Otita purulenta: simptome, complicații si optiuni de tratament

Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung, cum ar fi pierderea permanentă a auzului sau răspândirea infecției în structurile adiacente. Tratamentul implică de obicei antibiotice, atât topice, cât și sistemice, precum și curățarea atentă a urechii. În cazurile severe sau recurente, pot fi necesare intervenții chirurgicale pentru a repara membrana timpanică perforată și a preveni complicațiile ulterioare.

Înțelegerea otitei purulente

Otita purulentă este o formă severă de infecție a urechii medii care necesită o atenție medicală promptă. Această afecțiune se caracterizează prin inflamația persistentă a urechii medii și acumularea de puroi, care poate duce la complicații semnificative dacă nu este tratată corespunzător.

Definiție și caracteristici: Otita purulentă se definește ca o infecție persistentă a urechii medii, caracterizată prin prezența secreției purulente și perforarea membranei timpanice. Această afecțiune se distinge prin durata prelungită a simptomelor, care pot persista săptămâni sau chiar luni. Secreția purulentă este de obicei abundentă, de culoare gălbuie sau verzuie, și poate avea un miros neplăcut. Perforația membranei timpanice permite drenajul puroiului în canalul auditiv extern, ceea ce poate duce la o ameliorare temporară a durerii, dar crește riscul de complicații pe termen lung.

Tipuri de otită purulentă: Otita purulentă poate fi clasificată în două categorii principale: acută și cronică. Otita purulentă acută se dezvoltă rapid, de obicei ca o complicație a unei otite medii acute netratate sau tratate inadecvat. Aceasta se caracterizează prin debut brusc al simptomelor și durează mai puțin de șase săptămâni. Otita purulentă cronică, pe de altă parte, persistă pentru mai mult de șase săptămâni și poate dura luni sau chiar ani. Aceasta este adesea asociată cu episoade recurente de infecție și poate duce la modificări structurale permanente ale urechii medii.

Agenți patogeni frecvenți: Bacteriile sunt principalii agenți patogeni responsabili pentru otita purulentă. Cele mai frecvente microorganisme implicate sunt Pseudomonas aeruginosa și Staphylococcus aureus. Aceste bacterii sunt cunoscute pentru capacitatea lor de a produce biofilme, structuri protectoare care le permit să reziste la tratamentul cu antibiotice. Alți agenți patogeni pot include Proteus mirabilis, Escherichia coli și specii de Klebsiella. În cazurile cronice, pot fi implicate și infecții fungice, în special cu specii de Candida sau Aspergillus.

Factori de risc: Dezvoltarea otitei purulente este influențată de o serie de factori de risc. Copiii sunt mai predispuși la această afecțiune din cauza structurii anatomice a trompei lui Eustachio, care este mai scurtă și mai orizontală decât la adulți, facilitând astfel pătrunderea agenților patogeni în urechea medie. Alți factori de risc includ infecțiile respiratorii superioare frecvente, alergiile, expunerea la fum de țigară, deficiențele imunitare și malformațiile congenitale ale capului și gâtului. Condițiile socio-economice precare, precum și accesul limitat la îngrijiri medicale, pot crește, de asemenea, riscul de dezvoltare a otitei purulente și a complicațiilor asociate.

Prezentarea clinică și simptome

Otita purulentă se manifestă printr-o serie de simptome distinctive care pot varia în intensitate și durată. Recunoașterea acestor semne clinice este crucială pentru diagnosticul precoce și inițierea promptă a tratamentului adecvat.

Durerea și disconfortul auricular: Durerea de ureche este adesea primul și cel mai proeminent simptom al otitei purulente. Aceasta poate varia de la un disconfort ușor până la o durere intensă, pulsatilă. În fazele inițiale ale infecției, durerea poate fi continuă și severă. Pe măsură ce membrana timpanică se perforează și puroiul începe să se scurgă, pacienții pot experimenta o ameliorare temporară a durerii. Cu toate acestea, disconfortul poate persista sau reveni pe măsură ce infecția progresează. Durerea poate fi exacerbată de presiune asupra urechii sau de mișcări ale capului.

Otoreea: Otoreea, sau scurgerea de secreții din ureche, este un semn caracteristic al otitei purulente. Secreția este de obicei purulentă, având o consistență groasă și o culoare gălbuie sau verzuie. În cazurile acute, secreția poate fi abundentă și poate apărea brusc, în special după o perioadă de durere intensă, indicând perforarea membranei timpanice. În otita purulentă cronică, secreția poate fi intermitentă sau continuă, cu perioade de exacerbare. Mirosul neplăcut al secreției este frecvent și poate fi un indicator al infecției bacteriene severe.

Pierderea auzului: Pierderea auzului este o consecință frecventă a otitei purulente, cauzată de acumularea de puroi în urechea medie și de posibila deteriorare a structurilor auditive. Inițial, pierderea auzului poate fi ușoară și fluctuantă, dar poate deveni mai severă și persistentă pe măsură ce infecția progresează. În cazurile cronice, pierderea auzului poate fi semnificativă și poate afecta dezvoltarea limbajului și performanța școlară la copii. Este important de menționat că pierderea auzului poate persista chiar și după rezolvarea infecției active, necesitând evaluare și management audiologic pe termen lung.

Febra: Febra este un simptom comun în otita purulentă, în special în fazele acute ale infecției. Temperatura corporală poate varia de la subfebrilitate până la febră înaltă, reflectând severitatea infecției și răspunsul imun al organismului. În cazurile acute, febra poate fi însoțită de frisoane și stare generală de rău. În otita purulentă cronică, febra poate fi absentă sau poate apărea intermitent, în special în perioadele de exacerbare a infecției. Prezența febrei persistente sau a temperaturii foarte ridicate poate indica o infecție mai severă sau posibile complicații.

Aspectul membranei timpanice: Examinarea otoscopică a membranei timpanice oferă informații cruciale pentru diagnosticul și evaluarea severității otitei purulente. În fazele inițiale ale infecției, membrana timpanică poate apărea roșie, inflamată și bombată spre exterior din cauza presiunii exercitate de acumularea de puroi în urechea medie. Pe măsură ce infecția progresează, se poate observa o perforație a membranei timpanice, prin care se scurge secreția purulentă. În cazurile cronice, membrana timpanică poate prezenta modificări structurale permanente, cum ar fi îngroșarea, retracția sau formarea de țesut granulomatos. Prezența polipilor sau a colesteatoamelor poate fi, de asemenea, observată în cazurile avansate, indicând necesitatea unei evaluări și intervenții specializate.

Diagnostic

Diagnosticul otitei purulente necesită o abordare complexă, combinând evaluarea clinică atentă cu investigații paraclinice specifice. Identificarea precisă a cauzei și severității infecției este crucială pentru stabilirea unui plan de tratament eficient și prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Evaluarea clinică: Procesul de diagnostic începe cu o anamneză detaliată, în care medicul adună informații despre debutul și evoluția simptomelor, istoricul medical al pacientului și eventualele tratamente anterioare. Examinarea fizică include inspecția urechii externe și a zonelor adiacente pentru a detecta semne de inflamație sau secreții. Palparea regiunii mastoidiene și a ganglionilor limfatici cervicali poate oferi indicii suplimentare despre extinderea infecției. Medicul evaluează, de asemenea, starea generală a pacientului, inclusiv prezența febrei sau a altor simptome sistemice asociate infecției.

Examinarea otoscopică: Otoscopia reprezintă o etapă esențială în diagnosticul otitei purulente. Această procedură permite vizualizarea directă a canalului auditiv extern și a membranei timpanice. În cazul otitei purulente, medicul poate observa secreții purulente în canalul auditiv, edem și eritem al pereților canalului. Membrana timpanică poate apărea înroșită, bombată sau perforată, cu scurgere de puroi prin perforație. În cazurile cronice, pot fi vizibile modificări structurale ale membranei timpanice, cum ar fi retracții, calcificări sau formarea de țesut granulomatos. Examinarea otoscopică oferă informații cruciale despre severitatea și stadiul infecției.

Cultura microbiologică: Cultura microbiologică a secreției auriculare este un instrument valoros în managementul otitei purulente, în special în cazurile refractare la tratament sau recurente. Prelevarea unei probe de secreție se realizează cu ajutorul unui tampon steril, evitând contaminarea cu flora normală a canalului auditiv extern. Cultura permite identificarea precisă a agentului patogen responsabil și testarea sensibilității la antibiotice. Această informație ghidează selecția terapiei antibiotice țintite, crescând eficacitatea tratamentului și reducând riscul de rezistență antimicrobiană. În cazurile cronice, cultura poate evidenția prezența unor microorganisme mai puțin comune sau rezistente la antibiotice.

Studii imagistice: Investigațiile imagistice joacă un rol important în evaluarea complicațiilor și în planificarea tratamentului pentru cazurile severe sau cronice de otită purulentă. Tomografia computerizată (CT) a oaselor temporale oferă informații detaliate despre anatomia urechii medii și a mastoidei, evidențiind eventuale modificări osoase, colecții purulente sau formațiuni patologice. Rezonanța magnetică (RMN) este preferată pentru evaluarea țesuturilor moi și a potențialelor complicații intracraniene. În cazurile suspecte de colesteatom, RMN-ul cu difuzie poate oferi informații specifice. Aceste investigații sunt esențiale pentru detectarea precoce a complicațiilor și pentru ghidarea intervențiilor chirurgicale când acestea sunt necesare.

Opțiuni de tratament

Tratamentul otitei purulente implică o abordare multidisciplinară, combinând terapii locale și sistemice pentru a eradica infecția, ameliora simptomele și preveni complicațiile. Strategia terapeutică este adaptată în funcție de severitatea bolii, agentul patogen implicat și răspunsul pacientului la tratament.

Tratament non-chirurgical

Tehnici de curățare a urechii: Curățarea adecvată a urechii este fundamentală în managementul otitei purulente, facilitând eliminarea secrețiilor și îmbunătățind eficacitatea medicamentelor topice. Procedura trebuie efectuată cu precauție pentru a evita lezarea suplimentară a țesuturilor. Medicul poate utiliza aspirația microasistată sau irigarea blândă cu soluție salină sterilă pentru a îndepărta secrețiile și debriurile. În cazurile cu perforație timpanică, se recomandă evitarea introducerii lichidelor în ureche. Pacienții sunt instruiți să mențină urechea uscată, utilizând dopuri de urechi în timpul dușului sau înotului. Curățarea regulată a urechii accelerează vindecarea și reduce riscul de recurență a infecției.

Managementul durerii: Controlul durerii este un aspect crucial în tratamentul otitei purulente, îmbunătățind confortul pacientului și facilitând aderența la terapie. Analgezicele orale, precum paracetamolul sau ibuprofenul, sunt eficiente în ameliorarea durerii și reducerea febrei asociate. Dozajul trebuie ajustat în funcție de vârstă și greutatea corporală. În cazurile severe, pot fi necesare analgezice mai puternice, prescrise sub strictă supraveghere medicală. Aplicarea locală de căldură moderată poate oferi, de asemenea, ameliorare. Este important ca pacienții să fie informați despre durata preconizată a durerii și să raporteze orice intensificare neașteptată a acesteia, care ar putea indica o complicație.

Antibiotice topice: Antibioticele topice reprezintă o componentă esențială în tratamentul otitei purulente, oferind concentrații ridicate de medicament la nivelul focarului infecției. Picăturile auriculare cu antibiotice precum ciprofloxacina, ofloxacina sau combinații de antibiotice și corticosteroizi sunt frecvent utilizate. Acestea sunt eficiente în reducerea inflamației locale și eradicarea bacteriilor patogene. Administrarea corectă implică curățarea prealabilă a canalului auditiv și poziționarea capului pentru a permite medicamentului să pătrundă adecvat. Durata tratamentului variază de obicei între 7 și 14 zile, în funcție de severitatea infecției și răspunsul clinic. Este crucial ca pacienții să fie instruiți asupra tehnicii corecte de aplicare pentru a maximiza eficacitatea tratamentului.

Antibiotice sistemice: Antibioticele sistemice sunt indicate în cazurile de otită purulentă severă, în prezența complicațiilor sau când terapia topică nu este suficientă. Alegerea antibioticului se bazează pe spectrul probabil al agenților patogeni și pe rezultatele culturii microbiologice, când aceasta este disponibilă. Amoxicilina cu acid clavulanat, cefalosporinele de generația a treia sau fluorochinolonele sunt opțiuni frecvent utilizate. Durata tratamentului variază de obicei între 7 și 14 zile, putând fi prelungită în cazurile complicate. Este esențial ca pacienții să finalizeze întregul curs de antibiotice prescris, chiar dacă simptomele se ameliorează, pentru a preveni dezvoltarea rezistenței bacteriene și recurența infecției.

Terapia combinată: Combinarea antibioticelor cu corticosteroizi reprezintă o strategie terapeutică eficientă în managementul otitei purulente, în special în cazurile cu inflamație severă sau în prezența țesutului granulomatos. Corticosteroizii reduc inflamația și edemul, facilitând penetrarea antibioticelor și accelerând vindecarea. Preparatele topice combinate, conținând un antibiotic și un corticosteroid, sunt frecvent utilizate pentru efectul lor sinergic. În cazurile severe, pot fi administrați corticosteroizi sistemici pe termen scurt, sub atentă monitorizare medicală. Această abordare terapeutică poate reduce durata simptomelor și poate preveni complicațiile legate de inflamația cronică, cum ar fi stenoza canalului auditiv sau formarea de țesut cicatricial.

Intervenții chirurgicale

Miringotomie și inserția tubului de timpanostomie: Această procedură chirurgicală implică realizarea unei mici incizii în membrana timpanică pentru a permite drenajul secrețiilor din urechea medie. Inserția unui tub de timpanostomie menține deschisă această cale de drenaj, facilitând ventilarea urechii medii și prevenind acumularea de lichid. Procedura este efectuată sub anestezie locală sau generală, în funcție de vârsta pacientului și de complexitatea cazului. Tuburile de timpanostomie rămân de obicei în poziție pentru 6 până la 18 luni, după care sunt eliminate spontan sau chirurgical. Această intervenție este deosebit de utilă în cazurile de otită purulentă recurentă sau când tratamentul conservator nu a dat rezultate satisfăcătoare.

Timpanoplastie: Această procedură chirurgicală este concepută pentru a repara membrana timpanică perforată și, dacă este necesar, pentru a reconstrui lanțul osicular. Timpanoplastia este indicată în cazurile de perforații persistente ale membranei timpanice sau atunci când există o deteriorare semnificativă a structurilor urechii medii. Intervenția implică utilizarea unui grefon, de obicei prelevat din fascia temporală sau cartilajul tragal, pentru a închide perforația. În cazurile complexe, poate fi necesară și reconstrucția osiculară pentru a restabili mecanismul de transmitere a sunetului. Scopul principal al timpanoplastiei este de a îmbunătăți auzul și de a preveni infecțiile recurente ale urechii medii.

Mastoidectomie: Mastoidectomia este o intervenție chirurgicală care implică îndepărtarea parțială sau completă a celulelor mastoidiene infectate sau a țesutului afectat din procesul mastoidian al osului temporal. Această procedură este indicată în cazurile de otită purulentă cronică refractară la tratamentul medical, în prezența colesteatoamelor sau a complicațiilor intracraniene. Mastoidectomia poate fi realizată ca o procedură izolată sau în combinație cu timpanoplastia. Obiectivele principale sunt eliminarea țesutului infectat, prevenirea complicațiilor și, în multe cazuri, îmbunătățirea drenajului urechii medii pentru a preveni recurența infecției.

Complicații

Otita purulentă, dacă nu este tratată prompt și adecvat, poate duce la o serie de complicații care variază de la probleme locale minore până la afecțiuni sistemice grave. Severitatea și tipul complicațiilor depind de factori precum virulența agentului patogen, starea sistemului imunitar al pacientului și durata infecției netratate.

Complicații pe termen scurt: Complicațiile pe termen scurt ale otitei purulente pot apărea rapid și necesită atenție medicală imediată. Acestea includ formarea de abcese subperiostale în regiunea mastoidă, care se manifestă prin edem și eritem retroauricular dureros. Paralizia facială poate surveni din cauza inflamației nervului facial în canalul său osos. Labirintita, o inflamație a urechii interne, poate cauza vertij sever și pierderea echilibrului. În cazuri rare, dar grave, infecția se poate extinde la structurile intracraniene, ducând la meningită, abcese cerebrale sau tromboza sinusului lateral. Aceste complicații necesită intervenție urgentă și tratament agresiv pentru a preveni sechelele pe termen lung sau chiar decesul.

Complicații pe termen lung: Complicațiile pe termen lung ale otitei purulente pot avea un impact semnificativ asupra calității vieții pacientului. Perforația persistentă a membranei timpanice poate duce la infecții recurente și expunerea cronică a urechii medii la agenți patogeni. Timpanoscleroza, caracterizată prin calcificarea țesuturilor urechii medii, poate cauza rigiditate osiculară și pierderea progresivă a auzului. Formarea de țesut de granulație în urechea medie poate duce la aderențe și fixarea lanțului osicular, afectând transmiterea sunetului. În cazuri severe, poate apărea osteomielita osului temporal, o infecție osoasă cronică care necesită tratament îndelungat și complex. Aceste complicații subliniază importanța diagnosticului precoce și a tratamentului adecvat al otitei purulente.

Pierderea auzului: Pierderea auzului este o complicație frecventă și potențial gravă a otitei purulente, putând fi temporară sau permanentă. În faza acută, acumularea de lichid și puroi în urechea medie cauzează o pierdere de auz de tip conductiv, care se poate ameliora odată cu rezolvarea infecției. Cu toate acestea, infecțiile cronice sau recurente pot duce la deteriorarea structurală a urechii medii și interne. Eroziunea osiculară, fibroza postinflamatorie și formarea de țesut cicatricial pot afecta permanent mecanismul de transmitere a sunetului. În cazuri severe, inflamația cronică poate afecta cohleea, ducând la pierdere neurosenzorială a auzului. Evaluarea audiologică regulată și intervenția timpurie sunt esențiale pentru prevenirea și gestionarea acestei complicații.

Formarea colesteatoamelor: Colesteatoamele sunt formațiuni benigne, dar potențial distructive, care se pot dezvolta ca o complicație a otitei purulente cronice. Acestea constau din acumulări de celule epiteliale descuamate și resturi keratinizate în urechea medie sau mastoidă. Colesteatoamele se pot extinde progresiv, erodând structurile osoase adiacente, inclusiv osiculele auditive, nervul facial și labirintul osos. Simptomele includ otoreea persistentă cu miros fetid, pierderea progresivă a auzului și, în cazuri avansate, vertij sau paralizie facială. Diagnosticul precoce, de obicei prin examinare otoscopică și imagistică, este crucial. Tratamentul implică de obicei intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea completă a colesteatoamului și reconstrucția structurilor afectate, cu monitorizare atentă pentru a preveni recurența.

Prevenție și îngrijire ulterioară

Prevenția și îngrijirea ulterioară joacă un rol crucial în managementul otitei purulente, vizând reducerea riscului de recurență și complicații pe termen lung. O abordare comprehensivă include măsuri preventive, protocoale de monitorizare și strategii de prevenire a recurenței, adaptate nevoilor individuale ale pacientului.

Măsuri preventive: Prevenirea otitei purulente implică o serie de măsuri care vizează reducerea factorilor de risc și întărirea rezistenței organismului. Vaccinarea împotriva agenților patogeni comuni, precum Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae, este recomandată în special la copii. Evitarea expunerii la fum de țigară și alergeni reduce inflamația căilor respiratorii superioare. Alăptarea prelungită la sugari oferă protecție imunologică. Igiena adecvată a urechilor, evitând introducerea obiectelor străine și uscarea corectă după înot, previne iritarea și infecția canalului auditiv. În cazul infecțiilor respiratorii superioare, tratamentul prompt și adecvat poate preveni complicațiile otice. Pentru persoanele predispuse, pot fi recomandate măsuri specifice, cum ar fi utilizarea de picături nazale saline sau evitarea schimbărilor bruște de presiune atmosferică.

Protocoale de monitorizare: Monitorizarea atentă a pacienților cu otită purulentă este esențială pentru evaluarea eficacității tratamentului și detectarea precoce a complicațiilor. Protocoalele de monitorizare includ examinări otoscopice regulate pentru evaluarea vindecării membranei timpanice și a stării urechii medii. Testele audiologice periodice sunt importante pentru a urmări evoluția auzului și a detecta orice deteriorare. În cazurile cronice sau complicate, pot fi necesare investigații imagistice repetate, cum ar fi tomografia computerizată sau rezonanța magnetică, pentru a evalua extensia bolii și răspunsul la tratament. Monitorizarea microbiologică prin culturi repetate poate ghida ajustarea terapiei antibiotice în cazurile refractare. Pacienții trebuie instruiți să raporteze prompt orice simptom nou sau agravat, cum ar fi durerea persistentă, vertijul sau modificările auzului.

Prevenirea recurenței: Prevenirea recurenței otitei purulente necesită o abordare personalizată, bazată pe factorii de risc individuali ai pacientului. Pentru persoanele cu disfuncție a trompei lui Eustachio, pot fi recomandate exerciții de echilibrare a presiunii sau, în cazuri severe, inserția de tuburi de timpanostomie. Managementul afecțiunilor alergice sau sinuzitei cronice poate reduce inflamația căilor respiratorii superioare și riscul de infecții otice. În cazurile de otită purulentă recurentă, poate fi luată în considerare profilaxia antibiotică pe termen lung, deși aceasta trebuie evaluată cu atenție din cauza riscului de dezvoltare a rezistenței bacteriene. Educația pacientului joacă un rol crucial, accentuând importanța aderenței la tratament, a igienei adecvate a urechilor și a evitării factorilor de risc cunoscuți. Modificări ale stilului de viață, cum ar fi renunțarea la fumat și îmbunătățirea nutriției, pot contribui la întărirea sistemului imunitar și la reducerea susceptibilității la infecții.

Considerații speciale

Otita purulentă prezintă provocări unice în anumite grupuri de pacienți, necesitând abordări adaptate și considerații speciale în diagnostic și tratament. Aceste aspecte particulare influențează strategiile terapeutice și prognosticul pe termen lung.

Otita purulentă la copii: Otita purulentă la copii reprezintă o provocare semnificativă din cauza particularităților anatomice și imunologice ale acestei grupe de vârstă. Trompa lui Eustachio mai scurtă și mai orizontală la copii facilitează ascensiunea agenților patogeni din nazofaringe în urechea medie. Sistemul imunitar imatur crește susceptibilitatea la infecții și riscul de complicații. Diagnosticul poate fi dificil din cauza simptomelor nespecifice și a dificultății de examinare la copiii mici. Tratamentul necesită o atenție deosebită la dozajul medicamentelor și la potențialele efecte adverse. Monitorizarea atentă a dezvoltării auzului și a limbajului este crucială, deoarece pierderea auditivă chiar și temporară poate afecta semnificativ dezvoltarea cognitivă și socială a copilului. Educarea părinților cu privire la prevenție și recunoașterea semnelor precoce ale infecției este esențială pentru managementul eficient al otitei purulente la această grupă de vârstă.

Otita purulentă recurentă: Otita purulentă recurentă reprezintă o provocare semnificativă în practica medicală, caracterizată prin episoade repetate de infecție a urechii medii, în ciuda tratamentului aparent adecvat. Această condiție poate fi cauzată de factori precum disfuncția persistentă a trompei lui Eustachio, prezența biofilmelor bacteriene rezistente sau anomalii anatomice ale urechii medii. Managementul implică o abordare multidisciplinară, incluzând investigații amănunțite pentru identificarea factorilor predispozanți, terapie antibiotică țintită bazată pe culturi microbiologice și, în unele cazuri, intervenții chirurgicale precum inserția tuburilor de timpanostomie. Monitorizarea atentă și educația pacientului sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung și îmbunătățirea calității vieții.

Otita medie cronică supurativă: Otita medie cronică supurativă este o afecțiune caracterizată prin inflamația persistentă a urechii medii și mastoidei, asociată cu o perforație a membranei timpanice și otoree cronică. Această condiție poate duce la complicații severe, inclusiv pierderea progresivă a auzului și formarea de colesteatoame. Managementul necesită o abordare complexă, combinând tratamentul medical intensiv cu intervenții chirurgicale. Terapia include antibiotice topice și sistemice, curățarea meticuloasă a urechii și, în multe cazuri, proceduri chirurgicale precum timpanoplastia sau mastoidectomia. Reabilitarea auditivă și monitorizarea pe termen lung sunt cruciale pentru prevenirea complicațiilor și îmbunătățirea rezultatelor funcționale.