proaspătă congelată datorită acțiunii mai rapide. În cazul anticoagulantelor orale directe, se utilizează agenți de reversie specifici: idarucizumab pentru dabigatran și andexanet alfa pentru inhibitorii de factor Xa. Pentru heparinele cu greutate moleculară mică, protamina poate fi utilizată pentru neutralizare parțială. Timpul este esențial în administrarea acestor tratamente, iar deciziile trebuie luate rapid, bazate pe tipul de anticoagulant și pe ultimul moment al administrării acestuia. Monitorizarea atentă a parametrilor de coagulare este necesară pentru a evalua eficacitatea reversiei și pentru a ghida terapia ulterioară.

Prevenirea convulsiilor: Convulsiile sunt o complicație frecventă a accidentului vascular cerebral hemoragic și pot exacerba leziunile cerebrale. Profilaxia antiepileptică este adesea administrată în primele zile după eveniment, în special în cazul hemoragiilor lobare sau a celor asociate cu tulburări ale stării de conștiență. Levetiracetamul este frecvent utilizat datorită profilului său de siguranță și interacțiunilor medicamentoase minime. Fenitoina sau valproatul de sodiu pot fi alternative. Durata optimă a profilaxiei antiepileptice rămâne controversată, dar de obicei se limitează la 7-14 zile în absența convulsiilor clinice. Monitorizarea electroencefalografică poate fi necesară la pacienții comatoși pentru a detecta convulsiile subclinice. În cazul apariției convulsiilor, tratamentul anticonvulsivant pe termen lung este inițiat, iar alegerea medicamentului se bazează pe caracteristicile individuale ale pacientului și pe potențialele interacțiuni medicamentoase.

Intervenții chirurgicale

Evacuarea hematomului: Această procedură chirurgicală implică îndepărtarea acumulării de sânge din creier pentru a reduce presiunea intracraniană și a minimiza daunele asupra țesutului cerebral înconjurător. Decizia de a efectua evacuarea hematomului se bazează pe mai mulți factori, inclusiv dimensiunea și localizarea hematomului, starea clinică a pacientului și progresia simptomelor. Tehnicile chirurgicale variază de la craniotomie deschisă la metode minim invazive, cum ar fi aspirația stereotactică sau drenajul endoscopic. În cazul hematoamelor cerebeloase, evacuarea poate fi urgentă pentru a preveni compresia trunchiului cerebral. Timing-ul intervenției este crucial, iar în unele cazuri, o abordare conservatoare cu monitorizare atentă poate fi preferată, în special pentru hematoame mici sau situate în zone profunde ale creierului.

Repararea anevrismului: Tratamentul chirurgical al anevrismelor cerebrale rupte este esențial pentru prevenirea resângerării și a complicațiilor ulterioare. Există două abordări principale: cliparea microchirurgicală și embolizarea endovasculară. Cliparea implică plasarea unui clip metalic la baza anevrismului pentru a-l izola de circulația sanguină. Această procedură necesită craniotomie și este preferată pentru anevrisme complexe sau greu accesibile endovascular. Embolizarea endovasculară, o tehnică minim invazivă, implică introducerea de spirale de platină în anevrism prin cateterism arterial, provocând tromboza și excluderea anevrismului din circulație. Alegerea între cele două metode depinde de caracteristicile anevrismului, starea pacientului și expertiza echipei medicale. În ambele cazuri, tratamentul precoce este crucial pentru a reduce riscul de resângerare.

Tratamentul malformațiilor arterio-venoase: Managementul malformațiilor arterio-venoase (MAV) în contextul unui accident vascular cerebral hemoragic necesită o abordare multidisciplinară. Opțiunile de tratament includ rezecția microchirurgicală, embolizarea endovasculară și radiochirurgia stereotactică. Rezecția chirurgicală oferă cea mai bună șansă de eliminare completă a MAV, dar poate fi riscantă pentru leziuni profunde sau extinse. Embolizarea implică injectarea de agenți care blochează vasele anormale, fie ca tratament definitiv, fie ca pregătire pentru chirurgie. Radiochirurgia stereotactică utilizează radiații focalizate pentru a oblitera treptat MAV, fiind utilă pentru leziuni mici sau inaccesibile chirurgical. Alegerea tratamentului depinde de dimensiunea, localizarea MAV, riscul de sângerare și starea generală a pacientului. Adesea, se utilizează o combinație a acestor tehnici pentru un rezultat optim.

Reabilitare și recuperare

Terapie fizică: Aceasta joacă un rol crucial în recuperarea pacienților după un accident vascular cerebral hemoragic. Programul de terapie fizică începe de obicei în faza acută a spitalizării și continuă pe termen lung. Obiectivele includ restabilirea mobilității, îmbunătățirea forței musculare, coordonării și echilibrului. Terapeuții utilizează o varietate de tehnici, inclusiv exerciții de întindere, antrenament de forță și activități funcționale care simulează sarcinile zilnice. Terapia prin constrângere indusă, care implică restricționarea membrului neafectat pentru a încuraja utilizarea celui afectat, poate fi benefică în anumite cazuri. Utilizarea tehnologiilor moderne, cum ar fi dispozitivele robotice sau realitatea virtuală, poate augmenta terapia tradițională. Programul este personalizat în funcție de nevoile specifice ale fiecărui pacient și este ajustat pe măsură ce progresează recuperarea.

Terapie logopedică: Această formă de terapie este esențială pentru pacienții care prezintă tulburări de vorbire sau de înghițire în urma unui accident vascular cerebral hemoragic. Logopezii evaluează și tratează o gamă largă de probleme, inclusiv afazia (dificultăți în înțelegerea sau exprimarea limbajului), dizartria (tulburări de articulare a cuvintelor) și disfagia (dificultăți de înghițire). Terapia se concentrează pe exerciții de articulare, tehnici de îmbunătățire a fluenței vorbirii și strategii de comunicare alternativă. Pentru pacienții cu disfagie, se utilizează tehnici specifice de înghițire și modificări ale dietei pentru a preveni aspirația și a îmbunătăți nutriția. Terapia logopedică este personalizată în funcție de nevoile specifice ale fiecărui pacient și poate include utilizarea tehnologiei asistate de calculator pentru a facilita comunicarea și recuperarea.

Terapie ocupațională: Această formă de terapie se concentrează pe redobândirea independenței în activitățile zilnice și îmbunătățirea calității vieții pacienților după un accident vascular cerebral hemoragic. Terapeuții ocupaționali lucrează cu pacienții pentru a-și recâștiga abilitățile necesare pentru îngrijirea personală, gătit, curățenie și alte sarcini cotidiene. Ei utilizează o varietate de tehnici, inclusiv exerciții de coordonare fină, adaptarea mediului înconjurător și instruirea în utilizarea dispozitivelor de asistență. Terapia poate include și reantrenarea cognitivă pentru îmbunătățirea memoriei, atenției și rezolvării problemelor. Un aspect important al terapiei ocupaționale este evaluarea și modificarea mediului de acasă al pacientului pentru a garanta siguranța și accesibilitatea. Obiectivul final este de a maximiza independența pacientului și de a facilita reintegrarea în viața de familie și în comunitate.