Meniu

Paracenteza: ce este, executarea ei si posibilele complicatii

Verificat medical
Ultima verificare medicală a fost facuta de Dr. Maria Constantinescu pe data de
Scris de Echipa Editoriala Med.ro, echipa multidisciplinară.

Paracenteza reprezintă o procedură medicală esențială pentru diagnosticarea și tratarea ascitei, o acumulare anormală de lichid în cavitatea abdominală. Această tehnică implică introducerea unui ac sau cateter prin peretele abdominal pentru a extrage lichidul acumulat.

Paracenteza are două scopuri principale: diagnostic, pentru a determina cauza ascitei și a detecta eventuale infecții, și terapeutic, pentru a ameliora simptomele cauzate de acumularea excesivă de lichid. Procedura este crucială în managementul pacienților cu ciroză hepatică, insuficiență cardiacă sau cancer abdominal, oferind atât informații valoroase pentru diagnostic, cât și ameliorare simptomatică. Deși este o procedură relativ sigură, paracenteza necesită o tehnică precisă și monitorizare atentă pentru a preveni complicațiile potențiale.

Înțelegerea paracentezei

Paracenteza reprezintă o intervenție medicală complexă, cu implicații semnificative atât în diagnosticarea, cât și în tratamentul diverselor afecțiuni abdominale. Această procedură necesită o înțelegere aprofundată a anatomiei abdominale și a tehnicilor de intervenție minim invazive.

Definiție și scop: Paracenteza este o procedură medicală care implică introducerea unui ac sau a unui cateter fin prin peretele abdominal pentru a extrage lichidul acumulat în cavitatea peritoneală. Scopul principal al acestei intervenții este dublu: diagnostic și terapeutic. În context diagnostic, paracenteza permite prelevarea de probe de lichid ascitic pentru analize de laborator, facilitând identificarea cauzei acumulării de lichid și detectarea potențialelor infecții. Din punct de vedere terapeutic, procedura vizează eliminarea cantităților mari de lichid ascitic pentru a ameliora simptomele asociate, cum ar fi disconfortul abdominal, dificultățile respiratorii și compresia organelor interne.

Tipuri de paracenteză: Paracenteza se clasifică în două categorii principale, în funcție de scopul și volumul de lichid extras. Paracenteza diagnostică implică extragerea unei cantități mici de lichid, de obicei între 20 și 100 ml, suficientă pentru efectuarea analizelor de laborator necesare. Această procedură este esențială pentru stabilirea etiologiei ascitei și pentru diagnosticarea complicațiilor precum peritonita bacteriană spontană. Paracenteza terapeutică, pe de altă parte, vizează extragerea unui volum mare de lichid, adesea depășind 5 litri, cu scopul de a ameliora simptomele pacientului și de a reduce presiunea intra-abdominală. Această formă de paracenteză este frecvent utilizată în managementul ascitei refractare la tratamentul medicamentos.

Indicații pentru paracenteză: Paracenteza este indicată în diverse situații clinice, fiecare cu implicații specifice pentru managementul pacientului. În cazul ascitei nou apărute, procedura este esențială pentru stabilirea etiologiei și ghidarea tratamentului ulterior. La pacienții cu ascită preexistentă care dezvoltă semne de infecție sau deteriorare clinică, paracenteza diagnostică este crucială pentru detectarea peritonitei bacteriene spontane. Pentru pacienții cu ascită refractară la tratamentul diuretic, paracenteza terapeutică oferă ameliorare simptomatică și îmbunătățește calitatea vieții. În situații de urgență, cum ar fi sindromul de compartiment abdominal, paracenteza poate fi salvatoare, reducând rapid presiunea intra-abdominală și prevenind complicațiile severe.

Pregătirea și executarea procedurii

Paracenteza necesită o pregătire atentă și o tehnică precisă pentru a asigura eficacitatea și siguranța procedurii. Această secțiune detaliază aspectele esențiale ale pregătirii și executării paracentezei.

Poziționarea pacientului: Poziționarea corectă a pacientului este crucială pentru succesul procedurii. De obicei, pacientul este așezat în poziția decubit dorsal, cu capul patului ridicat la 30-45 de grade. Această poziție permite acumularea lichidului ascitic în partea inferioară a abdomenului, facilitând accesul și reducând riscul de perforare a organelor interne. În cazurile în care lichidul este localizat predominant într-o anumită zonă, poziția poate fi ajustată pentru a optimiza accesul. Este important ca pacientul să fie confortabil și să poată menține poziția pe durata procedurii.

Ghidaj ecografic: Utilizarea ecografiei în timpul paracentezei a devenit standardul de îngrijire, îmbunătățind semnificativ siguranța și eficacitatea procedurii. Ecografia permite identificarea precisă a locului optim pentru inserția acului sau cateterului, evitând structurile vasculare și organele interne. Aceasta este deosebit de utilă în cazurile de ascită minimă sau localizată. Ghidajul ecografic reduce riscul de puncție accidentală a vezicii urinare, intestinului sau a vaselor de sânge, și crește rata de succes a procedurii, în special la pacienții obezi sau cu anatomie abdominală modificată.

Sterilizarea tehnicii și a echipamentului: Menținerea sterilității este esențială pentru prevenirea infecțiilor asociate procedurii. Zona de intervenție este curățată temeinic cu o soluție antiseptică, iar medicul utilizează echipament steril, inclusiv mănuși, câmp steril și instrumente. Echipamentul necesar include un ac de paracenteză sau un cateter, seringi, tuburi de drenaj, recipiente pentru colectarea lichidului și materiale pentru pansament. În cazul paracentezei terapeutice, se poate utiliza un sistem de drenaj cu vacuum pentru a facilita extragerea unui volum mare de lichid.

Administrarea anesteziei: Anestezia locală este utilizată pentru a minimiza disconfortul pacientului în timpul procedurii. Se injectează un anestezic local, de obicei lidocaină, în straturile superficiale ale peretelui abdominal la locul de inserție planificat. Acest pas este important nu doar pentru confortul pacientului, ci și pentru a reduce riscul de mișcări involuntare care ar putea compromite procedura. În cazuri rare, când se anticipează o procedură mai complexă sau la pacienți foarte anxioși, se poate lua în considerare sedarea ușoară.

Inserția acului sau cateterului: Inserția acului sau cateterului reprezintă pasul critic al paracentezei. După anestezierea zonei, medicul introduce acul sau cateterul printr-o mișcare controlată și fermă. Tehnica „Z-track” este adesea utilizată, implicând perforarea pielii, apoi tragerea ei lateral înainte de inserție, pentru a crea un traseu neliniar care reduce riscul de scurgere a lichidului după procedură. Odată ce acul penetrează cavitatea peritoneală, se aplică o ușoară aspirație pentru a confirma poziția corectă prin obținerea lichidului ascitic. În cazul paracentezei terapeutice, se poate insera un cateter mai mare pentru a facilita drenajul unui volum mai mare de lichid.

Tehnici de drenaj al lichidului: Metodele de drenaj variază în funcție de scopul paracentezei și volumul de lichid care trebuie extras. Pentru paracenteza diagnostică, se extrage de obicei o cantitate mică de lichid (20-100 ml) folosind o seringă. În cazul paracentezei terapeutice, se pot utiliza sisteme de drenaj gravitațional sau cu vacuum pentru a extrage volume mari de lichid. Este important să se monitorizeze atent rata de drenaj și volumul total extras. În general, se recomandă limitarea extracției la maximum 5-6 litri per sesiune pentru a preveni complicațiile hemodinamice. În cazul extragerii unor volume mai mari, se poate administra albumină intravenos pentru a menține stabilitatea hemodinamică.

Analiza lichidului ascitic

Analiza lichidului ascitic obținut prin paracenteză oferă informații cruciale pentru diagnosticul și managementul pacienților cu ascită. Această examinare complexă include evaluarea celularității, compoziției biochimice și prezenței potențialelor infecții, furnizând indicii esențiale despre etiologia ascitei și ghidând deciziile terapeutice ulterioare.

Numărătoarea celulară și formula leucocitară

Analiza celulară a lichidului ascitic reprezintă un pas crucial în evaluarea pacienților cu ascită, oferind informații vitale despre natura și severitatea procesului patologic subiacent. Numărătoarea celulară totală și diferențiată permite identificarea prezenței inflamației sau a infecției. Un număr crescut de leucocite, în special neutrofile, sugerează prezența unei peritonite bacteriene spontane, o complicație gravă ce necesită tratament antibiotic prompt. Prezența limfocitelor în număr mare poate indica procese inflamatorii cronice sau malignități, în timp ce eozinofilele pot sugera reacții alergice sau parazitoze.

Colorația Gram și cultura

Examinarea microscopică directă prin colorația Gram și cultura lichidului ascitic sunt esențiale pentru diagnosticul și managementul infecțiilor peritoneale. Colorația Gram poate oferi informații rapide despre prezența și tipul bacteriilor, ghidând terapia antibiotică empirică inițială. Cultura lichidului ascitic rămâne standardul de aur pentru diagnosticul definitiv al peritonitei bacteriene, permițând identificarea precisă a agentului patogen și testarea sensibilității la antibiotice. Este crucial ca probele să fie inoculate imediat în flacoane de hemocultură la patul pacientului pentru a maximiza șansele de izolare a microorganismelor.

Teste suplimentare pentru condiții specifice

În funcție de contextul clinic și de suspiciunea diagnostică, pot fi efectuate teste suplimentare ale lichidului ascitic pentru a elucida etiologia ascitei sau pentru a detecta complicații specifice. Acestea pot include determinarea nivelului de amilază pentru suspiciunea de ascită pancreatică, citologia pentru detectarea celulelor maligne în cazul suspiciunii de carcinomatoză peritoneală, sau markeri tumorali specifici. Testarea pentru tuberculoză peritoneală prin culturi specifice sau tehnici moleculare poate fi indicată în cazuri selecționate. Analiza biochimică extinsă, incluzând proteine totale, glucoză și lactat dehidrogenază(LDH), poate oferi informații valoroase despre natura exudativă sau transudativă a ascitei.

Gradientul de albumină ser-ascitic (SAAG)

Metoda de calcul: Gradientul de albumină ser-ascitic reprezintă diferența dintre concentrația de albumină din ser și cea din lichidul ascitic, ambele măsurate în aceeași zi. Pentru calcularea SAAG, se prelevează o probă de sânge și una de lichid ascitic, iar concentrațiile de albumină sunt determinate în laborator. Valoarea SAAG se obține prin scăderea concentrației de albumină din lichidul ascitic din concentrația de albumină serică. Această metodă simplă, dar extrem de informativă, oferă o imagine clară asupra mecanismului fiziopatologic al formării ascitei.

Interpretarea rezultatelor SAAG: Valoarea SAAG este un indicator important pentru diferențierea cauzelor ascitei. Un SAAG mai mare sau egal cu 1,1 g/dL sugerează prezența hipertensiunii portale, fiind caracteristic pentru ascita asociată cirozei hepatice, insuficienței cardiace sau sindromului Budd-Chiari. În contrast, un SAAG mai mic de 1,1 g/dL indică o cauză non-portală a ascitei, cum ar fi carcinomatoza peritoneală, tuberculoza peritoneală sau sindromul nefrotic. Această diferențiere este crucială pentru ghidarea investigațiilor ulterioare și stabilirea strategiei terapeutice adecvate. SAAG are o acuratețe diagnostică superioară clasificării tradiționale în exudat și transudat, oferind o imagine mai precisă asupra fiziopatologiei ascitei.

Potențiale complicații

Paracenteza, deși considerată o procedură relativ sigură, poate fi asociată cu diverse complicații. Recunoașterea și managementul prompt al acestor complicații sunt esențiale pentru siguranța pacientului și succesul procedurii. Complicațiile variază de la probleme minore, precum scurgerea persistentă de lichid, până la situații potențial grave, cum ar fi hemoragia sau perforarea intestinală.

Scurgerea persistentă de lichid: Scurgerea persistentă de lichid ascitic prin locul de puncție reprezintă o complicație frecventă, dar de obicei minoră, a paracentezei. Această problemă apare atunci când traiectul acului sau cateterului rămâne deschis după îndepărtarea acestuia, permițând lichidului să continue să se scurgă. Managementul implică aplicarea de pansamente absorbante și monitorizarea atentă a pacientului. În cazurile mai severe, poate fi necesară aplicarea unui singur punct de sutură pentru a închide locul de puncție. Utilizarea tehnicii ”Z-track” și alegerea unui ac de calibru mic pot reduce riscul acestei complicații.

Sângerare și formarea de hematoame: Sângerarea și formarea de hematoame reprezintă complicații potențial grave ale paracentezei, în special la pacienții cu coagulopatii sau trombocitopenie. Riscul este crescut în cazul puncționării accidentale a vaselor de sânge abdominale sau a organelor vascularizate. Manifestările clinice pot varia de la formarea unui hematom local până la hemoragie intra-abdominală semnificativă. Prevenirea implică utilizarea ghidajului ecografic pentru identificarea vaselor și evitarea zonelor cu vascularizație abundentă. În cazul apariției sângerării, managementul include compresie locală, monitorizare atentă a semnelor vitale și, în cazuri severe, intervenție chirurgicală sau embolizare angiografică.

Infecție și peritonită: Infecția și peritonita secundară reprezintă complicații rare, dar potențial fatale ale paracentezei. Acestea pot rezulta din introducerea bacteriilor în cavitatea peritoneală în timpul procedurii sau din contaminarea ulterioară a locului de puncție. Simptomele includ febră, durere abdominală și semne de sepsis. Prevenirea se bazează pe respectarea riguroasă a tehnicii sterile și utilizarea echipamentului steril. În cazul suspiciunii de infecție, se impune inițierea promptă a antibioterapiei cu spectru larg și, eventual, drenajul lichidului infectat. Monitorizarea atentă post-procedurală și educarea pacientului privind semnele de alarmă sunt esențiale pentru detectarea precoce a acestei complicații.

Perforarea intestinală: Perforarea intestinală reprezintă o complicație rară, dar extrem de gravă a paracentezei. Aceasta poate apărea atunci când acul sau cateterul penetrează accidental peretele intestinal, ducând la scurgerea conținutului intestinal în cavitatea peritoneală. Simptomele includ durere abdominală severă, febră și semne de peritonită. Prevenirea se bazează pe tehnica corectă de inserție, utilizarea ghidajului ecografic și evitarea zonelor cu aderențe cunoscute. În cazul suspiciunii de perforare, sunt necesare evaluarea chirurgicală imediată și intervenție de urgență. Diagnosticul precoce și managementul prompt sunt cruciale pentru reducerea morbidității și mortalității asociate acestei complicații.

Hipotensiune după paracenteza de volum mare: Hipotensiunea după paracenteza de volum mare reprezintă o complicație hemodinamică semnificativă, în special la pacienții cu ciroză avansată. Aceasta apare ca urmare a reducerii rapide a presiunii intra-abdominale și a decompresiei vaselor splanhnice, ducând la o scădere a întoarcerii venoase și a debitului cardiac. Simptomele includ amețeală, slăbiciune și, în cazuri severe, șoc. Prevenirea implică limitarea volumului de lichid extras la o singură ședință și administrarea concomitentă de albumină intravenoasă pentru pacienții cu risc crescut. Managementul include monitorizarea atentă a tensiunii arteriale, administrarea de fluide intravenoase și, dacă este necesar, suport vasopresor.

Considerații speciale

Paracenteza necesită o abordare personalizată în anumite situații clinice complexe. Pacienții cu coagulopatii, cei care necesită infuzii de albumină și posibilitatea efectuării procedurii la domiciliu prezintă provocări unice care necesită adaptarea tehnicii și a managementului pentru a asigura siguranța și eficacitatea intervenției.

Paracenteza la pacienții cu coagulopatie: Efectuarea paracentezei la pacienții cu coagulopatie reprezintă o provocare clinică semnificativă, necesitând o evaluare atentă a riscurilor și beneficiilor. Coagulopatia, frecvent întâlnită la pacienții cu ciroză hepatică avansată, crește riscul de sângerare în timpul și după procedură. Cu toate acestea, studiile recente au demonstrat că paracenteza poate fi efectuată în siguranță la majoritatea pacienților cu coagulopatie, fără necesitatea corecției de rutină a parametrilor de coagulare. Decizia de a efectua procedura se bazează pe evaluarea individuală a pacientului, luând în considerare severitatea coagulopatiei, urgența procedurii și disponibilitatea produselor de sânge pentru transfuzie în caz de necesitate.

Utilizarea infuziei de albumină: Infuzia de albumină joacă un rol crucial în managementul pacienților supuși paracentezei de volum mare, în special la cei cu ciroză hepatică. Administrarea de albumină este recomandată pentru a preveni disfuncția circulatorie post-paracenteză, o complicație potențial gravă caracterizată prin hipovolemie și deteriorarea funcției renale. Doza standard este de 6-8 grame de albumină pentru fiecare litru de lichid ascitic drenat peste 5 litri. Infuzia de albumină nu doar că reduce riscul de complicații hemodinamice, dar poate îmbunătăți și supraviețuirea pe termen lung la pacienții cu ascită refractară. Cu toate acestea, decizia de a administra albumină trebuie individualizată, luând în considerare costurile și disponibilitatea resurselor.

Paracenteza la domiciliu: Paracenteza la domiciliu reprezintă o opțiune terapeutică în creștere pentru pacienții cu ascită refractară care necesită drenaje frecvente. Această abordare poate îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacienților, reducând necesitatea vizitelor frecvente la spital și permițând un management mai flexibil al simptomelor. Implementarea cu succes a paracentezei la domiciliu necesită o selecție atentă a pacienților, instruire adecvată a acestora sau a îngrijitorilor, și un sistem robust de monitorizare și suport medical. Deși această abordare oferă numeroase avantaje, este esențială menținerea unor standarde ridicate de siguranță și igienă, precum și asigurarea accesului rapid la îngrijiri medicale în caz de complicații.

Întrebări frecvente

Cât durează de obicei o procedură de paracenteză?

Procedura de paracenteză durează de obicei între 20 și 30 de minute, în funcție de volumul de lichid care trebuie îndepărtat și de complexitatea cazului. În unele situații, poate dura mai mult dacă sunt necesare măsuri suplimentare pentru siguranța pacientului.

Este paracenteza dureroasă?

Paracenteza nu este de obicei dureroasă, deoarece se utilizează anestezie locală pentru a amorți zona de puncție. Pacientul poate simți o ușoară presiune sau disconfort în timpul procedurii, dar durerea este minimă și bine controlată.

Cât lichid se îndepărtează de obicei în timpul unei paracenteze terapeutice?

În timpul unei paracenteze terapeutice, se pot îndepărta până la 5-6 litri de lichid ascitic într-o singură sesiune. În cazuri severe, volumul poate fi mai mare, dar se administrează albumină intravenoasă pentru a preveni complicațiile hemodinamice.

Poate fi repetată paracenteza dacă ascita recidivează?

Da, paracenteza poate fi repetată dacă ascita recidivează. Pacienții cu ascită cronică sau refractară pot necesita paracenteze periodice pentru a gestiona simptomele și a preveni complicațiile asociate cu acumularea de lichid.

Care sunt riscurile de a nu efectua paracenteza atunci când este indicată?

Neefectuarea paracentezei atunci când este indicată poate duce la agravarea simptomelor, cum ar fi durerea abdominală, dificultăți respiratorii și risc crescut de infecții peritoneale. În cazuri severe, acumularea excesivă de lichid poate provoca sindrom de compartiment abdominal, o urgență medicală.

Cât de curând după paracenteză pot fi reluate activitățile normale?

Activitățile normale pot fi reluate de obicei la câteva ore după paracenteză, dacă pacientul se simte bine și nu prezintă complicații. Este recomandat să se evite efortul fizic intens pentru 24 de ore și să se monitorizeze locul puncției pentru semne de infecție sau sângerare.

Există restricții dietetice înainte sau după paracenteză?

Nu există restricții dietetice stricte înainte sau după paracenteză, dar este recomandat să se mențină o dietă săracă în sodiu pentru a preveni reținerea excesivă de lichide. De asemenea, este important să se urmeze sfaturile medicului cu privire la orice alte recomandări dietetice specifice.

Concluzie

Paracenteza este o procedură esențială atât pentru diagnosticarea cât și pentru tratamentul ascitei, oferind ameliorare semnificativă a simptomelor și informații valoroase pentru managementul pacientului. Deși este relativ sigură, este important ca procedura să fie efectuată cu atenție și precizie pentru a minimiza riscurile și a maximiza beneficiile. În cazurile complexe, cum ar fi pacienții cu coagulopatii sau necesitatea paracentezei la domiciliu, adaptarea tehnicii și monitorizarea atentă sunt esențiale pentru succesul intervenției.

Ti s-a parut folositor acest articol?

Da
Nu

Surse Articol

Runyon, B. A. (1986). Paracentesis of ascitic fluid: a safe procedure. Archives of internal medicine, 146(11), 2259-2261.

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/607516

De Gottardi, A., Yeo, C. M., & Garcia‐Tsao, G. (2012). Paracentesis. Textbook of Clinical Gastroenterology and Hepatology, 1158-1162.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/9781118321386.ch154

Dr. Maria Constantinescu

Consultați întotdeauna un Specialist Medical

Informațiile furnizate în acest articol au caracter informativ și educativ, și nu ar trebui interpretate ca sfaturi medicale personalizate. Este important de înțeles că, deși suntem profesioniști în domeniul medical, perspectivele pe care le oferim se bazează pe cercetări generale și studii. Acestea nu sunt adaptate nevoilor individuale. Prin urmare, este esențial să consultați direct un medic care vă poate oferi sfaturi medicale personalizate, relevante pentru situația dvs. specifică.