Spondilodiscita: prezentare clinica, simptome si tratament

Simptomele principale includ dureri intense de spate, febră și limitarea mobilității. Diagnosticul se bazează pe examinări imagistice precum RMN și analize de laborator. Tratamentul implică de obicei antibioterapie pe termen lung, iar în cazurile severe poate fi necesară intervenția chirurgicală. Recuperarea completă este posibilă cu îngrijire medicală adecvată, însă prevenția prin controlul factorilor de risc și diagnosticul precoce rămân esențiale pentru evitarea complicațiilor.

Prezentarea clinică și simptomele spondilodiscitei

Spondilodiscita se manifestă printr-o gamă variată de simptome, de la dureri de spate nespecifice până la deficite neurologice severe. Recunoașterea precoce a semnelor și simptomelor caracteristice este crucială pentru diagnosticul și tratamentul prompt, prevenind astfel complicațiile potențial debilitante ale acestei afecțiuni.

Durerea de spate (cel mai frecvent simptom)

Debut insidios și progresie: Durerea de spate în spondilodiscită are adesea un debut insidios, dezvoltându-se treptat pe parcursul mai multor săptămâni sau chiar luni. Inițial, pacienții pot descrie o senzație vagă de disconfort sau rigiditate în zona afectată a coloanei vertebrale. Pe măsură ce infecția progresează, durerea devine mai intensă și mai persistentă. Caracteristic, durerea se agravează noaptea sau în poziție de repaus, fapt care o diferențiază de alte cauze comune ale durerii de spate. Mulți pacienți raportează că durerea îi trezește din somn sau că este mai severă dimineața. Această progresie lentă poate duce la întârzieri în diagnostic, deoarece pacienții și medicii pot atribui inițial simptomele unor cauze mai benigne, cum ar fi uzura normală sau suprasolicitarea.

Sensibilitate localizată și mobilitate spinală redusă: Pe măsură ce spondilodiscita avansează, pacienții dezvoltă o sensibilitate marcată la nivelul zonei afectate a coloanei vertebrale. Această sensibilitate poate fi atât de intensă încât chiar și o atingere ușoară sau percuția blândă a zonei poate provoca durere severă. Mobilitatea coloanei vertebrale devine progresiv limitată, pacienții adoptând adesea o postură rigidă pentru a evita mișcările dureroase. Flexia, extensia și rotația coloanei vertebrale sunt semnificativ reduse. În cazurile severe, pacienții pot prezenta spasme musculare paravertebrale ca mecanism de protecție. Această restricție a mobilității poate duce la dificultăți în efectuarea activităților zilnice, cum ar fi îmbrăcatul sau ridicarea din pat, afectând semnificativ calitatea vieții pacientului.

Febra și simptomele sistemice

Prezența febrei (variabilă, 35-50% din cazuri): Febra în spondilodiscită este un simptom important, dar nu universal prezent, apărând în aproximativ 35-50% din cazuri. Când este prezentă, febra poate varia de la subfebrilitate ușoară până la episoade de febră înaltă cu frisoane. Paternul febrei poate fi intermitent sau persistent, reflectând adesea severitatea și extinderea infecției. Este important de menționat că absența febrei nu exclude diagnosticul de spondilodiscită, în special la pacienții vârstnici sau imunocompromiși. În unele cazuri, febra poate fi mascată de utilizarea anterioară a antibioticelor sau a medicamentelor antiinflamatoare. Monitorizarea atentă a temperaturii corporale și corelarea acesteia cu alte simptome și markeri inflamatori sunt esențiale pentru evaluarea completă a pacientului și pentru ghidarea deciziilor terapeutice.

Pierderea în greutate, starea de rău general și pierderea poftei de mâncare: Aceste simptome sistemice sunt frecvent întâlnite în spondilodiscită și reflectă impactul infecției asupra întregului organism. Pierderea în greutate poate fi semnificativă, uneori depășind 5-10% din greutatea corporală inițială într-o perioadă relativ scurtă. Starea de rău general se manifestă prin oboseală cronică, letargie și o senzație generală de indispoziție. Pacienții pot descrie o lipsă de energie și dificultăți în efectuarea activităților zilnice obișnuite. Pierderea poftei de mâncare (anorexia) este adesea asociată și poate contribui la pierderea în greutate. Aceste simptome pot fi atribuite inițial altor afecțiuni, cum ar fi depresia sau bolile maligne, ceea ce poate întârzia diagnosticul corect. Este important ca medicii să ia în considerare spondilodiscita în diagnosticul diferențial al pacienților care prezintă această constelație de simptome, în special când sunt însoțite de dureri de spate persistente.

Simptome neurologice

Compresia radiculară și slăbiciunea: Compresia radiculară în spondilodiscită apare atunci când procesul infecțios sau inflamator afectează rădăcinile nervoase emergente din măduva spinării. Pacienții pot experimenta dureri radiculare, care se manifestă ca dureri ascuțite sau senzații de arsură ce radiază de-a lungul dermatoamelor afectate. În regiunea lombară, acest lucru poate duce la sciatică, cu durere care se extinde de la spate până în picior. Slăbiciunea musculară poate apărea în teritoriile inervate de nervii afectați. De exemplu, compresia radiculară la nivelul L4-L5 poate cauza slăbiciune în flexia dorsală a piciorului sau în extensia genunchiului. Aceste simptome pot evolua treptat sau pot apărea brusc, în funcție de severitatea și rapiditatea compresiei. Evaluarea neurologică atentă, inclusiv testarea forței musculare și a reflexelor, este esențială pentru identificarea și localizarea precisă a nivelului afectat.

Compresia măduvei spinării și paralizia: Compresia măduvei spinării reprezintă o complicație gravă a spondilodiscitei, care poate duce la deficite neurologice severe și permanente dacă nu este tratată prompt. Simptomele pot include slăbiciune progresivă a membrelor inferioare, care poate evolua rapid spre paralizie. Pacienții pot experimenta, de asemenea, tulburări senzoriale, cum ar fi amorțeală sau furnicături sub nivelul leziunii. În cazurile severe, poate apărea disfuncția vezicii urinare și a intestinului, manifestată prin retenție urinară sau incontinență. Progresia simptomelor poate fi rapidă, necesitând intervenție de urgență. Imagistica prin rezonanță magnetică este esențială pentru evaluarea extinderii compresiei medulare și pentru planificarea tratamentului. Decompresiunea chirurgicală de urgență este adesea necesară pentru a preveni leziunile neurologice ireversibile și pentru a restabili funcția neurologică.

Sindromul cozii de cal: Acesta reprezintă o urgență neurologică care poate apărea ca o complicație a spondilodiscitei, în special când infecția afectează regiunea lombară inferioară sau sacrală. Acest sindrom se caracterizează prin compresia fasciculelor nervoase care formează coada de cal în canalul spinal. Simptomele includ dureri lombare severe, sciatică bilaterală, slăbiciune progresivă a membrelor inferioare, tulburări senzoriale și disfuncții ale vezicii urinare și intestinului. Pacienții pot prezenta retenție urinară, incontinență urinară sau fecală. Disfuncția sexuală poate fi, de asemenea, prezentă. Diagnosticul precoce este crucial, deoarece întârzierea tratamentului poate duce la deficite neurologice permanente. Intervenția chirurgicală de urgență este adesea necesară pentru decompresiunea nervilor afectați și tratarea infecției subiacente.

Strategii de tratament pentru spondilodiscită

Tratamentul spondilodiscitei necesită o abordare multidisciplinară, combinând terapia antimicrobiană cu managementul conservator și, în unele cazuri, intervenția chirurgicală. Obiectivele principale includ eradicarea infecției, ameliorarea durerii, prevenirea complicațiilor neurologice și restabilirea stabilității coloanei vertebrale. Durata și intensitatea tratamentului variază în funcție de severitatea bolii și de agentul patogen implicat.

Terapia antimicrobiană

Acoperirea antibiotică empirică (bazată pe organismele suspectate): Terapia antibiotică empirică este inițiată imediat după prelevarea culturilor, înainte ca rezultatele microbiologice să fie disponibile. Alegerea antibioticelor se bazează pe epidemiologia locală, factorii de risc ai pacientului și severitatea clinică a infecției. În general, regimul empiric trebuie să acopere Staphylococcus aureus, inclusiv tulpinile rezistente la meticilină, și bacteriile gram-negative. O combinație frecvent utilizată include vancomicină sau daptomicină pentru acoperirea stafilococilor și o cefalosporină de generația a treia sau  fluorochinolonă pentru bacteriile gram-negative. În cazurile cu suspiciune de tuberculoză, se poate lua în considerare inițierea terapiei antituberculoase empirice. Este esențial ca regimul empiric să fie adaptat în funcție de răspunsul clinic și de rezultatele culturilor, imediat ce acestea devin disponibile.

Terapia țintită (bazată pe rezultatele culturilor și ale testelor de sensibilitate): Odată ce agentul patogen cauzal este identificat și sunt disponibile rezultatele testelor de sensibilitate la antibiotice, terapia poate fi ajustată pentru a viza specific microorganismul implicat. Această abordare țintită permite optimizarea eficacității tratamentului și minimizarea potențialelor efecte adverse ale antibioticelor cu spectru larg. Pentru infecțiile cu Staphylococcus aureus sensibil la meticilină, oxacilina sau cefazolina sunt opțiunile preferate. În cazul tulpinilor rezistente la meticilină, vancomicina, daptomicina sau linezolidul pot fi utilizate. Pentru bacteriile gram-negative, terapia este ghidată de antibiogramă, putând include cefalosporine, fluorochinolone sau carbapeneme. În cazul infecțiilor fungice, antifungice sistemice precum amfotericina B sau azolii sunt indicate. Monitorizarea atentă a răspunsului clinic și a markerilor inflamatori este esențială pentru evaluarea eficacității tratamentului.

Durata tratamentului (6-12 săptămâni, mai lungă pentru tuberculoză): Durata optimă a terapiei antibiotice în spondilodiscită rămâne un subiect de dezbatere, dar în general se recomandă un tratament prelungit datorită perfuziei vasculare limitate a discurilor intervertebrale și osului. Pentru majoritatea infecțiilor bacteriene, durata standard a tratamentului este de 6-12 săptămâni. Cazurile necomplicate pot fi tratate cu succes în 6 săptămâni, în timp ce infecțiile mai severe sau cele asociate cu abcese pot necesita până la 12 săptămâni de terapie. Pentru spondilodiscita tuberculoasă, durata tratamentului este semnificativ mai lungă, de obicei între 9 și 12 luni, utilizând o combinație de medicamente antituberculoase. Decizia de a întrerupe tratamentul se bazează pe ameliorarea clinică, normalizarea markerilor inflamatori și îmbunătățirea aspectului imagistic. În unele cazuri, poate fi necesară o terapie supresivă pe termen lung, în special la pacienții cu factori de risc pentru recidivă.

Intervenția chirurgicală

Indicații pentru intervenția chirurgicală (deficite neurologice, instabilitate, abces): Intervenția chirurgicală în spondilodiscită este indicată în anumite situații specifice, când tratamentul conservator nu este suficient sau când există riscuri semnificative pentru pacient. Principalele indicații includ prezența deficitelor neurologice progresive sau severe, instabilitatea coloanei vertebrale care poate duce la deformări sau durere invalidantă, și prezența abceselor epidurale sau paravertebrale mari care nu răspund la drenajul percutanat sau la terapia antibiotică. De asemenea, intervenția chirurgicală poate fi necesară în cazurile de eșec al tratamentului conservator, definit ca persistența sau agravarea simptomelor după 6-8 săptămâni de terapie antibiotică adecvată. În situațiile de sepsis necontrolat sau în prezența unei distrucții osoase extinse care compromite integritatea structurală a coloanei vertebrale, chirurgia poate deveni o urgență.

Proceduri de debridare și stabilizare: Debridarea chirurgicală și stabilizarea coloanei vertebrale reprezintă componente esențiale ale tratamentului chirurgical în spondilodiscită. Debridarea implică îndepărtarea țesuturilor infectate și necrotice, inclusiv a osului și discului afectat, pentru a reduce încărcătura bacteriană și a promova vindecarea. Această procedură poate fi efectuată prin abord anterior, posterior sau combinat, în funcție de localizarea și extinderea infecției. După debridare, stabilizarea coloanei vertebrale este adesea necesară pentru a preveni deformările și a asigura suportul structural. Aceasta poate implica utilizarea de grefe osoase pentru a umple defectele create prin debridare și fixarea internă cu tije și șuruburi pentru a restabili aliniamentul și stabilitatea coloanei. În cazurile de infecție extinsă sau instabilitate severă, poate fi necesară o fuziune spinală pentru a asigura o stabilitate pe termen lung.

Tehnici minim invazive (drenaj percutanat): Tehnicile minim invazive, în special drenajul percutanat, au devenit o opțiune terapeutică importantă în managementul spondilodiscitei, în special pentru cazurile complicate cu abcese paravertebrale sau epidurale. Aceste proceduri implică inserția ghidată imagistic a unui cateter de drenaj în colecția purulentă, permițând evacuarea conținutului și administrarea locală de antibiotice. Drenajul percutanat poate fi efectuat sub ghidaj tomografic computerizat sau ecografic, în funcție de localizarea abcesului. Avantajele acestei tehnici includ riscul redus de complicații comparativ cu chirurgia deschisă, recuperarea mai rapidă și posibilitatea de a fi efectuată sub anestezie locală la pacienții cu risc chirurgical crescut. Drenajul percutanat este deosebit de util în cazurile în care abcesele sunt bine delimitate și accesibile, putând evita necesitatea unei intervenții chirurgicale mai extensive.

Măsuri adjuvante

Imobilizarea și ortezarea: Acestea joacă un rol important în managementul conservator al spondilodiscitei, contribuind la ameliorarea durerii și prevenirea deformărilor spinale. Ortezele spinale sunt prescrise pentru a limita mișcările coloanei vertebrale, reducând astfel stresul mecanic asupra vertebrelor și discurilor afectate. Tipul de orteză utilizat depinde de localizarea infecției: orteze cervicale pentru spondilodiscita cervicală, orteze toracolombare pentru regiunea toracică și lombară. Durata purtării ortezei variază în funcție de severitatea infecției și de răspunsul la tratament, putând fi necesară pentru 6-12 săptămâni sau chiar mai mult. Este important ca imobilizarea să fie echilibrată cu mobilizarea precoce și controlată pentru a preveni atrofia musculară și complicațiile asociate imobilizării prelungite. Programul de purtare a ortezei trebuie individualizat și ajustat în funcție de evoluția clinică și imagistică a pacientului.

Managementul durerii și reabilitarea: Controlul eficient al durerii este esențial în tratamentul spondilodiscitei, facilitând mobilizarea precoce și îmbunătățind calitatea vieții pacienților. Strategiile de management al durerii includ utilizarea analgezicelor, de la antiinflamatoare nesteroidiene la opioide, în funcție de intensitatea durerii. Tehnicile de fizioterapie și terapie ocupațională sunt introduse treptat, pe măsură ce starea pacientului se ameliorează. Acestea vizează îmbunătățirea mobilității, întărirea musculaturii paravertebrale și restabilirea funcționalității. Programele de reabilitare sunt personalizate în funcție de severitatea afecțiunii și de progresul pacientului, putând include exerciții de întindere, tehnici de relaxare și reeducare posturală. Terapia psihologică poate fi benefică pentru pacienții care se confruntă cu anxietate sau depresie asociată bolii cronice. Reabilitarea pe termen lung este adesea necesară pentru a maximiza recuperarea funcțională și pentru a preveni recidivele.

Suportul nutrițional și managementul comorbidităților: Suportul nutrițional adecvat joacă un rol crucial în recuperarea pacienților cu spondilodiscită, contribuind la vindecarea țesuturilor și la întărirea sistemului imunitar. Evaluarea și corectarea deficiențelor nutriționale sunt esențiale, cu accent pe aportul adecvat de proteine, vitamine și minerale. În cazurile severe, poate fi necesară nutriția enterală sau parenterală. Managementul comorbidităților este la fel de important, deoarece afecțiuni precum diabetul zaharat, bolile cardiovasculare sau insuficiența renală pot complica evoluția și tratamentul spondilodiscitei. Controlul glicemiei la pacienții diabetici, optimizarea funcției cardiace și renale, precum și gestionarea altor afecțiuni cronice sunt esențiale pentru îmbunătățirea prognosticului general. O abordare multidisciplinară, implicând specialiști în nutriție, endocrinologie și alte domenii relevante, este adesea necesară pentru a asigura un management comprehensiv și eficient al pacientului cu spondilodiscită.