Nervul median: anatomie, functii, afectiuni si cauze

Leziunile acestui nerv afectează capacitatea de a prinde și manipula obiecte, cauzând slăbiciune musculară și modificări senzoriale. Diagnosticarea precoce și tratamentul adecvat, de la măsuri conservative până la intervenții chirurgicale, sunt esențiale pentru a preveni complicațiile pe termen lung și pentru a restabili funcționalitatea normală a mâinii.

Anatomia Nervului Median

Nervul median este o componentă vitală a sistemului nervos periferic, având un rol crucial în funcționarea normală a membrului superior. Structura sa anatomică complexă și traseul său prin braț, antebraț și mână îl fac susceptibil la diverse tipuri de leziuni și sindroame de compresie.

Originea și formarea: Nervul median se formează prin convergența fibrelor nervoase provenite din cordoanele lateral și medial ale plexului brahial. Acesta primește contribuții din rădăcinile nervoase cervicale C6-C7 (prin cordonul lateral) și C8-T1 (prin cordonul medial). Această origine complexă explică diversitatea funcțiilor sale motorii și senzoriale. Formarea nervului median are loc în regiunea axilară, de unde își începe traseul descendent prin membrul superior, însoțind inițial artera brahială în șanțul bicipital medial.

Traseul anatomic: După formarea sa în axilă, nervul median coboară pe partea medială a brațului, inițial lateral de artera brahială. La nivelul jumătății brațului, nervul traversează anterior artera și devine medial față de aceasta. Nervul intră apoi în fosa cubitală, trecând între cele două capete ale mușchiului pronator teres. În antebraț, nervul median coboară între mușchii flexori superficiali și profunzi, ajungând la încheietura mâinii. Aici, nervul trece prin tunelul carpian, o structură osteofibroasă îngustă, fiind singura structură nervoasă care traversează acest spațiu.

Ramurile principale: Pe parcursul traseului său, nervul median emite mai multe ramuri importante. În antebraț, acesta dă naștere nervului interosos anterior, care inervează mușchii profunzi ai antebrațului. Ramura cutanată palmară se desprinde proximal de încheietura mâinii și inervează tegumentul regiunii laterale a palmei. După ce iese din tunelul carpian, nervul median se împarte în ramura recurentă motorie, care inervează musculatura eminenței tenare, și ramurile digitale, care asigură inervația senzitivă a primelor trei degete și jumătate și inervația motorie a primilor doi mușchi lombricali.

Relația cu alte structuri: Nervul median stabilește relații anatomice importante cu diverse structuri vasculare și musculare. În braț, acesta însoțește artera brahială, iar în antebraț, se poziționează între straturile musculare flexoare. La nivelul încheieturii, nervul median traversează tunelul carpian alături de tendoanele flexorilor degetelor. Aceste relații anatomice strânse explică de ce leziunile vasculare sau musculare din aceste regiuni pot afecta secundar nervul median. De asemenea, aceste raporturi anatomice sunt esențiale în planificarea intervențiilor chirurgicale în regiunea antebrațului și mâinii.

Variații anatomice: Nervul median prezintă numeroase variații anatomice, care pot influența semnificativ manifestările clinice ale leziunilor sale. Una dintre cele mai frecvente variații este anastomoza Martin-Gruber, în care fibre nervoase din nervul median traversează antebrațul pentru a se alătura nervului ulnar. O altă variație importantă este anastomoza Riche-Cannieu, o conexiune între ramura recurentă a nervului median și ramura profundă a nervului ulnar în palma mâinii. Aceste variații pot modifica distribuția inervației motorii și senzitive, complicând diagnosticul și tratamentul afecțiunilor nervului median.

Funcțiile Nervului Median

Nervul median îndeplinește funcții esențiale pentru mișcările fine și coordonate ale mâinii, precum și pentru sensibilitatea unei părți importante a palmei și degetelor. Disfuncția acestuia poate afecta semnificativ activitățile cotidiene care necesită precizie și dexteritate.

Funcții motorii: Nervul median controlează majoritatea mușchilor flexori ai antebrațului și mâinii, fiind responsabil pentru mișcările de flexie și pronație. Acesta inervează mușchii rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung și flexor superficial al degetelor prin ramurile sale directe din antebraț. Prin intermediul nervului interosos anterior, controlează mușchii flexor lung al policelui, pătrat pronator și jumătatea laterală a flexorului profund al degetelor. Aceste conexiuni nervoase permit mișcări esențiale precum rotația antebrațului cu palma în jos (pronație), flexia încheieturii mâinii și îndoirea degetelor, funcții critice pentru activitățile zilnice.

Funcții senzoriale: Din punct de vedere senzorial, nervul median transmite informații tactile, termice și dureroase de la nivelul palmei și degetelor către sistemul nervos central. Zona sa de inervație senzitivă include partea laterală a palmei, suprafața palmară a policelui, indexului, degetului mijlociu și jumătatea laterală a inelarul, precum și suprafața dorsală a ultimelor falange ale acestor degete. Această distribuție senzorială explică de ce pacienții cu leziuni ale nervului median acuză amorțeală și furnicături în primele trei degete și jumătate, afectând semnificativ capacitatea de a percepe texturi și de a manipula obiecte mici.

Funcții autonome: Pe lângă rolurile sale motorii și senzoriale, nervul median conține și fibre autonome simpatice care reglează vasomotricitatea și secreția glandelor sudoripare în zonele inervate. Aceste fibre autonome sunt responsabile pentru menținerea tonusului vascular și a temperaturii locale. Leziunile nervului median pot perturba aceste funcții, ducând la modificări ale temperaturii locale, uscăciune cutanată și tulburări de sudorație în zonele afectate. Disfuncția autonomă poate contribui la disconfortul cronic și la tulburările trofice observate în neuropatiile de lungă durată ale nervului median.

Mușchii inervați: Nervul median inervează un grup important de mușchi ai antebrațului și mâinii. În antebraț, acesta controlează majoritatea mușchilor flexori, inclusiv rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor superficial al degetelor, flexor lung al policelui și pătrat pronator. În mână, nervul median inervează mușchii eminenței tenare (abductor scurt al policelui, opozant al policelui și porțiunea superficială a flexor scurt al policelui) prin ramura sa recurentă, precum și primii doi mușchi lombricali. Această inervație permite mișcări fine și coordonate ale policelui și degetelor, esențiale pentru prehensiune și manipulare.

Distribuția senzorială: Distribuția senzorială a nervului median include suprafața palmară a policelui, indexului, degetului mijlociu și jumătatea laterală a inelarului, precum și partea dorsală a falangelor distale ale acestor degete. Ramura cutanată palmară, care se desprinde proximal de tunelul carpian, inervează partea laterală a palmei. Această distribuție distinctă a sensibilității permite localizarea precisă a leziunilor nervului median prin testarea senzorială a acestor zone specifice. Cunoașterea detaliată a distribuției senzoriale este esențială pentru evaluarea clinică și diagnosticul diferențial al neuropatiilor nervului median.

Afecțiuni Comune ale Nervului Median

Nervul median poate fi afectat de diverse patologii, cele mai frecvente fiind sindroamele de compresie nervoasă. Aceste afecțiuni pot apărea la diferite niveluri ale traseului nervului, provocând simptome specifice în funcție de localizare și severitate.

Sindromul de tunel carpian: Aceasta este cea mai frecventă neuropatie compresivă a nervului median, apărând atunci când nervul este comprimat la nivelul tunelului carpian. Simptomele caracteristice includ durere, amorțeală și furnicături în primele trei degete și jumătate, cu exacerbare nocturnă. Pacienții se trezesc adesea noaptea și trebuie să își scuture mâinile pentru a ameliora disconfortul. În cazurile avansate, apare slăbiciune în musculatura tenară și dificultăți în manipularea obiectelor mici. Factorii de risc includ activitățile repetitive, diabetul, hipotiroidismul, artrita reumatoidă și sarcina. Diagnosticul se bazează pe examenul clinic, teste provocative (Tinel, Phalen) și studii electrodiagnostice.

Sindromul pronator teres: Această afecțiune apare când nervul median este comprimat la nivelul mușchiului pronator teres în porțiunea proximală a antebrațului. Pacienții prezintă durere în antebrațul proximal, care se accentuează la pronația forțată a antebrațului, precum și parestezii în distribuția nervului median. Spre deosebire de sindromul de tunel carpian, durerea este localizată în antebraț și se agravează la activitățile care implică pronația repetitivă. Diagnosticul diferențial cu sindromul de tunel carpian se bazează pe localizarea durerii și pe exacerbarea simptomelor la compresia mușchiului pronator teres.

Sindromul nervului interosos anterior: Această afecțiune implică leziunea ramurii profunde a nervului median, nervul interosos anterior. Fiind un nerv predominant motor, simptomele sunt în principal motorii, cu slăbiciune în flexia policelui și indexului. Pacienții nu pot forma un „O” perfect prin atingerea vârfului policelui cu vârful indexului, realizând în schimb o formă de „pincer”. Nu există simptome senzoriale, deoarece nervul interosos anterior nu conține fibre senzitive. Cauzele includ traumatisme, compresii sau procese inflamatorii locale.

Disfuncția nervului median distal: Leziunile nervului median la nivelul încheieturii mâinii, distal de tunelul carpian, afectează în principal ramurile terminale ale nervului. Acestea pot rezulta din traumatisme, lacerații sau compresii locale. Simptomele includ deficite senzoriale în distribuția digitală a nervului median și slăbiciune în musculatura tenară. Diagnosticul se bazează pe localizarea precisă a deficitelor senzoriale și motorii, corelate cu anatomia ramurilor terminale ale nervului median.

Sindroame de compresie ale nervului median: Pe lângă sindroamele clasice menționate anterior, nervul median poate fi comprimat și în alte locații de-a lungul traseului său. Compresia la nivelul ligamentului Struthers (o bandă fibroasă anormală situată în brațul distal) sau la nivelul arcadei fibroase a mușchiului flexor superficial al degetelor poate provoca simptome similare cu sindromul pronator teres. Aceste sindroame mai rare necesită o evaluare clinică atentă și, adesea, studii imagistice pentru localizarea precisă a compresiei. Tratamentul variază în funcție de localizare, dar poate include măsuri conservative și, în cazurile refractare, decompresie chirurgicală.

Cauzele Problemelor Nervului Median

Problemele nervului median pot avea origini diverse, de la traumatisme acute la afecțiuni sistemice sau factori ocupaționali. Identificarea cauzei exacte este esențială pentru stabilirea unui plan terapeutic eficient și pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Leziuni traumatice: Traumatismele directe reprezintă o cauză frecventă a leziunilor nervului median. Fracturile de humerus distal, în special fracturile supracondiliene, pot afecta nervul în regiunea brațului. Fracturile de radius distal (fractura Colles) pot comprima nervul median la nivelul încheieturii. Lacerațiile la nivelul încheieturii sau palmei pot secționa parțial sau complet nervul sau ramurile sale. Traumatismele prin strivire pot provoca leziuni de nerv prin compresie directă sau prin ischemie secundară edemului post-traumatic. Tratamentul acestor leziuni traumatice necesită adesea intervenție chirurgicală promptă pentru decompresie sau reparare nervoasă.

Solicitare repetitivă: Activitățile care implică mișcări repetitive ale încheieturii mâinii și degetelor reprezintă un factor de risc major pentru neuropatiile de compresie ale nervului median. Utilizarea îndelungată a tastaturii, instrumentelor vibratorii sau efectuarea de mișcări repetitive în cadrul activităților profesionale poate duce la inflamația tendoanelor și a tecilor sinoviale din jurul nervului. Această inflamație cronică reduce spațiul disponibil pentru nerv, provocând compresie și ischemie. Sindromul de tunel carpian este frecvent asociat cu astfel de activități repetitive, afectând persoanele care lucrează în domenii precum procesarea de date, asamblarea de componente sau muzicienii.

Afecțiuni sistemice: Numeroase boli sistemice pot predispune la neuropatii ale nervului median. Diabetul zaharat cauzează neuropatie prin mecanisme microvasculare și metabolice, crescând susceptibilitatea nervilor la compresie. Hipotiroidismul determină depozitarea de mucopolizaharide în țesuturile din jurul nervului, reducând spațiul disponibil. Artrita reumatoidă provoacă inflamație și hipertrofie sinovială în tunelul carpian. Amiloidoza, acromegalia și insuficiența renală cronică sunt alte afecțiuni sistemice care pot contribui la dezvoltarea neuropatiilor de compresie ale nervului median prin mecanisme specifice.

Variații anatomice: Anumite particularități anatomice pot predispune la compresii ale nervului median. Prezența unui mușchi palmar lung bifid sau a unui mușchi flexor superficial al degetelor hipertrofiat poate reduce spațiul disponibil în tunelul carpian. Anomaliile vasculare, precum persistența arterei mediane, pot ocupa spațiu suplimentar în tunelul carpian. Tunelul carpian îngust din punct de vedere congenital reprezintă un alt factor de risc anatomic.