Tulburari de mers in neurologie: tipuri, cauze si tratament

Diagnosticarea corectă a tipului de tulburare de mers este esențială pentru stabilirea cauzei și aplicarea tratamentului adecvat. Tulburările de mers pot fi temporare sau permanente, în funcție de afecțiunea care le cauzează. Principalele cauze includ accidentul vascular cerebral, boala Parkinson, scleroza multiplă și neuropatiile periferice, fiecare dintre acestea producând un tipar specific de mers anormal.

Tipuri de tulburări neurologice de mers

Tulburările neurologice de mers prezintă caracteristici distincte care ajută la identificarea afecțiunii subiacente. Acestea pot afecta diferite aspecte ale mersului, precum echilibrul, coordonarea, viteza și ritmul pașilor.

Mersul hemiplegic: Pacienții prezintă o slăbiciune unilaterală, cu brațul flexat și piciorul rigid pe partea afectată. În timpul mersului, piciorul afectat este tras într-un arc de cerc (circumducție) din cauza slăbiciunii musculare distale și a spasticității. Mișcarea de circumducție este caracteristică și apare pentru a compensa imposibilitatea flexiei normale a genunchiului și gleznei.

Mersul diplegic (spastic/în foarfecă): Această tulburare se caracterizează prin spasticitate bilaterală a membrelor inferioare, cu genunchii și șoldurile în poziție de flexie. Pacienții merg cu pași mici, iar picioarele tind să se încrucișeze unul peste celălalt, creând un model caracteristic de mers în foarfecă. Spasticitatea musculară pronunțată limitează semnificativ mobilitatea.

Mersul neuropatic (stepat): Această formă de mers apare în cazul slăbiciunii mușchilor care realizează flexia dorsală a piciorului. Pacientul ridică exagerat genunchiul pentru a evita târârea vârfului piciorului pe sol. Contactul inițial cu solul se face cu vârful piciorului, urmat de restul tălpii.

Mersul miopatic (legănat): Caracteristic pentru acest tip de mers este balansul lateral excesiv al trunchiului, asemănător cu mersul unei rațe. Această mișcare compensatorie apare din cauza slăbiciunii mușchilor centurii pelviene. La fiecare pas, pelvisul coboară pe partea piciorului aflat în faza de balans.

Mersul ataxic: Pacienții prezintă o bază largă de susținere și mișcări necontrolate ale membrelor inferioare. Mersul este instabil, cu tendință de deviere laterală și dificultăți în menținerea unei traiectorii drepte. Instabilitatea se accentuează la închiderea ochilor sau în întuneric.

Mersul parkinsonian (propulsiv/festinant): Se caracterizează prin pași mici și rapizi, cu trunchiul înclinat anterior. Pacienții au dificultăți în inițierea mersului și prezintă o accelerare involuntară a pașilor (festinație). Brațele nu se balansează normal în timpul mersului, iar întoarcerile sunt efectuate în bloc.

Tulburări funcționale (psihogene) de mers: Acest tip de tulburări prezintă caracteristici inconsistente și variabile, care nu corespund unui pattern neurologic clasic. Severitatea simptomelor poate fluctua semnificativ, iar pacienții pot prezenta ameliorări spontane sau agravări inexplicabile ale mersului.

Cauze și factori de risc

Tulburările de mers pot avea multiple cauze neurologice și sistemice. Identificarea cauzei precise este esențială pentru stabilirea unui plan terapeutic adecvat și pentru prevenirea complicațiilor.

Cauze frecvente

Accident vascular cerebral: Reprezintă o cauză frecventă de tulburări de mers, afectând controlul motor și echilibrul. Deficitele neurologice post-accident vascular cerebral pot include hemipareză sau hemiplegie, care modifică semnificativ pattern-ul normal de mers. Recuperarea poate fi parțială sau completă, în funcție de localizarea și extensia leziunii cerebrale.

Boala Parkinson și parkinsonismul: Aceste afecțiuni produc modificări caracteristice ale mersului, cu pași mici și rapizi, postura înclinată anterior și dificultăți în inițierea mersului. Rigiditatea musculară și bradikinezia contribuie la alterarea pattern-ului normal de mers.

Scleroza multiplă: Produce tulburări de mers variabile, în funcție de localizarea leziunilor demielinizante. Pacienții pot prezenta spasticitate, ataxie sau o combinație a acestora. Fatigabilitatea este un simptom caracteristic care agravează dificultățile de mers.

Paralizia cerebrală: Această afecțiune neurologică din copilărie determină diverse tipare anormale de mers, cel mai frecvent întâlnit fiind mersul spastic. Severitatea tulburării de mers variază în funcție de gradul de afectare neurologică.

Neuropatii periferice: Afectează transmiterea nervoasă la nivelul nervilor periferici, producând slăbiciune musculară și tulburări de sensibilitate. Pattern-ul de mers este influențat de distribuția și severitatea neuropatiei.

Distrofii musculare și miopatii: Aceste afecțiuni produc slăbiciune musculară progresivă, care afectează în special musculatura proximală. Pattern-ul de mers caracteristic include mersul legănat și dificultăți în urcarea scărilor.

Alți factori favorizanți

Deficiențe de vitamine: Deficitul de vitamine joacă un rol important în apariția tulburărilor de mers. Deficiența de vitamina B12 poate cauza neuropatie periferică și degenerare subacută combinată a măduvei spinării, afectând echilibrul și coordonarea. Deficitul de vitamina E poate duce la ataxie și slăbiciune musculară, în timp ce deficitul de acid folic și cupru poate provoca neuropatie periferică și tulburări de mers progresive.

Dezechilibre electrolitice: Perturbările nivelurilor de electroliți pot afecta semnificativ funcția neuromusculară. Hiponatremia poate cauza confuzie și instabilitate în mers, în timp ce hipokaliemia poate duce la slăbiciune musculară și crampe. Hipocalcemia poate provoca tetanie și rigiditate musculară, afectând semnificativ capacitatea de mers.

Afecțiuni psihiatrice: Tulburările psihiatrice pot influența semnificativ modul de mers. Depresia poate duce la încetinirea mersului și reducerea balansului normal al brațelor. Anxietatea poate cauza un mers ezitant și nesigur. Tulburările de conversie pot produce pattern-uri de mers atipice care nu corespund unor leziuni neurologice specifice.

Efecte secundare ale medicamentelor: Numeroase medicamente pot afecta mersul prin diverse mecanisme. Medicamentele antipsihotice pot induce simptome parkinsoniene, inclusiv rigiditate și instabilitate posturală. Sedativele și medicamentele hipnotice pot cauza ataxie și dezechilibru. Medicamentele antihipertensive pot produce hipotensiune ortostatică și instabilitate posturală.

Manifestări clinice și complicații

Tulburările de mers se manifestă prin multiple semne și simptome care afectează capacitatea de deplasare și echilibrul. Aceste manifestări pot varia în funcție de cauza subiacentă și pot avea un impact semnificativ asupra calității vieții pacientului.

Semne și simptome frecvente

Târârea sau șchiopătarea picioarelor: Pacienții prezintă dificultăți în ridicarea picioarelor de la sol în timpul mersului, rezultând într-un pattern caracteristic de târâre sau alunecare a tălpilor. Acest simptom este frecvent întâlnit în afecțiunile care afectează controlul motor al membrelor inferioare și poate fi însoțit de zgomote caracteristice produse prin frecarea pantofilor de podea.

Pierderea echilibrului sau instabilitatea: Pacienții manifestă dificultăți în menținerea stabilității posturale, cu tendință de dezechilibru și risc crescut de cădere. Instabilitatea poate fi mai pronunțată la schimbarea direcției de mers sau la trecerea peste obstacole. Acest simptom poate fi exacerbat în condiții de iluminare redusă sau pe suprafețe neregulate.

Rigiditate sau spasticitate: Afectează fluiditatea mișcărilor în timpul mersului, manifestându-se prin creșterea tonusului muscular și rezistență la mișcările pasive. Spasticitatea poate fi mai pronunțată la nivelul anumitor grupe musculare, ducând la pattern-uri caracteristice de mers, cum ar fi mersul în foarfecă sau cel hemiplegic.

Mersul legănat sau balansat: Se caracterizează prin oscilații laterale excesive ale trunchiului în timpul mersului, compensând slăbiciunea musculaturii șoldului sau instabilitatea posturală. Acest pattern poate fi observat în distrofiile musculare sau în alte afecțiuni care afectează forța musculară a centurii pelviene.

Pași mici sau scurți: Reprezintă o modificare caracteristică în care lungimea pasului este semnificativ redusă. Acest pattern poate fi însoțit de o accelerare progresivă a ritmului pașilor, caracteristică pentru boala Parkinson, sau poate fi asociat cu alte tulburări neurologice care afectează inițierea și controlul mersului.

Mersul stepat sau picior căzut: Se caracterizează prin ridicarea exagerată a genunchiului în timpul fazei de balans pentru a compensa incapacitatea de a ridica vârful piciorului. Această modificare apare în cazul slăbiciunii mușchilor care realizează flexia dorsală a gleznei, fiind frecvent întâlnită în neuropatiile periferice.

Complicații

Risc crescut de cădere: Instabilitatea mersului crește semnificativ riscul de căderi, care pot avea consecințe grave, precum fracturi sau traumatisme craniene. Riscul este mai mare la persoanele în vârstă și la cele cu afecțiuni neurologice multiple. Căderile repetate pot duce la dezvoltarea fricii de cădere, limitând și mai mult mobilitatea pacientului.

Pierderea independenței: Tulburările de mers pot afecta semnificativ capacitatea persoanei de a desfășura activități zilnice independente. Limitarea mobilității poate duce la izolare socială, depresie și deteriorarea calității vieții. Dependența de alte persoane pentru activități cotidiene poate avea un impact psihologic semnificativ.

Durere și leziuni: Pattern-urile anormale de mers pot duce la suprasolicitarea unor grupe musculare sau articulații, rezultând în durere cronică și leziuni de suprasolicitare. Compensările posturale pot cauza dureri lombare, articulare sau musculare. Căderile asociate pot rezulta în fracturi, contuzii sau alte traumatisme care necesită îngrijiri medicale prelungite.

Diagnosticarea tulburărilor neurologice de mers

Diagnosticarea corectă a tulburărilor de mers necesită o evaluare complexă și sistematică. Procesul diagnostic combină informațiile din istoricul medical, examinarea fizică și investigațiile paraclinice pentru identificarea cauzei precise și stabilirea celui mai eficient plan terapeutic.

Istoricul clinic și evaluarea: Anamneza detaliată reprezintă primul pas esențial în diagnosticarea tulburărilor de mers. Medicul trebuie să afle despre debutul și evoluția simptomelor, prezența altor afecțiuni medicale, istoricul familial de boli neurologice, medicamentele utilizate și impactul tulburării asupra activităților zilnice. Informațiile despre circumstanțele în care apar dificultățile de mers și factorii care le agravează sau ameliorează sunt esențiale pentru stabilirea diagnosticului corect.

Examinarea fizică și observarea mersului: Evaluarea clinică include observarea atentă a pattern-ului de mers în diferite condiții și viteze. Medicul analizează postura, echilibrul, coordonarea, forța musculară și reflexele. Observarea mersului se face din față, spate și lateral, urmărind aspecte precum lungimea pașilor, baza de susținere, balansul brațelor și capacitatea de întoarcere. Testele specifice de mers, precum mersul în tandem sau mersul pe călcâie, pot evidenția deficite subtile.

Investigații de laborator și imagistice: Investigațiile paraclinice sunt esențiale pentru confirmarea diagnosticului și identificarea cauzelor subiacente. Acestea pot include analize de sânge pentru evaluarea nivelurilor de vitamine și electroliți, studii de conducere nervoasă pentru evaluarea neuropatiilor, tomografie computerizată sau rezonanță magnetică cerebrală pentru identificarea leziunilor neurologice. Investigațiile sunt selectate în funcție de suspiciunea clinică și pot include și studii funcționale ale mersului.

Diagnosticul diferențial: Procesul de diagnostic diferențial este complex și trebuie să ia în considerare multiple afecțiuni neurologice, musculo-scheletice și sistemice. Medicul trebuie să diferențieze între cauzele acute și cronice, să identifice afecțiunile tratabile și să evalueze riscul de progresie. Diagnosticul diferențial include accidentul vascular cerebral, boala Parkinson, scleroza multiplă, neuropatiile periferice și tulburările musculare, precum și afecțiuni psihiatrice care pot afecta mersul.

Tratament și management

Abordarea terapeutică a tulburărilor de mers necesită o strategie personalizată, adaptată cauzei subiacente și nevoilor specifice ale pacientului. Tratamentul vizează atât ameliorarea simptomelor, cât și prevenirea complicațiilor, cu accent pe menținerea independenței funcționale.

Tratamentul cauzelor neurologice: Managementul afecțiunilor neurologice subiacente reprezintă primul pas în tratamentul tulburărilor de mers. Pentru boala Parkinson se utilizează medicamente care cresc nivelul dopaminei cerebrale, în timp ce pentru scleroza multiplă se administrează terapii imunomodulatoare. Tratamentul neuropatiilor periferice poate include controlul diabetului zaharat sau suplimentarea cu vitamine. Intervențiile neurochirurgicale pot fi necesare în cazuri selectate.

Reabilitare și fizioterapie: Programele de reabilitare sunt fundamentale în recuperarea funcției de mers. Acestea includ exerciții pentru îmbunătățirea forței musculare, echilibrului și coordonării. Tehnicile specifice de antrenament al mersului, precum mersul pe bandă rulantă sau cu suport parțial de greutate, sunt utilizate pentru optimizarea pattern-ului de mers. Terapia ocupațională ajută pacienții să-și adapteze activitățile zilnice la noile limitări funcționale.

Utilizarea dispozitivelor de asistență: Dispozitivele ajutătoare pot îmbunătăți semnificativ siguranța și eficiența mersului. Acestea includ bastoane, cadre de mers, orteze pentru gleznă și picior sau scaune cu rotile pentru distanțe lungi. Selecția dispozitivului adecvat se face în funcție de tipul și severitatea tulburării de mers, precum și de nevoile specifice ale pacientului.

Strategii de prevenire a căderilor: Prevenirea căderilor reprezintă o componentă esențială a managementului tulburărilor de mers. Aceasta include modificări ale mediului domestic pentru eliminarea pericolelor, instalarea de bare de sprijin și îmbunătățirea iluminatului. Pacienții sunt instruiți în tehnici sigure de deplasare și în strategii de conservare a energiei.

Îngrijire multidisciplinară și educația pacientului: Abordarea multidisciplinară implică colaborarea între neurologi, fizioterapeuți, ergoterapeuți și alți specialiști medicali. Educația pacientului și a familiei include informații despre natura afecțiunii, importanța aderenței la tratament și strategii de adaptare la limitările funcționale. Suportul psihologic poate fi necesar pentru gestionarea impactului emoțional al tulburărilor de mers.