Colesteatom: tipuri, cauze frecvente, simptome si tratament

Colesteatomul poate fi congenital (prezent de la naștere) sau dobândit (ca urmare a infecțiilor cronice sau disfuncției tubei lui Eustachio). Diagnosticul se bazează pe examinarea clinică, iar tratamentul este în principal chirurgical, vizând îndepărtarea completă a formațiunii. Fără intervenție adecvată, colesteatomul poate duce la complicații severe, inclusiv meningită sau abces cerebral.

Tipuri de colesteatom

Colesteatomul se clasifică în două categorii principale, fiecare cu caracteristici distincte și mecanisme de formare diferite, care influențează abordarea terapeutică și prognosticul pacientului.

Colesteatom congenital

Această formă rară de colesteatom este prezentă de la naștere și se dezvoltă din resturi epiteliale embrionare rămase captive în urechea medie în timpul dezvoltării fetale. Colesteatomul congenital se formează în spatele unei membrane timpanice intacte, cel mai frecvent în partea anterioară a urechii medii. Această afecțiune poate rămâne asimptomatică pentru o perioadă îndelungată, fiind descoperită adesea întâmplător sau când începe să afecteze auzul. Copiii cu colesteatom congenital nu prezintă de obicei antecedente de infecții ale urechii sau perforații timpanice, ceea ce constituie un indiciu important pentru diagnostic.

Colesteatom dobândit

Colesteatom primar dobândit: Această formă de colesteatom se dezvoltă ca urmare a unei disfuncții a tubei lui Eustachio, care creează o presiune negativă în urechea medie. Această presiune negativă determină retracția membranei timpanice, formând un buzunar în care se acumulează celule epiteliale descuamate. Cu timpul, acest buzunar se adâncește și se extinde în urechea medie, formând un colesteatom. Factorii predispozanți includ infecțiile respiratorii superioare recurente, alergiile și anomaliile structurale ale tubei lui Eustachio. Colesteatomul primar dobândit afectează frecvent partea posterioară și superioară a membranei timpanice, cunoscută sub numele de pars flaccida.

Colesteatom secundar dobândit: Acest tip de colesteatom apare ca urmare a unei perforații a membranei timpanice, care permite migrarea epiteliului din canalul auditiv extern în urechea medie. Perforațiile pot fi cauzate de infecții acute ale urechii medii, traumatisme sau intervenții chirurgicale anterioare. Epiteliul migrat începe să se acumuleze și să formeze o masă de celule keratinizate care crește progresiv. Colesteatomul secundar dobândit se dezvoltă de obicei în marginea perforației și poate afecta rapid structurile din urechea medie. Acest tip de colesteatom este adesea asociat cu episoade recurente de otită medie și scurgeri persistente din ureche.

Cauze și factori de risc

Dezvoltarea colesteatomului este influențată de diverși factori anatomici, fiziologici și patologici care interacționează pentru a crea condițiile favorabile formării acestei leziuni distructive.

Disfuncția trompei lui Eustachio: Trompa lui Eustachio conectează urechea medie cu nazofaringele și are rolul de a echilibra presiunea între aceste două compartimente. Disfuncția acestei structuri duce la presiune negativă în urechea medie, cauzând retracția membranei timpanice. Această retracție formează buzunare unde se acumulează celule epiteliale descuamate, creând premisele formării colesteatomului. Factorii care contribuie la disfuncția tubei lui Eustachio includ infecțiile tractului respirator superior, alergiile, sinuzitele cronice, hipertrofia adenoidiană și anomaliile structurale congenitale. Copiii sunt mai predispuși la această disfuncție din cauza poziției mai orizontale și a dimensiunilor mai reduse ale trompa lui Eustachio.

Infecții cronice ale urechii: Otitele medii recurente sau cronice reprezintă un factor de risc major pentru dezvoltarea colesteatomului. Infecțiile repetate provoacă inflamație și edem la nivelul mucoasei urechii medii, afectând funcționarea normală a tubei lui Eustachio. De asemenea, infecțiile pot duce la perforarea membranei timpanice, permițând migrarea epiteliului din canalul auditiv extern în urechea medie. Bacteriile prezente în infecțiile cronice pot produce enzime care accelerează procesul de eroziune osoasă caracteristic colesteatomului. Tratamentul prompt și adecvat al infecțiilor urechii medii este esențial pentru prevenirea acestei complicații.

Retracția timpanică: Membrana timpanică retractată reprezintă un precursor frecvent al colesteatomului. Retracția apare când presiunea negativă din urechea medie trage membrana timpanică înspre interior, formând buzunare sau pungi. Aceste zone retractate devin adesea atrofice și își pierd capacitatea de auto-curățare, permițând acumularea de celule epiteliale descuamate. Retracțiile pot fi clasificate în funcție de localizare și severitate, cele mai periculoase fiind cele profunde, care nu pot fi vizualizate complet la examinarea otoscopică. Monitorizarea regulată a retracțiilor timpanice este importantă pentru detectarea precoce a transformării în colesteatom.

Perforația timpanică: Perforațiile membranei timpanice, fie traumatice, fie secundare infecțiilor, reprezintă o cale directă prin care epiteliul din canalul auditiv extern poate migra în urechea medie. Marginile perforației sunt deosebit de susceptibile la formarea colesteatomului, deoarece epiteliul tinde să crească înspre interior în încercarea de a repara defectul. Perforațiile marginale, în special cele localizate în partea posterioară și superioară a membranei timpanice, prezintă un risc mai mare de dezvoltare a colesteatomului comparativ cu perforațiile centrale. Repararea chirurgicală a perforațiilor persistente poate preveni această complicație.

Intervenții chirurgicale anterioare la nivelul urechii: Chirurgia urechii medii, deși adesea necesară pentru tratarea diverselor afecțiuni, poate constitui un factor de risc pentru dezvoltarea colesteatomului. Procedurile precum timpanoplastia sau mastoidectomia pot modifica anatomia normală a urechii medii și pot crea condiții favorabile formării colesteatomului. Reziduurile de epiteliu lăsate în timpul intervenției pot prolifera și forma un colesteatom iatrogenic. De asemenea, cicatricile postoperatorii pot afecta funcționarea tubei lui Eustachio sau pot duce la retracții timpanice. Tehnica chirurgicală meticuloasă și urmărirea postoperatorie atentă sunt esențiale pentru minimizarea acestui risc.

Semne și simptome

Colesteatomul prezintă un tablou clinic variat, cu manifestări care reflectă atât prezența masei anormale, cât și efectele sale destructive asupra structurilor învecinate.

Scurgeri urât mirositoare din ureche: Unul dintre cele mai frecvente și distinctive simptome ale colesteatomului este otoreea cronică cu miros fetid. Această secreție rezultă din infecția secundară a masei de keratină acumulată în urechea medie. Bacteriile, în special cele anaerobe, colonizează colesteatomul și produc enzime care descompun materialul organic, generând mirosul caracteristic. Scurgerile pot fi intermitente sau continue, de consistență variabilă, și adesea rezistente la tratamentul antibiotic topic. Prezența acestui simptom, mai ales când este asociat cu pierderea auzului, ar trebui să ridice suspiciunea de colesteatom și să determine o evaluare otologică promptă.

Pierderea auzului: Hipoacuzia este un simptom frecvent în colesteatom, apărând ca rezultat al mai multor mecanisme. Inițial, acumularea de material în urechea medie poate bloca mecanic transmiterea sunetelor. Pe măsură ce colesteatomul progresează, eroziunea oscioarelor auditive (ciocan, nicovală și scăriță) afectează grav lanțul osicular și transmiterea sunetelor. Pierderea auzului este de obicei de tip conductiv, însemnând că sunetele nu sunt transmise eficient către urechea internă. Totuși, în cazurile avansate, colesteatomul poate eroda și structurile urechii interne, ducând la hipoacuzie neurosenzorială. Pierderea auzului este de obicei progresivă și poate deveni permanentă dacă colesteatomul nu este tratat prompt.

Presiune sau senzație de plenitudine auriculară: Pacienții cu colesteatom descriu frecvent o senzație de presiune sau plenitudine în urechea afectată. Acest simptom apare din cauza acumulării de material în spațiul limitat al urechii medii și din cauza blocării tubei lui Eustachio. Presiunea poate fluctua în intensitate și poate fi exacerbată de schimbările de altitudine, zborul cu avionul sau scufundările. Senzația de plenitudine poate fi însoțită de disconfort sau durere surdă și poate interfera cu activitățile zilnice. Acest simptom poate precede alte manifestări mai evidente ale colesteatomului și ar trebui să fie investigat, mai ales când persistă sau recidivează.

Infecții recurente ale urechii: Episoadele repetate de otită medie acută reprezintă atât un factor de risc, cât și un simptom al colesteatomului. Masa de keratină din urechea medie oferă un mediu ideal pentru creșterea bacteriană, ducând la infecții frecvente. Aceste infecții se manifestă prin durere intensă, febră, creșterea secreției auriculare și agravarea temporară a pierderii auzului. Caracteristic pentru infecțiile asociate colesteatomului este răspunsul lor slab sau temporar la antibiotice, cu recidive rapide după întreruperea tratamentului. Infecțiile recurente pot accelera creșterea colesteatomului și eroziunea structurilor adiacente, creând un cerc vicios care necesită intervenție chirurgicală pentru a fi întrerupt.

Amețeli și probleme de echilibru: Vertijul și instabilitatea posturală apar când colesteatomul erodează canalele semicirculare sau vestibulul, structuri ale urechii interne responsabile de echilibru. Aceste simptome pot varia de la o ușoară senzație de dezechilibru până la episoade severe de vertij rotațional, însoțite de greață și vărsături. Amețelile pot fi provocate de mișcări ale capului sau pot apărea spontan. Prezența acestor simptome indică de obicei un colesteatom avansat, cu extensie către urechea internă, și reprezintă un semnal de alarmă care necesită evaluare medicală urgentă. Diagnosticul diferențial include alte cauze de vertij, precum boala Ménière sau neuronita vestibulară.

Slăbiciune a mușchilor faciali: Paralizia sau pareza facială este o complicație gravă a colesteatomului, rezultând din eroziunea canalului nervului facial care traversează osul temporal. Simptomele pot include asimetrie facială, dificultăți în închiderea ochiului, căderea colțului gurii și incapacitatea de a ridica sprânceana pe partea afectată. Slăbiciunea musculară poate apărea gradual sau subit, în special în contextul unei infecții acute supraadăugate. Acest simptom reprezintă o urgență medicală și chirurgicală, necesitând intervenție imediată pentru decompresia nervului și îndepărtarea colesteatomului. Recuperarea funcției faciale depinde de promptitudinea intervenției și de gradul de afectare a nervului.

Tinitus: Zgomotele auriculare subiective, precum țiuitul, șuieratul sau bâzâitul, pot însoți colesteatomul, mai ales când acesta afectează urechea internă sau nervul auditiv. Tinitus-ul poate fi continuu sau intermitent și variază în intensitate. Mecanismele implicate includ perturbarea transmiterii sunetelor prin urechea medie, iritarea directă a structurilor urechii interne de către colesteatomul invaziv sau efectele toxice ale produșilor inflamatori. Acest simptom poate avea un impact semnificativ asupra calității vieții, afectând concentrarea, somnul și starea emoțională. Tratamentul colesteatomului poate ameliora tinitus-ul, deși în unele cazuri acesta poate persista chiar și după îndepărtarea completă a leziunii.

Complicații potențiale

Colesteatomul, dacă nu este tratat prompt, poate duce la complicații grave care afectează structurile adiacente și pot pune viața în pericol.

Complicații comune

Distrugerea oscioarelor urechii medii: Colesteatomul produce enzime litice care erodează progresiv oscioarele auditive – ciocanul, nicovala și scărița. Acest proces distructiv începe de obicei cu lungul proces al nicovalei, structura cea mai vulnerabilă, și poate avansa până la distrugerea completă a lanțului osicular. Eroziunea oscioarelor compromite transmiterea mecanică a sunetelor către urechea internă, rezultând într-o pierdere conductivă semnificativă a auzului. Reconstrucția chirurgicală a lanțului osicular este adesea necesară în timpul intervenției pentru îndepărtarea colesteatomului, utilizând proteze din materiale biocompatibile sau autologice. Succesul acestei reconstrucții depinde de extensia distrugerii inițiale și de tehnica chirurgicală folosită.

Pierderea permanentă a auzului: Hipoacuzia asociată colesteatomului poate deveni ireversibilă în cazurile avansate sau netratate. Inițial, pierderea auzului este de tip conductiv, cauzată de blocajul mecanic al urechii medii și de eroziunea oscioarelor. Cu timpul, colesteatomul poate eroda și labirintul osos, afectând urechea internă și ducând la hipoacuzie neurosenzorială permanentă. Toxinele produse de infecția asociată pot, de asemenea, să deterioreze celulele ciliate din cohlee. Odată ce aceste structuri sunt afectate, recuperarea auzului devine limitată, chiar și după îndepărtarea completă a colesteatomului. Protezele auditive sau implanturile cohleare pot fi necesare pentru reabilitarea auditivă în cazurile severe.

Leziuni ale nervului facial: Nervul facial (nervul cranian VII) traversează osul temporal în proximitatea urechii medii, fiind vulnerabil la eroziunea cauzată de colesteatom. Afectarea nervului poate varia de la o ușoară iritație până la paralizie facială completă. Simptomele includ asimetrie facială, incapacitatea de a închide ochiul, căderea colțului gurii și pierderea expresiei faciale pe partea afectată. Leziunea nervului facial reprezintă o urgență chirurgicală, necesitând decompresia imediată pentru a preveni deteriorarea permanentă. Prognosticul depinde de gradul și durata compresiei nervului, recuperarea completă fiind posibilă dacă intervenția este promptă. Terapia fizică facială și tratamentul cu corticosteroizi pot facilita recuperarea funcției nervului.

Afectarea urechii interne: Colesteatomul poate eroda labirintul osos, afectând structurile urechii interne responsabile de auz și echilibru. Această complicație, cunoscută sub numele de labirintită, se manifestă prin vertij sever, nistagmus, ataxie și pierdere neurosenzorială a auzului. Fistulele labirintice pot apărea când colesteatomul creează o comunicare anormală între urechea medie și urechea internă, făcând pacientul susceptibil la vertij indus de presiune (fenomenul fistulei). Afectarea urechii interne este adesea ireversibilă și poate necesita reabilitare vestibulară extensivă pentru a compensa deficitele de echilibru. Prevenirea acestei complicații prin diagnosticul și tratamentul precoce al colesteatomului este esențială.

Infecții grave

Mastoidită: Inflamația și infecția procesului mastoid, o extensie a osului temporal cu celule aeriene comunicante cu urechea medie, reprezintă o complicație frecventă a colesteatomului. Mastoidita se manifestă prin durere și sensibilitate în spatele urechii, edem și eritem al regiunii mastoide, și proeminența pavilionului auricular. Infecția poate duce la osteomielită, cu distrugerea progresivă a osului mastoid. Tratamentul implică antibioterapie intensivă și, adesea, mastoidectomie pentru drenajul colecțiilor purulente și îndepărtarea țesutului osos infectat. Mastoidita netratată poate evolua către complicații intracraniene mai grave, subliniind importanța intervenției prompte.

Meningită: Inflamația meningelui, membranele care învelesc creierul și măduva spinării, poate apărea când colesteatomul erodează tegmenul (plafonul urechii medii) și permite răspândirea infecției în spațiul subarahnoidian. Meningita se manifestă prin febră înaltă, cefalee severă, rigiditate a gâtului, fotofobie și alterarea stării de conștiență. Această complicație reprezintă o urgență medicală, necesitând antibioterapie intravenoasă cu spectru larg și, adesea, intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea sursei de infecție și repararea defectului osos. Meningita asociată colesteatomului are o mortalitate semnificativă și poate duce la sechele neurologice permanente la supraviețuitori.

Abces cerebral: Formarea unui abces în țesutul cerebral reprezintă una dintre cele mai grave complicații ale colesteatomului. Abcesul se dezvoltă când bacteriile din urechea medie infectată pătrund în parenchimul cerebral, cel mai frecvent în lobul temporal sau cerebel. Simptomele includ cefalee progresivă, febră, alterarea stării mentale, convulsii și semne neurologice focale. Diagnosticul se stabilește prin imagistică cerebrală (CT sau RMN), iar tratamentul necesită o abordare multidisciplinară, implicând neurochirurgi și specialiști în boli infecțioase. Intervenția constă în drenajul chirurgical al abcesului, antibioterapie parenterală prelungită și îndepărtarea colesteatomului. Prognosticul depinde de localizarea și dimensiunea abcesului, precum și de promptitudinea intervenției.

Diagnostic

Diagnosticul colesteatomului se bazează pe o combinație de evaluare clinică și investigații imagistice, esențiale pentru planificarea tratamentului chirurgical.

Examinare fizică: Evaluarea inițială a unui pacient cu suspiciune de colesteatom include o anamneză detaliată a simptomelor și un examen fizic complet al urechii și structurilor adiacente. Medicul va evalua pavilionul auricular, regiunea mastoidă și nervul facial pentru semne de inflamație sau disfuncție. Palparea procesului mastoid poate evidenția sensibilitate sau fluctuență sugestive pentru mastoidită. Examinarea include și evaluarea funcției nervului facial prin observarea simetriei faciale în repaus și în timpul mișcărilor expresive. Aceste elemente clinice oferă indicii importante despre prezența și extensia colesteatomului, precum și despre posibilele complicații asociate.

Examinare otoscopică: Otoscopia reprezintă elementul central al diagnosticului colesteatomului. După curățarea atentă a canalului auditiv extern, medicul examinează membrana timpanică și structurile vizibile ale urechii medii folosind un otoscop sau, preferabil, un microscop otologic. Aspectele sugestive pentru colesteatom includ: perforații atice sau marginale ale membranei timpanice, prezența unei mase albicioase sau gălbui vizibilă prin perforație, buzunare de retracție profunde cu acumulare de keratină, și polipi inflamatori. Endoscopia urechii medii poate oferi vizualizarea unor zone altfel inaccesibile examinării standard, îmbunătățind precizia diagnosticului, în special pentru colesteatoamele mici sau ascunse.

Tomografie computerizată: Tomografia computerizată (CT) a osului temporal reprezintă investigația imagistică de primă linie în evaluarea colesteatomului. Această tehnică oferă informații detaliate despre anatomia osoasă, extensia leziunii și gradul de eroziune a structurilor adiacente. CT-ul poate evidenția opacifierea urechii medii și a mastoidei, distrucția oscioarelor auditive, eroziunea tegmenului sau a canalului nervului facial, și prezența fistulelor labirintice. Imaginile CT sunt esențiale pentru planificarea chirurgicală, permițând chirurgului să anticipeze dificultățile tehnice și să aleagă abordarea optimă. Limitarea principală a CT-ului este capacitatea redusă de a diferenția colesteatomul de alte tipuri de țesuturi moi sau secreții din urechea medie.

Imagistică prin rezonanță magnetică: Rezonanța magnetică nucleară (RMN) complementează CT-ul în evaluarea colesteatomului, oferind o mai bună vizualizare a țesuturilor moi. Protocoalele specializate, precum secvențele de difuzie (DWI), au sensibilitate și specificitate înalte pentru detectarea colesteatomului, care apare ca o leziune hiperintensă. RMN-ul este deosebit de util în diagnosticul colesteatomului rezidual sau recurent după intervenția chirurgicală, când modificările postoperatorii pot complica interpretarea CT-ului. De asemenea, RMN-ul oferă informații superioare despre extensia intracranială a leziunii și implicarea structurilor neurologice. Această investigație este indicată în cazurile complexe, cu suspiciune de complicații intracraniene, sau pentru monitorizarea postoperatorie.

Teste auditive: Audiometria tonală liminară și impedansmetria sunt esențiale pentru evaluarea funcției auditive la pacienții cu colesteatom. Audiograma tipică arată o hipoacuzie de conducere, caracterizată prin praguri aeriene crescute cu păstrarea pragurilor osoase normale. În cazurile avansate, cu afectarea urechii interne, poate apărea și o componentă neurosenzorială. Timpanometria evidențiază de obicei o curbă plată (tip B), indicând efuziune în urechea medie sau imobilitatea lanțului osicular. Reflexul stapedian este de obicei absent. Aceste teste stabilesc linia de bază a funcției auditive, esențială pentru monitorizarea progresiei bolii și evaluarea rezultatelor postoperatorii. Testele auditive sunt repetate periodic după intervenția chirurgicală pentru a evalua recuperarea auzului.

Tratament chirurgical

Intervenția chirurgicală reprezintă tratamentul definitiv al colesteatomului, vizând îndepărtarea completă a leziunii și prevenirea recidivelor.

Mastoidectomie

Această procedură fundamentală în tratamentul colesteatomului implică îndepărtarea celulelor aeriene mastoide pentru a accesa și elimina leziunea. Tehnica chirurgicală variază în funcție de extensia colesteatomului și anatomia individuală a pacientului. Mastoidectomia poate fi realizată folosind un microscop chirurgical sau, tot mai frecvent, cu asistență endoscopică pentru vizualizarea optimă a zonelor greu accesibile. Obiectivul principal este eradicarea completă a colesteatomului, prevenind astfel recidiva și complicațiile asociate. Procedura necesită o disecție meticuloasă pentru a proteja structurile vitale precum nervul facial, duramater și labirintul osos.

Procedura cu păstrarea peretelui posterior (închisă): Această tehnică chirurgicală păstrează peretele posterior al canalului auditiv extern, menținând astfel anatomia normală a urechii. Avantajele includ un timp de vindecare mai rapid, evitarea necesității curățării periodice a cavității mastoide și posibilitatea pacientului de a înota fără restricții după vindecare. Procedura este indicată pentru colesteatoamele limitate, fără extensie semnificativă în mastoidă sau attic. Dezavantajul principal este vizibilitatea redusă în timpul intervenției, care poate duce la îndepărtarea incompletă a colesteatomului și rate mai mari de recidivă. Din acest motiv, pacienții operați prin această tehnică necesită adesea o intervenție de verificare a 6-12 luni postoperator sau monitorizare imagistică regulată prin RMN cu secvențe de difuzie.

Procedura cu îndepărtarea peretelui posterior (deschisă): Această abordare implică eliminarea peretelui posterior al canalului auditiv extern, creând o cavitate unică ce combină canalul auditiv, urechea medie și mastoidă. Tehnica oferă o expunere excelentă a tuturor compartimentelor urechii medii și mastoide, permițând îndepărtarea completă a colesteatomului, inclusiv din zonele greu accesibile. Este indicată pentru colesteatoamele extensive, recidivante sau complicate. Principalele dezavantaje includ necesitatea curățării periodice a cavității pe tot parcursul vieții, restricții privind înotul pentru a preveni infecțiile, și posibile probleme de adaptare a protezelor auditive. Tehnicile moderne de reconstrucție și obliterare a cavității au ameliorat semnificativ aceste inconveniente, îmbunătățind calitatea vieții postoperatorii.

Timpanoplastie

Reconstrucția membranei timpanice și a mecanismului de transmitere a sunetului reprezintă un element esențial al tratamentului chirurgical al colesteatomului. După îndepărtarea leziunii, chirurgul repară defectele membranei timpanice folosind grefe de fascie temporală, pericondriul sau cartilajul. Timpanoplastia vizează nu doar închiderea perforației, ci și prevenirea retracterilor și recidivelor colesteatomului. Tehnicile moderne utilizează frecvent grefele de cartilaj, care oferă rigiditate și rezistență la presiunea negativă din urechea medie. Reconstrucția poate fi realizată în același timp cu îndepărtarea colesteatomului (procedură într-un singur timp) sau amânată pentru o intervenție ulterioară (procedură în două timpuri), în funcție de extensia bolii și preferințele chirurgului.

Chirurgie endoscopică a urechii

Utilizarea endoscopului în chirurgia colesteatomului a revoluționat abordarea acestei patologii, oferind o vizualizare superioară a zonelor greu accesibile prin microscop, precum sinusul timpanic, recesul facial și epitimpanul anterior. Tehnica endoscopică poate fi folosită exclusiv (chirurgie endoscopică pură) sau în combinație cu microscopia (chirurgie endoscopic-asistată). Avantajele includ incizii mai mici, disecție mai precisă și rate reduse de colesteatom rezidual. Chirurgia endoscopică permite adesea abordări mai conservatoare, cu păstrarea structurilor normale și recuperare mai rapidă. Limitările includ necesitatea operării cu o singură mână (cealaltă mănuiește endoscopul) și curba de învățare pentru chirurgi. Tehnologia modernă, inclusiv suporturile pentru endoscop și instrumentele specializate, a ameliorat multe din aceste limitări.

Proceduri într-o singură etapă versus proceduri în mai multe etape

Decizia de a realiza tratamentul chirurgical într-o singură intervenție sau în etape multiple depinde de mai mulți factori, inclusiv extensia colesteatomului, experiența chirurgului și particularitățile anatomice ale pacientului. Abordarea într-un singur timp implică îndepărtarea colesteatomului și reconstrucția în aceeași intervenție, reducând numărul de proceduri necesare. Este preferată pentru colesteatoamele limitate, cu vizualizare bună și risc redus de boală reziduală. Abordarea în etape multiple presupune o primă intervenție pentru îndepărtarea colesteatomului, urmată de o procedură de verificare la 6-12 luni pentru detectarea și tratarea bolii reziduale, și eventual reconstrucția definitivă. Această strategie este indicată pentru colesteatoamele extensive sau complexe, unde riscul de boală reziduală este semnificativ. Dezvoltarea tehnicilor imagistice moderne, în special RMN cu secvențe de difuzie, a permis în multe cazuri înlocuirea intervenției de verificare cu monitorizare imagistică.

Opțiuni de reconstrucție a auzului

Restaurarea funcției auditive reprezintă un obiectiv important al tratamentului chirurgical al colesteatomului, secundar însă eradicării complete a bolii. Opțiunile de reconstrucție variază în funcție de extensia distrugerii oscioarelor și starea urechii interne. Pentru defecte limitate ale lanțului osicular, se pot utiliza autogrefele (oscioare modelate, cartilaj) sau protezele sintetice (PORP – proteză de înlocuire parțială a oscioarelor, TORP – proteză de înlocuire totală a oscioarelor). În cazurile cu distrucție extensivă sau când reconstrucția convențională nu este fezabilă, alternativele includ protezele auditive convenționale, protezele implantabile cu conducție osoasă (BAHA) sau implanturile de ureche medie. Selecția metodei optime de reconstrucție se bazează pe evaluarea individualizată a fiecărui pacient, considerând anatomia postoperatorie, rezerva cohleară și preferințele personale.

Îngrijire post-chirurgicală

Perioada postoperatorie este crucială pentru succesul pe termen lung al tratamentului colesteatomului, necesitând o abordare atentă și sistematică.

Îngrijire post-operatorie imediată: Primele 24-48 de ore după intervenția chirurgicală pentru colesteatom sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor și asigurarea unei vindecări optime. Pacientul este monitorizat pentru semne de sângerare, infecție sau complicații neurologice. Pansamentul compresiv aplicat în sala de operație este de obicei menținut pentru 24 de ore, după care poate fi îndepărtat. Durerea postoperatorie este gestionată cu analgezice adecvate, de obicei antiinflamatoare nesteroidiene, iar în cazurile mai severe, cu opioide pe termen scurt. Pacienții sunt instruiți să mențină capul elevat pentru a reduce edemul și presiunea la nivelul urechii operate. Vertijul postoperator, frecvent după manipularea structurilor urechii interne, este tratat cu medicație vestibulară și mobilizare precoce. Antibioticele sistemice sunt administrate conform protocolului, de obicei pentru 7-10 zile, pentru a preveni infecțiile.

Instrucțiuni pentru îngrijirea urechii: Menținerea urechii operate uscată și curată este fundamentală pentru vindecarea adecvată și prevenirea infecțiilor. Pacienții primesc instrucțiuni detaliate privind protejarea urechii de apă, evitând dușurile, băile sau înotul până când medicul permite acest lucru (de obicei 4-6 săptămâni). Pentru igiena personală, se recomandă spălarea părului cu atenție, utilizând un tampon de vată impregnat cu vaselină pentru a obtura canalul auditiv. Pansamentele auriculare și meșele din canalul auditiv nu trebuie manipulate sau îndepărtate de pacient. Administrarea picăturilor auriculare prescrise trebuie efectuată conform indicațiilor, de obicei cu pacientul în poziție laterală pentru a permite penetrarea soluției. Pacienții sunt instruiți să recunoască semnele de infecție (durere intensă, febră, scurgeri purulente) și să contacteze imediat medicul dacă acestea apar.

Restricții de activitate: În perioada de recuperare după chirurgia colesteatomului, anumite activități trebuie limitate pentru a preveni complicațiile și a facilita vindecarea. Efortul fizic intens, ridicarea greutăților și activitățile care cresc presiunea intracraniană trebuie evitate pentru minimum 2-4 săptămâni. Pacienților li se recomandă să evite suflarea forțată a nasului, strănuturile cu nasul și gura închise, și manevrele Valsalva, deoarece acestea pot disloca grefele sau crește presiunea în urechea medie. Călătoriile cu avionul sunt contraindicate în primele 4-6 săptămâni postoperator din cauza schimbărilor de presiune care pot afecta negativ rezultatul chirurgical. Activitățile sportive de contact și înotul subacvatic necesită o perioadă mai lungă de restricție, de obicei 2-3 luni. Reluarea activității profesionale depinde de natura muncii, variind de la 1-2 săptămâni pentru muncă sedentară la 4-6 săptămâni pentru activități fizice solicitante.

Managementul durerii: Disconfortul postoperator după chirurgia colesteatomului variază în intensitate, fiind de obicei moderat și controlabil cu analgezice orale. Schema terapeutică tipică include paracetamol ca medicație de bază, suplimentat cu antiinflamatoare nesteroidiene precum ibuprofenul sau naproxenul pentru durere moderată. Opioidele sunt rezervate pentru durerea severă din primele 24-48 de ore. Pacienții sunt instruiți să administreze medicația regulat în primele zile, trecând treptat la administrarea la nevoie pe măsură ce durerea se ameliorează. Aplicarea locală a compreselor reci în primele 48 de ore poate reduce edemul și durerea. Pacienții trebuie informați că anumite senzații, precum presiunea auriculară, zgomotele sau disconfortul la masticație, sunt normale și se ameliorează gradual. Durerea severă, pulsatilă sau în creștere trebuie raportată prompt, putând indica complicații precum infecția sau hemoragia.

Programări de urmărire: Monitorizarea atentă postoperatorie este esențială pentru evaluarea vindecării, detectarea precoce a complicațiilor și ajustarea tratamentului. Prima vizită de control are loc de obicei la 7-10 zile după intervenție, când se îndepărtează meșele din canalul auditiv și se evaluează starea plăgii. Consultațiile ulterioare sunt programate la intervale regulate: la 3-4 săptămâni pentru evaluarea vindecării membranei timpanice și îndepărtarea crustelor, la 2-3 luni pentru evaluarea funcției auditive prin audiogramă, și la 6 luni pentru evaluarea completă a rezultatului chirurgical. În cazul procedurilor în două etape, intervenția de verificare este planificată la 9-12 luni postoperator. Pentru pacienții cu mastoidectomie deschisă, vizitele de curățare a cavității sunt necesare inițial la 1-2 luni, apoi la intervale mai lungi, în funcție de rata de acumulare a detritusurilor. Programul de urmărire pe termen lung este individualizat în funcție de tipul intervenției și riscul de recidivă.

Management pe termen lung

Îngrijirea continuă după tratamentul inițial al colesteatomului este esențială pentru detectarea precoce a recidivelor și menținerea sănătății auriculare.

Controale regulate: Monitorizarea sistematică și pe termen lung a pacienților operați pentru colesteatom este fundamentală pentru detectarea precoce a recidivelor și gestionarea complicațiilor tardive. Frecvența consultațiilor de control variază în funcție de tipul intervenției chirurgicale, riscul individual de recidivă și timpul scurs de la operație. În general, pacienții sunt evaluați la fiecare 3-6 luni în primul an postoperator, apoi la intervale de 6-12 luni în următorii ani. Examinarea include otoscopia detaliată, preferabil sub microscop sau cu endoscop, pentru vizualizarea completă a membranei timpanice și a cavității postoperatorii. Evaluarea periodică a auzului prin audiometrie permite monitorizarea funcției auditive și detectarea deteriorării care ar putea sugera recidiva colesteatomului. Pacienții cu factori de risc pentru recidivă (copii, colesteatom extensiv, disfuncție persistentă a tubei lui Eustachio) necesită o supraveghere mai atentă și prelungită.

Curățarea urechii și debridarea: Îngrijirea regulată a urechii este esențială pentru pacienții cu cavități mastoidectomie, în special după procedurile deschise. Aceste cavități nu beneficiază de mecanismul natural de auto-curățare al canalului auditiv și necesită debridare periodică pentru îndepărtarea cerumenului, epiteliului descuamat și detritusurilor. Procedura este realizată de medicul specialist, utilizând microscopia sau endoscopia pentru vizualizare optimă. Frecvența curățării variază în funcție de rata individuală de acumulare a detritusurilor, de la intervale de 3-4 luni la 1-2 ani. Pacienții sunt instruiți să recunoască semnele care necesită curățare mai frecventă: senzație de plenitudine auriculară, scăderea auzului, miros neplăcut sau scurgeri. Tehnicile moderne de mastoidectomie cu obliterarea cavității au redus semnificativ necesitatea acestor proceduri de întreținere, îmbunătățind calitatea vieții pacienților.

Monitorizarea pentru recidivă: Recidiva colesteatomului rămâne o provocare semnificativă, cu rate raportate între 5% și 30%, în funcție de tehnica chirurgicală și caracteristicile pacientului. Monitorizarea pentru recidivă combină evaluarea clinică regulată cu investigații imagistice. Examinarea otoscopică poate detecta semne precoce de recidivă: retracții timpanice progresive, acumulare de keratină, perforații noi sau mase albicioase. Imagistica prin rezonanță magnetică cu secvențe de difuzie (DWI) a devenit standardul de aur pentru detectarea colesteatomului recurent sau rezidual, cu sensibilitate și specificitate înalte. Aceasta este recomandată la 1 an postoperator și apoi la intervale de 2-3 ani, în funcție de riscul individual. Tomografia computerizată poate fi utilă pentru evaluarea modificărilor osoase sugestive pentru recidivă. Pacienții sunt educați despre simptomele care necesită evaluare imediată: otoreea recurentă, pierderea progresivă a auzului sau vertijul, care pot semnala recidiva colesteatomului.

Evaluarea și reabilitarea auzului: Recuperarea și menținerea funcției auditive reprezintă un obiectiv important în managementul pe termen lung al pacienților cu colesteatom. Evaluarea audiologică periodică, incluzând audiometria tonală și vocală, permite monitorizarea rezultatelor funcționale și detectarea modificărilor care ar putea indica recidiva bolii. Pentru pacienții cu deficit auditiv persistent după tratamentul chirurgical, sunt disponibile diverse opțiuni de reabilitare auditivă. Protezele auditive convenționale reprezintă soluția cea mai frecventă, fiind adaptate caracteristicilor specifice ale urechii operate. Pentru cazurile cu otoreea cronică sau anatomie nefavorabilă, dispozitivele cu conducție osoasă oferă o alternativă eficientă. Implanturile de ureche medie sunt indicate pentru hipoacuzia neurosenzorială severă sau mixtă. Selecția metodei optime de reabilitare auditivă se bazează pe evaluarea individualizată, considerând tipul și gradul hipoacuziei, anatomia postoperatorie, preferințele pacientului și factorii socio-economici.

Strategii de prevenție

Prevenirea formării colesteatomului se concentrează pe gestionarea factorilor de risc și intervenția precoce în afecțiunile predispozante.

Tratamentul prompt al infecțiilor urechii: Managementul adecvat și la timp al otitelor medii acute și cronice reprezintă o strategie esențială în prevenirea colesteatomului. Infecțiile netratate sau tratate inadecvat pot duce la perforații timpanice, retracții și, în final, la formarea colesteatomului. Tratamentul prompt include antibioterapie adecvată, conform ghidurilor actuale, pentru eradicarea completă a infecției. Drenajul timpanic (timpanostomia) poate fi indicat în otitele medii recurente sau efuziunile persistente, prevenind retracția timpanică și formarea buzunarelor de colesteatom. Repararea chirurgicală a perforațiilor timpanice persistente (miringoplastia) este recomandată pentru a preveni migrarea epiteliului în urechea medie. Educația pacienților privind recunoașterea precoce a simptomelor infecției auriculare și importanța completării tratamentului antibiotic prescris contribuie semnificativ la prevenția colesteatomului.

Managementul disfuncției tubei lui Eustachio: Disfuncția tubei lui Eustachio reprezintă un factor cauzal major în dezvoltarea colesteatomului, prin crearea presiunii negative persistente în urechea medie. Identificarea și tratarea afecțiunilor care contribuie la această disfuncție sunt esențiale pentru prevenție. Managementul adecvat al alergiilor nazale, prin evitarea alergenilor și tratament farmacologic (antihistaminice, corticosteroizi nazali), poate ameliora funcția tubară. Tratamentul sinuzitei cronice și al rinitei vasomotorii contribuie, de asemenea, la îmbunătățirea ventilației urechii medii. Adenoidectomia poate fi benefică la copiii cu hipertrofie adenoidiană care obstruează orificiul faringian al tubei. Tehnicile de autoinsuflație, precum manevra Valsalva modificată sau utilizarea dispozitivelor speciale, pot ajuta la echilibrarea presiunii în urechea medie. În cazurile refractare, dilatarea balonată a tubei lui Eustachio reprezintă o opțiune terapeutică modernă, cu rezultate promițătoare în îmbunătățirea funcției tubare și prevenirea retracțiilor timpanice.

Protejarea urechilor de traumatisme: Traumatismele auriculare, inclusiv perforațiile timpanice traumatice, reprezintă factori de risc pentru dezvoltarea colesteatomului secundar. Prevenirea acestor leziuni include evitarea introducerii obiectelor în canalul auditiv, inclusiv bețișoarele de urechi, care pot leza membrana timpanică și împinge cerumenul mai adânc. Utilizarea protecției auditive adecvate în medii cu zgomot excesiv sau presiune barometrică variabilă (scufundări, zbor) previne leziunile barotraumatice ale membranei timpanice. În sporturile acvatice sau activitățile cu risc de traumatism auricular, dopurile de urechi personalizate oferă protecție optimă. Pacienții cu perforații timpanice preexistente trebuie să evite pătrunderea apei în ureche, utilizând dopuri speciale la duș sau înot. Tratamentul prompt al perforațiilor traumatice, prin măsuri conservative sau intervenție chirurgicală când este necesar, reduce riscul complicațiilor pe termen lung, inclusiv formarea colesteatomului.