Parkinson faza terminala: simptome motorii, cognitive si psihologice

Faza terminală a bolii Parkinson se caracterizează prin dificultăți majore de mișcare, probleme cognitive și complicații non-motorii. Pacienții necesită asistență permanentă pentru activitățile zilnice și se confruntă cu provocări semnificative în ceea ce privește mobilitatea, comunicarea și îngrijirea personală. Înțelegerea simptomelor specifice acestei faze este esențială pentru îngrijitorii și familiile pacienților, permițându-le să ofere sprijinul și îngrijirea adecvată în această etapă dificilă a bolii.

Simptome motorii în faza terminală a bolii Parkinson

În stadiul avansat al bolii Parkinson, simptomele motorii devin severe și debilitante. Pacienții experimentează dificultăți majore în efectuarea mișcărilor voluntare, echilibru precar și o dependență crescută de asistență pentru activitățile zilnice.

Dificultăți severe de mișcare

Înghețarea: Acest simptom se manifestă prin incapacitatea bruscă și temporară de a iniția sau continua mișcarea, în special în timpul mersului. Pacienții descriu adesea senzația ca și cum picioarele lor ar fi “lipite de podea”. Episoadele de înghețare pot fi declanșate de diverse situații, cum ar fi trecerea prin uși, schimbarea direcției sau apropierea de destinație. Aceste episoade cresc semnificativ riscul de căderi și pot duce la pierderea independenței în deplasare. Strategii de management includ utilizarea indiciilor vizuale sau auditive pentru a “debloca” mișcarea, precum și ajustări ale medicației. În cazuri severe, dispozitive de asistență precum cadre de mers cu laser încorporat pot fi benefice.

Mișcări involuntare: În stadiile avansate ale bolii Parkinson, pacienții pot experimenta mișcări involuntare cunoscute sub numele de diskinezie. Aceste mișcări pot varia de la contracții ușoare ale mușchilor până la mișcări ample și necontrolate ale membrelor sau ale întregului corp. Diskineziile sunt adesea un efect secundar al tratamentului pe termen lung cu levodopa, medicamentul principal utilizat în tratamentul bolii Parkinson. Ele pot apărea atât în perioadele “on” (când medicația își face efectul), cât și în perioadele “off” (când efectul medicației scade). Gestionarea diskineziilor reprezintă o provocare semnificativă, necesitând ajustări frecvente ale dozelor de medicamente și, în unele cazuri, considerarea unor opțiuni de tratament avansate, cum ar fi stimularea cerebrală profundă.

Rigiditatea musculară: Aceasta este un simptom cardinal al bolii Parkinson, care se agravează în stadiile avansate. Rigiditatea musculară se manifestă prin creșterea tonusului muscular, făcând mușchii să fie rigizi și rezistenți la mișcare. Pacienții descriu adesea o senzație de înțepenire sau tensiune în mușchi. Rigiditatea poate afecta orice parte a corpului, dar este deosebit de pronunțată în trunchi și membre. Acest simptom contribuie semnificativ la dificultățile de mișcare, afectând postura și mersul. Rigiditatea poate cauza, de asemenea, dureri și disconfort, în special atunci când este combinată cu lipsa de mișcare. Tratamentul include terapie medicamentoasă, exerciții de stretching și fizioterapie pentru a menține flexibilitatea și a reduce disconfortul.

Tremorul: Acesta este adesea primul simptom observat în boala Parkinson și poate persista până în stadiile avansate. În faza terminală, tremorul poate deveni mai sever și mai greu de controlat cu medicație. Acesta se manifestă tipic ca un tremor de repaus, care apare atunci când partea afectată a corpului este relaxată și susținută. Tremorul poate afecta mâinile, picioarele, maxilarul sau limba. În stadiile avansate, tremorul poate deveni mai generalizat, afectând ambele părți ale corpului. Intensitatea tremorului poate fluctua în funcție de stres, oboseală sau emoții puternice. Gestionarea tremorului în stadiile avansate poate necesita o combinație de abordări, inclusiv ajustări ale medicației, terapii complementare și, în unele cazuri, intervenții chirurgicale precum stimularea cerebrală profundă.

Afectarea echilibrului și a coordonării

Dificultăți în menținerea poziției verticale sau în mers: În stadiile avansate ale bolii Parkinson, pacienții se confruntă cu probleme severe de echilibru și coordonare, care afectează semnificativ abilitatea de a sta în picioare sau de a merge. Postura devine tot mai instabilă, cu tendința de a se apleca înainte, ceea ce modifică centrul de greutate al corpului. Mersul devine nesigur, cu pași mici și târâți, cunoscut sub numele de mers parkinsonian. Pacienții pot avea dificultăți în inițierea mersului sau în schimbarea direcției. Aceste probleme sunt adesea agravate de rigiditatea musculară și de bradikinezie. Terapia fizică specializată și utilizarea dispozitivelor de asistență, cum ar fi cadrele de mers sau bastoanele, devin esențiale pentru menținerea mobilității și prevenirea căderilor.

Risc crescut de căderi: Riscul de căderi crește dramatic în stadiile avansate ale bolii Parkinson, reprezentând o preocupare majoră pentru pacienți și îngrijitori. Căderile sunt cauzate de o combinație de factori, incluzând instabilitatea posturală, dificultățile de mers, episoadele de înghețare și deteriorarea reflexelor de echilibru. Consecințele căderilor pot fi severe, ducând la fracturi, traumatisme craniene și o pierdere accelerată a independenței. Prevenirea căderilor devine o prioritate în managementul bolii, implicând evaluări regulate ale riscului, modificări ale mediului de locuit pentru a-l face mai sigur, și programe de exerciții specifice pentru îmbunătățirea echilibrului și forței musculare. Educarea pacienților și a îngrijitorilor cu privire la tehnicile de prevenire a căderilor și de ridicare în siguranță este, de asemenea, crucială.

Necesitatea asistenței pentru activitățile zilnice

Îmbrăcarea: În stadiile avansate ale bolii Parkinson, îmbrăcarea devine o provocare semnificativă pentru pacienți. Rigiditatea musculară, tremorul și bradikinezia fac dificilă manipularea nasturilor, fermoarelor și șireturilor. Pacienții pot avea probleme în a-și ridica brațele pentru a-și pune o cămașă sau în a-și menține echilibrul în timp ce își pun pantalonii. Aceste dificultăți pot duce la frustrare și la pierderea independenței. Adaptările vestimentare, cum ar fi hainele cu velcro sau încălțămintea cu închidere elastică, pot fi de ajutor. Utilizarea unor instrumente speciale, precum cârligele pentru nasturi sau dispozitivele de tras șosete, poate facilita procesul de îmbrăcare. În multe cazuri, asistența unui îngrijitor devine necesară pentru a asigura îmbrăcarea corectă și în siguranță.

Îmbăierea: Activitatea de îmbăiere prezintă provocări semnificative și riscuri pentru pacienții cu boală Parkinson în stadiu avansat. Problemele de echilibru și coordonare cresc riscul de căderi pe suprafețele alunecoase din baie. Rigiditatea musculară și tremorul pot face dificilă manipularea produselor de igienă personală sau spălarea anumitor părți ale corpului. Pacienții pot avea, de asemenea, dificultăți în a intra și a ieși din cadă sau duș. Adaptări ale băii, cum ar fi bare de susținere, scaune de duș și covorașe antiderapante, sunt esențiale pentru siguranță. În multe cazuri, asistența directă a unui îngrijitor devine necesară pentru a asigura o igienă adecvată și pentru a preveni accidentele. Utilizarea dușurilor manuale și a bureților cu mâner lung poate ajuta pacienții să mențină un anumit grad de independență în îngrijirea personală.

Hrănirea: În faza avansată a bolii Parkinson, actul de a mânca devine din ce în ce mai dificil și poate necesita asistență semnificativă. Tremorul și rigiditatea musculară fac dificilă manipularea tacâmurilor, în timp ce problemele de coordonare pot duce la vărsarea alimentelor sau a băuturilor. Disfagia, sau dificultatea de înghițire, este o complicație frecventă care poate duce la risc de aspirație și pneumonie. Pacienții pot avea nevoie de alimente modificate în consistență pentru a facilita înghițirea în siguranță. Utilizarea tacâmurilor adaptate, cum ar fi cele cu mânere îngroșate sau greutăți adăugate pentru a reduce tremorul, poate fi benefică. În cazuri severe, hrănirea asistată sau chiar alimentația prin tub pot deveni necesare pentru a asigura o nutriție adecvată și pentru a preveni complicațiile.

Simptome cognitive în faza terminală a bolii Parkinson

În stadiile avansate ale bolii Parkinson, deteriorarea cognitivă devine o problemă majoră. Pacienții pot experimenta dificultăți de gândire, memorie și procesare a informațiilor, care afectează semnificativ funcționarea zilnică și calitatea vieții.

Demența

Prevalența în boala Parkinson avansată: Demența este o complicație frecventă și severă în stadiile avansate ale bolii Parkinson, afectând un procent semnificativ de pacienți. Studiile arată că aproximativ 75-80% dintre pacienții cu Parkinson dezvoltă demență în decursul a 10 ani de la diagnosticul inițial. Riscul de demență crește odată cu durata bolii și vârsta pacientului. Factorii de risc includ severitatea simptomelor motorii, prezența halucinațiilor și istoricul de tulburări cognitive ușoare. Demența asociată bolii Parkinson se caracterizează prin deficite în funcțiile executive, atenție, memorie și abilități vizuo-spațiale. Aceasta se dezvoltă de obicei gradual, dar poate avea un impact profund asupra independenței pacientului și a capacității sale de a gestiona activitățile zilnice.

Impactul asupra calității vieții: Demența asociată bolii Parkinson are un impact profund asupra calității vieții pacienților și a îngrijitorilor lor. Deteriorarea cognitivă afectează capacitatea pacienților de a efectua activități zilnice, de a comunica eficient și de a lua decizii. Aceasta poate duce la pierderea independenței, izolare socială și o povară emoțională semnificativă. Pacienții pot experimenta frustrare și anxietate pe măsură ce își pierd abilitățile cognitive. Relațiile cu familia și prietenii se pot schimba dramatic, iar rolurile în cadrul familiei pot fi inversate, cu îngrijitorii asumându-și responsabilități tot mai mari. Gestionarea simptomelor cognitive și comportamentale poate fi extrem de solicitantă pentru îngrijitori, ducând adesea la epuizare și stres cronic. Este esențială oferirea de sprijin psihologic și resurse atât pacienților, cât și îngrijitorilor pentru a face față acestor provocări.

Alte modificări cognitive

Deficite de atenție: În stadiile avansate ale bolii Parkinson, deficitele de atenție devin tot mai pronunțate și pot afecta semnificativ funcționarea zilnică a pacienților. Aceștia pot avea dificultăți în a-și menține concentrarea pe sarcini, în special cele care necesită atenție susținută pentru perioade lungi de timp. Capacitatea de a ignora stimulii din mediul înconjurător scade, făcând dificilă focalizarea pe informații relevante. Pacienții pot avea probleme în a urmări conversații complexe sau în a procesa mai multe surse de informații simultan. Aceste deficite de atenție pot interfera cu activitățile cotidiene, cum ar fi cititul, urmărirea unui program TV sau participarea la discuții de grup. Strategii de compensare, cum ar fi reducerea stimulilor din mediu și simplificarea sarcinilor, pot ajuta la gestionarea acestor simptome.

Afectarea memoriei: Problemele de memorie sunt frecvente în stadiile avansate ale bolii Parkinson și pot varia ca severitate. Memoria de lucru, responsabilă pentru reținerea și manipularea informațiilor pe termen scurt, este adesea afectată. Pacienții pot avea dificultăți în a reține instrucțiuni noi sau în a ține minte ce au făcut recent. Memoria episodică, care implică amintirea evenimentelor personale, poate fi, de asemenea, compromisă. Pacienții pot uita întâlniri importante sau pot avea dificultăți în a-și aminti conversații recente. În timp ce memoria pentru evenimente din trecut (memoria de lungă durată) poate rămâne relativ intactă, capacitatea de a forma noi amintiri este adesea afectată. Aceste probleme de memorie pot duce la confuzie, anxietate și o dependență crescută de îngrijitori pentru gestionarea activităților zilnice și a responsabilităților.

Disfuncția executivă: Aceasta reprezintă o deteriorare a abilităților cognitive superioare necesare pentru planificare, organizare, inițiere și reglare a comportamentului. În boala Parkinson avansată, această disfuncție poate fi severă și invalidantă. Pacienții pot avea dificultăți semnificative în a planifica și executa sarcini complexe, în a rezolva probleme sau în a lua decizii. Flexibilitatea mentală este adesea afectată, făcând dificilă adaptarea la situații noi sau schimbarea strategiilor atunci când este necesar. Capacitatea de a inhiba răspunsuri impulsive poate fi, de asemenea, compromisă, ducând la comportamente inadecvate sau riscante. Aceste deficite executive pot afecta profund autonomia pacientului și capacitatea sa de a gestiona aspecte importante ale vieții, cum ar fi finanțele personale sau îngrijirea medicală.

Simptome psihologice și emoționale în faza terminală a bolii Parkinson

Depresia și anxietatea: Acestea sunt complicații frecvente și severe în stadiile avansate ale bolii Parkinson, afectând profund calitatea vieții pacienților. Depresia se manifestă prin tristețe persistentă, pierderea interesului pentru activități plăcute anterior și sentimente de lipsă de speranță. Anxietatea poate lua forma unor îngrijorări excesive, atacuri de panică sau fobii specifice. Aceste tulburări sunt adesea subdiagnosticate și subtratate, fiind confundate cu simptomele obișnuite ale bolii sau atribuite reacțiilor normale față de boală. Factorii care contribuie la apariția depresiei și anxietății includ modificările neurochimice asociate bolii, efectele secundare ale medicamentelor și stresul psihosocial legat de pierderea progresivă a autonomiei. Tratamentul implică o abordare multidisciplinară, combinând terapia medicamentoasă cu intervenții psihologice și sprijin social.

Apatia și problemele de motivație: Acestea reprezintă simptome non-motorii frecvente și debilitante în stadiile avansate ale bolii Parkinson, caracterizate prin lipsa de interes, inițiativă redusă și diminuarea răspunsului emoțional. Pacienții pot părea indiferenți față de activitățile sau relațiile care anterior le aduceau satisfacție, manifestând o lipsă de energie și entuziasm în abordarea sarcinilor zilnice. Apatia este adesea confundată cu depresia, dar reprezintă o entitate distinctă, putând coexista cu aceasta. Cauzele sunt complexe, implicând atât disfuncții ale circuitelor neuronale frontale-subcorticale, cât și dezechilibre ale neurotransmițătorilor. Impactul apatiei asupra calității vieții este semnificativ, ducând la izolare socială, deteriorare funcțională și o povară crescută pentru îngrijitori. Gestionarea acestui simptom necesită o abordare multifațetată, incluzând ajustări ale tratamentului dopaminergic, intervenții comportamentale și sprijin psihosocial pentru pacient și familia acestuia.

Psihoza

Halucinații: În stadiile avansate ale bolii Parkinson, halucinațiile reprezintă o complicație frecventă și tulburătoare. Acestea sunt de obicei vizuale, pacienții raportând că văd persoane, animale sau obiecte care nu sunt prezente în realitate. Halucinațiile pot varia de la imagini simple și benigne la experiențe complexe și înfricoșătoare. Inițial, pacienții pot recunoaște că aceste experiențe nu sunt reale, dar pe măsură ce boala progresează, această capacitate de discernământ se poate pierde. Factorii care contribuie la apariția halucinațiilor includ modificările neurodegenerative ale creierului, efectele secundare ale medicamentelor antiparkinsoniene și prezența demenței asociate. Gestionarea halucinațiilor implică adesea ajustarea tratamentului dopaminergic și, în unele cazuri, introducerea medicamentelor antipsihotice atipice, cu precauție pentru a evita agravarea simptomelor motorii.

Deliruri: Acestea sunt convingeri false, fixe și nefondate care apar la unii pacienți în stadiile avansate ale bolii Parkinson. Delirurile pot include idei de persecuție (de exemplu, credința că sunt urmăriți sau că cineva încearcă să le facă rău), gelozie patologică sau convingeri eronate despre propria identitate sau a celor din jur. Delirurile pot fi extrem de stresante atât pentru pacienți, cât și pentru îngrijitorii lor, ducând adesea la comportamente dificile sau periculoase. Spre deosebire de halucinații, pacienții cu deliruri sunt de obicei convinși de realitatea convingerilor lor, ceea ce face gestionarea acestora deosebit de provocatoare. Tratamentul implică o evaluare atentă a cauzelor potențiale, inclusiv infecții, dezechilibre metabolice sau efecte secundare ale medicamentelor, urmată de intervenții farmacologice și non-farmacologice adaptate individual.

Tulburări de control al impulsurilor: Acestea reprezintă o complicație semnificativă în boala Parkinson, în special la pacienții care primesc terapie dopaminergică. Aceste tulburări se manifestă prin comportamente compulsive și repetitive, cum ar fi jocurile de noroc patologice, cumpărăturile compulsive, hipersexualitatea sau mâncatul excesiv. În stadiile avansate ale bolii, aceste comportamente pot deveni mai severe și mai greu de controlat, cauzând probleme semnificative în viața personală și financiară a pacienților. Mecanismul exact nu este pe deplin înțeles, dar se crede că este legat de stimularea excesivă a sistemului de recompensă al creierului de către medicamentele dopaminergice. Gestionarea acestor tulburări implică o evaluare atentă a regimului de medicație, posibila reducere sau schimbare a agenților dopaminergici și, în unele cazuri, introducerea terapiilor comportamentale sau a medicamentelor specifice pentru controlul impulsurilor.

Alte simptome non-motorii în faza terminală a bolii Parkinson

În stadiile avansate ale bolii Parkinson, pacienții se confruntă cu o gamă largă de simptome non-motorii care pot avea un impact semnificativ asupra calității vieții. Aceste simptome includ disfuncții autonome, tulburări de somn și modificări senzoriale.

Disfuncția autonomă

Hipotensiunea ortostatică: Această afecțiune se caracterizează prin scăderea bruscă a tensiunii arteriale la trecerea în poziție verticală, cauzând amețeli, vedere încețoșată și, în cazuri severe, sincope. În boala Parkinson avansată, hipotensiunea ortostatică devine mai frecventă și mai severă, fiind cauzată de disfuncția sistemului nervos autonom și agravată de medicamentele antiparkinsoniene. Simptomele pot fi deosebit de pronunțate dimineața sau după mese, limitând semnificativ mobilitatea și independența pacienților. Gestionarea implică măsuri non-farmacologice, cum ar fi hidratarea adecvată, consumul crescut de sare (sub supraveghere medicală) și utilizarea ciorapilor compresivi, precum și ajustări ale medicației și, în unele cazuri, introducerea de medicamente specifice pentru creșterea tensiunii arteriale.

Incontinența urinară: În stadiile avansate ale bolii Parkinson, problemele urinare, în special incontinența, devin tot mai frecvente și invalidante. Aceasta se datorează disfuncției sistemului nervos autonom care controlează vezica urinară, precum și dificultăților motorii care împiedică pacienții să ajungă la toaletă la timp. Simptomele pot include urgență urinară, frecvență crescută a micțiunilor și incontinență de stres. Aceste probleme pot duce la izolare socială, anxietate și un risc crescut de infecții ale tractului urinar. Managementul implică o abordare multidisciplinară, incluzând tehnici comportamentale, exerciții pentru întărirea mușchilor pelvieni, medicație pentru controlul vezicii și, în unele cazuri, proceduri urologice specifice. Este esențială evaluarea regulată pentru a preveni complicațiile și a îmbunătăți calitatea vieții pacienților.

Constipația: Aceasta reprezintă una dintre cele mai comune și persistente probleme non-motorii în boala Parkinson avansată, afectând semnificativ calitatea vieții pacienților. Cauzele sunt multiple, incluzând încetinirea motilității intestinale datorită disfuncției sistemului nervos autonom, efectele secundare ale medicamentelor antiparkinsoniene și reducerea activității fizice. Constipația severă poate duce la disconfort abdominal, reducerea apetitului și interferează cu absorbția medicamentelor, afectând astfel controlul simptomelor motorii. Managementul constipației implică o abordare complexă, incluzând modificări dietetice (creșterea aportului de fibre și lichide), exerciții fizice adaptate, tehnici de biofeedback și, când este necesar, utilizarea judicioasă a laxativelor. În cazuri severe, pot fi necesare intervenții mai agresive, cum ar fi clismele sau dezimpactarea manuală, sub supraveghere medicală.

Tulburări de somn

Insomnia: În stadiile avansate ale bolii Parkinson, insomnia devine o problemă frecventă și debilitantă. Pacienții pot experimenta dificultăți în a adormi, treziri frecvente pe parcursul nopții sau treziri matinale premature. Cauzele sunt multiple, incluzând simptomele motorii nocturne (rigiditate, tremor), efectele secundare ale medicamentelor, anxietatea și depresia asociate bolii. Insomnia poate exacerba alte simptome ale bolii Parkinson, cum ar fi oboseala diurnă, deficitele cognitive și instabilitatea emoțională. Gestionarea insomniei implică o abordare complexă, care poate include îmbunătățirea igienei somnului, ajustarea regimului de medicație, terapii comportamentale și, în unele cazuri, utilizarea judicioasă a medicamentelor hipnotice. Este esențială abordarea cauzelor subiacente și monitorizarea atentă pentru a evita agravarea altor simptome ale bolii.

Somnolența excesivă diurnă: Această manifestare este frecventă în stadiile avansate ale bolii Parkinson și poate avea un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților. Somnolența diurnă se caracterizează prin episoade de adormire bruscă și incontrolabilă în timpul zilei, chiar și în timpul activităților cotidiene. Cauzele includ perturbarea ciclului circadian, efectele secundare ale medicamentelor antiparkinsoniene și prezența altor tulburări de somn, cum ar fi apneea de somn. Această problemă poate afecta semnificativ funcționarea socială și poate crește riscul de accidente. Managementul implică optimizarea terapiei dopaminergice, introducerea de stimulante specifice când este necesar și abordarea altor factori contributori, cum ar fi depresia sau tulburările respiratorii în timpul somnului. Educația pacientului și a familiei cu privire la riscurile asociate și strategiile de gestionare este crucială.

Modificări senzoriale

Durerea: În faza avansată a bolii Parkinson, durerea devine o problemă semnificativă, afectând până la 85% dintre pacienți. Aceasta poate lua diverse forme, incluzând dureri musculoscheletice cauzate de rigiditate și postura anormală, dureri neuropatice datorate disfuncției sistemului nervos și dureri centrale legate de modificările neurodegenerative. Durerea poate fluctua în intensitate, fiind adesea mai severă în perioadele “off” ale medicației. Impactul asupra calității vieții este substanțial, afectând somnul, mobilitatea și starea de spirit. Gestionarea durerii în boala Parkinson avansată necesită o abordare multidisciplinară, combinând tratamente farmacologice (analgezice, antidepresive, anticonvulsivante) cu terapii non-farmacologice precum fizioterapia, acupunctura și tehnicile de relaxare. Ajustarea tratamentului dopaminergic poate fi, de asemenea, benefică în anumite cazuri.

Disfuncția olfactivă: Pierderea sau diminuarea simțului mirosului (hiposmia sau anosmia) este un simptom frecvent și precoce al bolii Parkinson, care persistă și se poate agrava în stadiile avansate. Această disfuncție este cauzată de degenerarea neuronală care afectează bulbul olfactiv și alte structuri cerebrale implicate în procesarea mirosurilor. În faza terminală a bolii, pierderea completă a simțului mirosului poate fi prezentă la majoritatea pacienților. Impactul acestei probleme este semnificativ, afectând nu doar plăcerea asociată cu mirosurile și gusturile, ci și aspecte legate de siguranță, cum ar fi detectarea fumului sau a alimentelor alterate. Deși tratamentele pentru restabilirea funcției olfactive sunt limitate, gestionarea acestei probleme implică educația pacientului și a familiei, precum și implementarea de măsuri de siguranță suplimentare în mediul casnic.

Probleme de vedere: În stadiile avansate ale bolii Parkinson, pacienții pot experimenta o gamă largă de probleme vizuale. Acestea includ dificultăți în percepția adâncimii și a contrastului, care pot afecta semnificativ mobilitatea și cresc riscul de căderi. Mișcările oculare pot deveni lente sau imprecise, afectând capacitatea de a urmări obiecte în mișcare sau de a citi. Unii pacienți pot dezvolta halucinații vizuale, care sunt adesea un efect secundar al medicației sau un simptom al demenței asociate bolii Parkinson. Uscăciunea oculară este, de asemenea, frecventă, cauzând disconfort și potențial afectând claritatea vederii. Îngrijirea oftalmologică regulată devine esențială în această etapă, iar adaptările mediului, cum ar fi îmbunătățirea iluminatului și reducerea aglomerării vizuale, pot ajuta la ameliorarea unor simptome.