Ce inseamna sacul dural? Anatomie, functii, afectiuni si tratament

Afecțiunile sacului dural, precum compresiile, rupturile sau scurgerile de lichid cefalorahidian, pot provoca simptome neurologice semnificative, inclusiv dureri, slăbiciune musculară sau disfuncții ale vezicii urinare. Diagnosticarea precisă a problemelor sacului dural necesită imagistică avansată precum rezonanța magnetică, iar tratamentul variază de la abordări conservative la intervenții chirurgicale, în funcție de severitatea și cauza afecțiunii.

Definiția și anatomia sacului dural

Sacul dural constituie o componentă esențială a sistemului nervos central, reprezentând învelișul protector al măduvei spinării. Această structură anatomică complexă este formată din țesut conjunctiv dens și rezistent, având rolul de a proteja structurile nervoase delicate din interior.

Definiția medicală: Sacul dural (theca spinalis) este învelișul membranos extern al măduvei spinării, format din dura mater spinală, care reprezintă cea mai rezistentă și mai groasă dintre cele trei membrane meningeale. Această structură tubulară continuă dura mater craniană și se extinde de la gaura occipitală mare până la nivelul vertebrei sacrale S2, unde se termină într-un punct închis. Sacul dural formează un compartiment închis care conține lichidul cefalorahidian și structurile nervoase, oferind protecție mecanică și suport pentru măduva spinării și rădăcinile nervoase.

Structura anatomică: Din punct de vedere structural, sacul dural este compus din două straturi distincte de țesut conjunctiv dens. Stratul extern este format din fibre de colagen orientate longitudinal, conferind rezistență la tracțiune, în timp ce stratul intern conține fibre orientate circumferențial, asigurând rezistență la presiune. Această organizare structurală permite sacului dural să reziste la forțele mecanice variate exercitate asupra coloanei vertebrale. Grosimea sacului dural variază între 0,3 și 0,5 mm, fiind mai subțire la nivelul regiunii cervicale și mai gros în regiunea lombară.

Localizarea în coloana vertebrală: Sacul dural se întinde longitudinal în canalul vertebral, de la nivelul găurii occipitale mari (foramen magnum) până la nivelul vertebrei sacrale S2. În regiunea cervicală, sacul dural ocupă aproximativ 50% din canalul vertebral, în regiunea toracică aproximativ 40%, iar în regiunea lombară poate ocupa până la 60-70% din spațiul canalului vertebral. La nivelul vertebrei S2, sacul dural se îngustează și se termină formând filum terminale, o structură fibroasă care se atașează de coccis și stabilizează măduva spinării.

Relația cu alte structuri spinale: Sacul dural se află în strânsă relație cu numeroase structuri anatomice din canalul vertebral. Exterior, este înconjurat de spațiul epidural, care conține țesut adipos, vase de sânge și plexuri venoase. Interior, sacul dural conține arahnoida, a doua membrană meningeală, care aderă lax la suprafața internă a durei. Sub arahnoidă se află pia mater, care aderă strâns la suprafața măduvei spinării. Între arahnoidă și pia mater se află spațiul subarahnoidian, care conține lichidul cefalorahidian. Lateral, sacul dural formează extensii tubulare numite teci radiculare durale, care înconjoară rădăcinile nervoase spinale.

Tecile radiculare durale: Aceste structuri reprezintă extensii ale sacului dural principal care însoțesc rădăcinile nervoase spinale pe măsură ce acestea părăsesc canalul vertebral prin orificiile intervertebrale. Fiecare teacă radiculară durală înconjoară atât rădăcina senzorială (posterioară), cât și rădăcina motorie (anterioară) a nervului spinal corespunzător. Tecile se extind lateral până la nivelul ganglionilor spinali, unde dura mater fuzionează cu epineuriul nervului spinal. Aceste teci permit extinderea spațiului subarahnoidian și a lichidului cefalorahidian de-a lungul rădăcinilor nervoase, oferind protecție și amortizare suplimentară. Structura tecilor radiculare durale le face deosebit de vulnerabile la compresie în cazul herniilor de disc sau al altor leziuni degenerative ale coloanei vertebrale.

Funcția sacului dural

Sacul dural îndeplinește multiple funcții vitale în menținerea integrității și funcționalității sistemului nervos central. Rolurile sale complexe depășesc simpla delimitare anatomică, contribuind activ la homeostazia și funcționarea optimă a măduvei spinării.

Protecția măduvei spinării: Funcția primară a sacului dural este de a oferi o barieră protectoare pentru măduva spinării și rădăcinile nervoase, structuri extrem de sensibile la traumatisme mecanice. Prin compoziția sa din țesut conjunctiv dens și rezistent, sacul dural absoarbe și distribuie forțele externe care acționează asupra coloanei vertebrale, prevenind lezarea structurilor nervoase din interior. Această protecție mecanică este esențială în timpul mișcărilor cotidiene ale coloanei vertebrale, precum flexia, extensia sau rotația, când măduva spinării este supusă unor forțe variabile. În cazul traumatismelor severe, sacul dural reprezintă ultima linie de apărare împotriva leziunilor directe ale țesutului nervos.

Conținerea lichidului cefalorahidian: Sacul dural, împreună cu arahnoida, formează un compartiment închis care conține lichidul cefalorahidian. Acest lichid transparent, cu compoziție similară plasmei sanguine, umple spațiul subarahnoidian și înconjoară complet măduva spinării. Sacul dural menține presiunea optimă a lichidului cefalorahidian, prevenind fluctuațiile excesive care ar putea afecta funcția neurologică. Integritatea sacului dural este esențială pentru menținerea volumului și presiunii corecte a lichidului cefalorahidian, orice ruptură putând duce la scurgeri și la sindromul de hipotensiune intracraniană.

Suportul nutritiv pentru măduva spinării: Lichidul cefalorahidian conținut în sacul dural nu are doar rol mecanic, ci și funcții metabolice importante. Acesta transportă nutrienți esențiali, precum glucoza și proteinele, către țesutul nervos al măduvei spinării, facilitând schimburile metabolice. Simultan, lichidul cefalorahidian elimină produșii de catabolism rezultați din activitatea neuronală, menținând un mediu biochimic optim pentru funcționarea celulelor nervoase. Această funcție nutritivă este crucială, deoarece măduva spinării nu beneficiază de o vascularizație la fel de bogată precum creierul.

Asigurarea flotabilității măduvei spinării: Una dintre funcțiile mai puțin cunoscute, dar esențiale ale sacului dural este aceea de a oferi flotabilitate măduvei spinării prin intermediul lichidului cefalorahidian pe care îl conține. Această proprietate reduce semnificativ greutatea efectivă a măduvei spinării, diminuând presiunea exercitată asupra structurilor nervoase și vasculare. Flotabilitatea conferită de lichidul cefalorahidian permite măduvei spinării să se miște ușor în interiorul sacului dural în timpul mișcărilor coloanei vertebrale, prevenind întinderea sau comprimarea excesivă a țesutului nervos. Acest mecanism de amortizare hidraulică protejează măduva spinării împotriva forțelor de accelerare și decelerare care apar în timpul activităților fizice intense.

Semnificația clinică a sacului dural

Sacul dural prezintă o importanță clinică deosebită, fiind implicat în numeroase afecțiuni neurologice și ortopedice. Patologia acestei structuri poate avea consecințe semnificative asupra funcției neurologice și calității vieții pacienților.

Compresia sacului dural: Reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii care afectează această structură, caracterizată prin presiune anormală exercitată asupra sacului dural și a conținutului său. Compresia poate fi focală sau difuză și poate apărea la orice nivel al coloanei vertebrale. Simptomatologia variază în funcție de localizare și severitate, incluzând durere radiculară (sciatică în regiunea lombară), parestezii, slăbiciune musculară și, în cazurile severe, disfuncții ale vezicii urinare și intestinului. Compresia severă și prelungită poate duce la mielopatie, o afecțiune caracterizată prin deteriorarea progresivă a funcției măduvei spinării, manifestată prin tulburări de mers, disfuncții senzoriale și pierderea controlului sfincterian.

Rupturile durale: Reprezintă soluții de continuitate în structura sacului dural, care pot apărea spontan sau, mai frecvent, ca urmare a traumatismelor, intervențiilor chirurgicale spinale sau procedurilor invazive precum puncția lombară. Rupturile durale permit scurgerea lichidului cefalorahidian din spațiul subarahnoidian, ducând la reducerea volumului și presiunii acestuia. Simptomul caracteristic este cefaleea posturală, care se accentuează în poziție verticală și se ameliorează în clinostatism. Alte manifestări pot include greață, vărsături, tulburări vizuale și auditive, vertij și, rareori, paralizii de nervi cranieni. Rupturile mici se pot vindeca spontan, dar cele mari necesită intervenție chirurgicală pentru închiderea defectului.

Scurgerea lichidului cefalorahidian: Consecință directă a rupturilor durale, scurgerea lichidului cefalorahidian reprezintă o complicație potențial gravă. Lichidul se poate acumula subcutanat, formând pseudomeningocele, sau se poate scurge extern prin plagă în cazul intervențiilor chirurgicale. Pe lângă simptomele datorate hipotensiunii lichidului cefalorahidian, scurgerile persistente cresc semnificativ riscul de meningită, deoarece reprezintă o poartă de intrare pentru microorganisme. Diagnosticul se bazează pe identificarea proteinei beta-2 transferină în lichidul colectat, marker specific pentru lichidul cefalorahidian. Tratamentul include repaus la pat, hidratare, patch epidural cu sânge autolog și, în cazurile refractare, repararea chirurgicală a defectului dural.

Măsurătorile ariei secțiunii transversale a sacului dural: Reprezintă un parametru important în evaluarea stenozei de canal vertebral, oferind informații obiective despre gradul de compresie. Măsurătorile se efectuează pe imaginile de rezonanță magnetică în secțiune axială, la nivelul discurilor intervertebrale. În regiunea lombară, o arie secțională mai mică de 100 mm² indică stenoză moderată, iar valori sub 75 mm² sugerează stenoză severă, corelată cu simptomatologie clinică semnificativă. Aceste măsurători au valoare prognostică și terapeutică, ghidând decizia de intervenție chirurgicală și evaluarea rezultatelor postoperatorii. Reducerea ariei secționale a sacului dural este corelată cu severitatea simptomelor clinice și cu răspunsul la tratament.

Cauzele compresiei sacului dural

Herniile de disc: Reprezintă protruzii ale nucleului pulpos al discului intervertebral prin fisuri ale inelului fibros, care pot comprima sacul dural și rădăcinile nervoase. Herniile de disc apar cel mai frecvent în regiunile lombară (L4-L5, L5-S1) și cervicală (C5-C6, C6-C7), zone supuse unui stres biomecanic crescut. Factorii predispozanți includ îmbătrânirea, traumatismele, ridicarea greutăților și predispoziția genetică. Simptomatologia tipică include durere radiculară, parestezii și deficite motorii în teritoriul nervului afectat. Diagnosticul se stabilește prin rezonanță magnetică, iar tratamentul variază de la măsuri conservative la intervenții chirurgicale, în funcție de severitatea simptomelor și răspunsul la terapia inițială.

Osteofitele: Aceste excrescențe osoase se formează la marginea corpilor vertebrali și a articulațiilor facetare ca răspuns la procesele degenerative asociate îmbătrânirii și uzurii articulare. Osteofitele pot protruda în canalul vertebral, comprimând sacul dural și structurile nervoase adiacente. Dezvoltarea lor este lentă și progresivă, determinând simptome care se agravează treptat. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul coloanei cervicale inferioare și lombare superioare. Osteofitele mari pot duce la stenoză de canal vertebral, comprimând nu doar sacul dural, ci și vasele de sânge care irigă măduva spinării, rezultând în mielopatie ischemică.

Tumorile: Neoplasmele care afectează sacul dural pot fi primare (meningioame, schwannoame) sau metastatice. Tumorile primare derivă din țesuturile sacului dural sau din structurile nervoase înconjurătoare și au de obicei o creștere lentă. Tumorile metastatice provin cel mai frecvent din cancere de plămân, sân, prostată sau rinichi și au un comportament mai agresiv. Simptomatologia include durere locală persistentă, care se accentuează noaptea, deficite neurologice progresive și, în cazurile avansate, sindrom de compresie medulară. Diagnosticul se stabilește prin rezonanță magnetică cu substanță de contrast, iar tratamentul include chirurgie, radioterapie și chimioterapie, în funcție de tipul histologic și extensia tumorii.

Traumatismele: Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale pot determina compresia acută a sacului dural prin fracturi vertebrale cu deplasare de fragmente osoase, hematoame epidurale sau subluxații vertebrale. Traumatismele severe pot duce la secțiune medulară completă, cu paraplegie sau tetraplegie ireversibilă. Mecanismele traumatice includ accidentele rutiere, căderile de la înălțime, accidentele sportive și leziunile prin armă de foc. Compresia traumatică a sacului dural reprezintă o urgență medicală, necesitând evaluare imagistică promptă și, adesea, intervenție chirurgicală de decompresie și stabilizare vertebrală pentru prevenirea deteriorării neurologice secundare.

Imagistica diagnostică a sacului dural

Evaluarea imagistică a sacului dural reprezintă un aspect crucial în diagnosticarea afecțiunilor coloanei vertebrale, oferind informații detaliate despre morfologia, dimensiunile și relațiile anatomice ale acestei structuri importante.

Evaluarea prin rezonanță magnetică: Rezonanța magnetică (IRM) reprezintă metoda imagistică de elecție pentru vizualizarea sacului dural și a conținutului său, datorită contrastului excelent între țesuturile moi și capacității de a obține imagini multiplanare. Secvențele T2 ponderate sunt deosebit de utile, deoarece lichidul cefalorahidian apare hipersemnal (alb), contrastând cu sacul dural care apare hiposemnal (negru). IRM permite evaluarea detaliată a compresiilor sacului dural, identificarea herniilor de disc, a stenozelor de canal vertebral, a tumorilor și a altor leziuni patologice. Secvențele speciale, precum mielografia IRM, pot evidenția blocaje în circulația lichidului cefalorahidian. Administrarea substanței de contrast (gadolinium) este utilă pentru diferențierea proceselor inflamatorii de cele tumorale și pentru evaluarea integrității barierei hemato-encefalice.

Aplicațiile tomografiei computerizate: Tomografia computerizată (CT) oferă informații valoroase despre structurile osoase ale coloanei vertebrale și relația lor cu sacul dural. Deși are o rezoluție inferioară IRM pentru țesuturile moi, CT este superioară în evaluarea fracturilor vertebrale, a calcificărilor și a modificărilor osoase degenerative care pot comprima sacul dural. CT mielografia, care implică injectarea intratecală a unei substanțe de contrast, permite vizualizarea detaliată a sacului dural și identificarea blocajelor în circulația lichidului cefalorahidian. Această tehnică este deosebit de utilă la pacienții cu contraindicații pentru IRM sau cu implante metalice. Tomografia computerizată modernă, cu reconstrucții multiplanare și tridimensionale, facilitează planificarea preoperatorie și ghidarea intervențiilor minim invazive.

Interpretarea rezultatelor imagistice: Analiza corectă a imaginilor sacului dural necesită cunoștințe aprofundate de anatomie radiologică și experiență clinică. Aspectele esențiale evaluate includ dimensiunile sacului dural (în special aria secțiunii transversale), prezența compresiilor externe, integritatea structurală și semnalul lichidului cefalorahidian. În stenoza de canal vertebral, reducerea ariei secțiunii transversale sub 100 mm² la nivel lombar indică stenoză semnificativă clinic. Modificările de semnal ale lichidului cefalorahidian pot sugera infecții, hemoragii subarahnoidiene sau blocaje în circulație. Interpretarea trebuie să țină cont de variațiile anatomice normale și de modificările legate de vârstă. Corelarea rezultatelor imagistice cu simptomatologia clinică este esențială pentru stabilirea relevanței patologice a modificărilor observate și pentru planificarea terapeutică adecvată.

Abordări terapeutice pentru afecțiunile sacului dural

Tratamentul afecțiunilor sacului dural variază considerabil în funcție de tipul patologiei, severitatea simptomelor și statusul general al pacientului. Abordarea terapeutică optimă necesită frecvent o echipă multidisciplinară, incluzând neurologi, neurochirurgi, specialiști în terapie fizică și managementul durerii.

Managementul conservator: Reprezintă prima linie de tratament pentru multe afecțiuni ale sacului dural, în special pentru compresiile ușoare până la moderate. Această abordare include repausul relativ, modificarea activităților care exacerbează simptomele și aplicarea locală de căldură sau gheață pentru ameliorarea durerii și reducerea inflamației. Programele de exerciții terapeutice personalizate vizează întărirea musculaturii paravertebrale, îmbunătățirea posturii și creșterea stabilității coloanei vertebrale. Educația pacientului privind mecanica corporală corectă și ergonomia la locul de muncă joacă un rol important în prevenirea agravării simptomelor. Tratamentul conservator este adesea eficient pentru compresiile ușoare ale sacului dural, permițând evitarea intervențiilor invazive și a potențialelor lor complicații.

Medicamentele: Terapia farmacologică reprezintă o componentă importantă în managementul simptomelor asociate afecțiunilor sacului dural. Antiinflamatoarele nesteroidiene (ibuprofen, naproxen) reduc inflamația și ameliorează durerea în compresiile sacului dural. Relaxantele musculare (ciclobenzaprină, tizanidină) sunt utile pentru spasmele musculare asociate. În cazurile de durere neuropată intensă, medicamentele adjuvante precum gabapentina, pregabalina sau antidepresivele triciclice pot oferi ameliorare. Corticosteroizii sistemici sunt utilizați pentru reducerea rapidă a inflamației în exacerbările acute. Opioidele sunt rezervate pentru durerea severă, refractară la alte tratamente, și sunt prescrise pentru perioade scurte datorită riscului de dependență. Alegerea medicamentelor trebuie individualizată în funcție de intensitatea simptomelor, comorbidități și potențialele interacțiuni medicamentoase.

Terapia fizică: Intervențiile de reabilitare fizică joacă un rol crucial în tratamentul afecțiunilor sacului dural, vizând ameliorarea simptomelor, îmbunătățirea funcționalității și prevenirea recurențelor. Programele de exerciții terapeutice includ întinderi blânde, exerciții de stabilizare a coloanei vertebrale și antrenamente de forță progresive pentru musculatura paravertebrală și abdominală. Tehnicile de tracțiune vertebrală pot reduce presiunea asupra sacului dural prin mărirea spațiilor intervertebrale. Terapiile manuale, precum mobilizările articulare și tehnicile de eliberare miofascială, ameliorează tensiunea musculară și îmbunătățesc aliniamentul vertebral. Metodele fizicale (ultrasunete, curenți interferențiali, laser de joasă frecvență) reduc inflamația și durerea. Programele de reabilitare sunt personalizate în funcție de patologia specifică, vârsta pacientului și nivelul său de activitate, cu progresie graduală a intensității exercițiilor.

Proceduri intervenționale: Pentru pacienții care nu răspund adecvat la tratamentul conservator, diverse proceduri minim invazive pot oferi ameliorare semnificativă a simptomelor. Injecțiile epidurale cu corticosteroizi reprezintă o opțiune frecvent utilizată pentru reducerea inflamației și a durerii radiculare în compresiile sacului dural. Blocajele nervoase selective, precum blocajele radiculare transforaminale, vizează specific nervul afectat. Rizoliza prin radiofrecvență poate oferi ameliorare pe termen lung a durerii provenite din articulațiile facetare. Vertebroplastia și cifoplastia sunt indicate în fracturile vertebrale compresive care determină compresia sacului dural. Discectomia percutană și nucleoplastia reprezintă opțiuni minim invazive pentru herniile de disc. Aceste proceduri sunt efectuate sub ghidaj imagistic (fluoroscopie sau CT) pentru precizie maximă și risc minim de complicații.

Intervențiile chirurgicale: Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor cu deficit neurologic progresiv, durere refractară la tratamentul conservator sau compresia severă a sacului dural. Laminectomia decompresivă implică îndepărtarea laminei vertebrale pentru a lărgi canalul vertebral și a reduce presiunea asupra sacului dural. Discectomia vizează îndepărtarea herniei de disc care comprimă sacul dural sau rădăcinile nervoase. Foraminotomia lărgește orificiul intervertebral, decomprimând rădăcina nervoasă la acest nivel. În stenozele severe, poate fi necesară fuziunea vertebrală pentru a stabiliza coloana după decompresie. Repararea rupturilor durale implică suturarea directă sau utilizarea de grefe (fascie, colagen) și adezivi tisulari. Abordările minim invazive, precum microdiscectomia endoscopică sau decompresiile tubulare, oferă avantajele unei recuperări mai rapide și a unui risc redus de instabilitate postoperatorie. Alegerea tehnicii chirurgicale depinde de patologia specifică, localizarea leziunii și experiența chirurgului.