Urechea medie: anatomie, functie, afectiuni, cauze si tratament

Infecțiile urechii medii sunt printre cele mai frecvente afecțiuni, în special la copii, din cauza particularităților anatomice ale trompei lui Eustachio. Diagnosticarea și tratamentul prompt al problemelor urechii medii sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor și menținerea sănătății auditive pe termen lung.

Anatomia Urechii Medii

Urechea medie este o cavitate aeriană situată în osul temporal, care conectează urechea externă cu cea internă. Această structură complexă conține elemente anatomice esențiale pentru procesul auzului, fiecare cu rol specific în transmiterea sunetelor către creier.

Cavitatea timpanică: Aceasta este spațiul principal al urechii medii, umplut cu aer și delimitat lateral de membrana timpanică. Această cavitate are forma unei cutii neregulate cu șase pereți: superior (tegmen tympani), inferior (peretele jugular), lateral (peretele membranos), medial (peretele labirintic), anterior (peretele carotidian) și posterior (peretele mastoidian). Cavitatea timpanică conține oscioarele auditive și are un volum de aproximativ 2 cm³, fiind tapetată cu mucoasă respiratorie care secretă mucus pentru a menține umiditatea optimă a acestui spațiu.

Membrana timpanică: Aceasta este o structură subțire, semitransparentă și elastică care separă canalul auditiv extern de cavitatea timpanică. Cu un diametru de aproximativ 8-10 mm și o grosime de doar 0,1 mm, membrana timpanică are formă conică, cu vârful orientat spre interior. Structura sa este formată din trei straturi: stratul exterior (epiteliu scuamos), stratul mijlociu (fibre de colagen și elastice) și stratul interior (mucoasă). Această membrană vibrează atunci când undele sonore o lovesc, transformând energia acustică în vibrații mecanice care sunt apoi transmise oscioarelelor auditive.

Oscioarele auditive: Acestea sunt trei mici oase interconectate care formează un lanț articulat în cavitatea timpanică. Ciocanul (malleus) este atașat de membrana timpanică și transmite vibrațiile către nicovală (incus), care la rândul său le transmite scăriței (stapes). Scărița este conectată la fereastra ovală a urechii interne. Aceste oscioare sunt cele mai mici oase din corpul uman și acționează ca un sistem de pârghii care amplifică presiunea sunetului de aproximativ 20 de ori, facilitând astfel transmiterea eficientă a undelor sonore de la mediul aerian la mediul lichid al urechii interne.

Trompa lui Eustachio: Aceasta este un canal care conectează cavitatea timpanică cu nazofaringele. Cu o lungime de aproximativ 3,5 cm la adulți, trompa are rolul de a egaliza presiunea aerului între urechea medie și mediul exterior, prevenind astfel deformarea membranei timpanice. În stare normală, trompa este închisă, dar se deschide în timpul înghițirii, căscatului sau strănutului. La copii, trompa este mai scurtă, mai largă și mai orizontală, ceea ce explică frecvența mai mare a infecțiilor urechii medii în această grupă de vârstă.

Celulele mastoidiene: Acestea sunt spații aeriene interconectate situate în procesul mastoidian al osului temporal, posterior de urechea medie. Aceste celule comunică cu cavitatea timpanică prin intermediul antrumului mastoidian. Celulele mastoidiene acționează ca un rezervor de aer pentru urechea medie și participă la menținerea presiunii aerului în această regiune. De asemenea, ele contribuie la reducerea greutății craniului și îmbunătățesc transmiterea sunetelor de frecvență joasă.

Mușchii urechii medii: Aceștia sunt reprezentați de mușchiul tensor al timpanului și mușchiul stapedian. Mușchiul tensor al timpanului se inseră pe ciocan și, atunci când se contractă, trage membrana timpanică spre interior, crescând tensiunea acesteia. Mușchiul stapedian, cel mai mic mușchi striat din corpul uman, se atașează de scăriță și limitează mișcarea acesteia. Ambii mușchi se contractă reflex ca răspuns la sunete puternice, protejând astfel urechea internă de suprastimulare și posibile leziuni.

Funcția Urechii Medii

Urechea medie îndeplinește mai multe funcții esențiale în procesul auzului, asigurând transmiterea optimă a sunetelor către urechea internă și protejând structurile auditive sensibile.

Transmiterea sunetului: Aceasta reprezintă funcția primară a urechii medii. Când undele sonore lovesc membrana timpanică, aceasta vibrează în sincronizare cu frecvențele sunetului. Aceste vibrații sunt captate de ciocan, care este atașat direct de timpan, și transmise prin lanțul osicular către scăriță. Scărița, la rândul său, transmite vibrațiile către fereastra ovală a urechii interne, unde acestea sunt convertite în impulsuri nervoase. Acest proces de transmitere mecanică a sunetului este esențial pentru auzul normal, deoarece permite transferul eficient al energiei acustice din mediul aerian al urechii externe către mediul lichid al urechii interne.

Adaptarea impedanței: Aceasta reprezintă un proces prin care urechea medie compensează diferența de impedanță acustică între aer și lichidul din urechea internă. Fără această adaptare, aproximativ 99,9% din energia sunetului ar fi reflectată la interfața aer-lichid, rezultând o pierdere semnificativă a intensității sunetului. Urechea medie rezolvă această problemă prin două mecanisme: raportul de suprafață dintre membrana timpanică (mai mare) și fereastra ovală (mai mică), care concentrează forța pe o suprafață mai mică, și efectul de pârghie al lanțului osicular. Împreună, aceste mecanisme amplifică presiunea sunetului de aproximativ 20-30 de ori, asigurând o transmitere eficientă a energiei sonore către urechea internă.

Egalizarea presiunii: Această acțiune este realizată prin intermediul trompei lui Eustachio, care conectează urechea medie cu nazofaringele. În mod normal, presiunea aerului din urechea medie trebuie să fie egală cu cea din mediul exterior pentru ca membrana timpanică să vibreze liber. Trompa lui Eustachio se deschide temporar în timpul înghițirii, căscatului sau strănutului, permițând echilibrarea presiunii. Această funcție devine deosebit de importantă în situații de schimbare rapidă a altitudinii, cum ar fi în timpul zborurilor cu avionul sau al scufundărilor, când diferențele de presiune pot cauza disconfort sau chiar durere.

Protecția împotriva sunetelor puternice: Aceasta este asigurată de mușchii urechii medii, care se contractă reflex ca răspuns la stimuli sonori de intensitate mare. Mușchiul tensor al timpanului trage membrana timpanică spre interior, crescându-i rigiditatea, în timp ce mușchiul stapedian limitează mișcarea scăriței. Aceste acțiuni reduc amplitudinea vibrațiilor transmise către urechea internă, protejând astfel celulele senzoriale delicate de suprastimulare. Această funcție protectoare este esențială pentru prevenirea leziunilor auditive cauzate de zgomote puternice și neașteptate.

Reflexul acustic: Acesta reprezintă contracția involuntară a mușchilor urechii medii ca răspuns la stimuli sonori de intensitate mare. Acest reflex este declanșat de sunete cu intensitate de peste 70-90 decibeli și are un timp de latență de aproximativ 25-150 milisecunde. Reflexul acustic reduce transmiterea sunetelor de frecvență joasă către urechea internă, protejând astfel celulele ciliate de suprastimulare. De asemenea, acest reflex îmbunătățește percepția vorbirii în medii zgomotoase prin atenuarea zgomotelor de fond de frecvență joasă. Testarea reflexului acustic este utilizată în practica clinică pentru evaluarea funcției urechii medii și a căilor nervoase auditive.

Afecțiuni Frecvente ale Urechii Medii

Urechea medie poate fi afectată de diverse patologii, care variază de la infecții acute până la afecțiuni cronice ce pot duce la pierderea auzului dacă nu sunt tratate corespunzător.

Otita medie acută: Aceasta reprezintă o inflamație a urechii medii, caracterizată prin debutul brusc al durerii de ureche, frecvent asociată cu febră și iritabilitate. Această afecțiune apare când bacteriile sau virusurile pătrund în urechea medie, de obicei ca urmare a unei infecții respiratorii superioare. Simptomele includ durere intensă, scăderea auzului, febră și, uneori, scurgeri purulente din ureche dacă membrana timpanică se perforează. Otita medie acută afectează predominant copiii sub 5 ani, din cauza poziției mai orizontale a trompei lui Eustachio, care facilitează migrarea agenților patogeni din nazofaringe. Tratamentul poate include antibiotice, analgezice și, în cazuri severe, drenajul chirurgical al colecției purulente.

Otita medie cu efuziune (urechea lipicioasă): Aceasta se caracterizează prin acumularea de lichid în cavitatea timpanică, fără semne de infecție acută. Această afecțiune apare frecvent după o otită medie acută sau ca rezultat al disfuncției trompei lui Eustachio. Pacienții prezintă adesea senzație de plenitudine auriculară, auz diminuat și, uneori, pocnituri în ureche. La examinare, membrana timpanică apare retractată, cu nivel de lichid vizibil sau cu aspect ambrat. Otita medie cu efuziune poate persista săptămâni sau luni și poate duce la pierdere de auz conductivă. Tratamentul include monitorizare, decongestante și, în cazurile persistente, inserția de tuburi de timpanostomie pentru drenajul lichidului și ventilarea urechii medii.

Otita medie cronică: Aceasta reprezintă o inflamație de lungă durată a urechii medii, caracterizată prin episoade recurente de infecție și scurgeri auriculare persistente. Această afecțiune este adesea asociată cu o perforație a membranei timpanice și modificări ireversibile ale mucoasei urechii medii. Pacienții prezintă scurgeri auriculare intermitente sau continue, hipoacuzie și, uneori, vertij. Complicațiile pot include colesteatom, eroziunea oscioarelelor auditive și, în cazuri severe, complicații intracraniene. Tratamentul constă în controlul infecției prin antibiotice topice și sistemice, curățarea meticuloasă a urechii și, frecvent, intervenție chirurgicală pentru repararea membranei timpanice și reconstrucția lanțului osicular.

Disfuncția trompei lui Eustachio: Aceasta apare când trompa auditivă nu se deschide sau nu se închide corect, perturbând echilibrul presiunii între urechea medie și mediul exterior. Această disfuncție poate fi cauzată de infecții respiratorii, alergii, hipertrofia adenoizilor sau modificări anatomice. Simptomele includ senzație de plenitudine auriculară, pocnituri sau țiuituri în ureche, hipoacuzie și autofonie (percepția amplificată a propriei voci). Disfuncția persistentă poate duce la retracția membranei timpanice, acumulare de lichid în urechea medie și, eventual, otită medie cronică. Tratamentul vizează cauza subiacentă și poate include decongestante, antihistaminice, corticosteroizi nazali sau, în cazuri refractare, inserția de tuburi de timpanostomie.

Otoscleroza: Aceasta este o afecțiune caracterizată prin formarea anormală de os nou în urechea medie, care fixează scărița la nivelul ferestrei ovale, împiedicând transmiterea normală a sunetului. Această patologie are o componentă genetică și afectează predominant adulții tineri, mai ales femeile. Principalul simptom este hipoacuzia progresivă, bilateral asimetrică, inițial pentru frecvențele joase. Pacienții pot prezenta și acufene, iar auzul se poate îmbunătăți temporar în medii zgomotoase (paracuzie Willis). Diagnosticul se bazează pe istoricul clinic, examinarea otoscopică și testele audiometrice. Tratamentul include protezarea auditivă sau intervenția chirurgicală (stapedectomie) pentru înlocuirea scăriței fixate cu o proteză.

Barotrauma urechii medii: Aceasta apare când există o diferență semnificativă de presiune între urechea medie și mediul exterior, care nu poate fi echilibrată prin trompa lui Eustachio. Această afecțiune este frecventă în timpul zborurilor cu avionul, scufundărilor sau expunerii la schimbări bruște de altitudine. Simptomele includ durere auriculară intensă, senzație de plenitudine, hipoacuzie și, în cazuri severe, hemoragie în urechea medie sau perforația membranei timpanice. Prevenția implică tehnici de egalizare a presiunii (manevre Valsalva, înghițire) în timpul schimbărilor de altitudine. Tratamentul include decongestante, analgezice și, dacă este necesar, paracenteză (incizie a membranei timpanice) pentru drenajul lichidului acumulat.

Cauze și Factori de Risc ai Infecțiilor Urechii Medii

Infecțiile urechii medii au o etiologie multifactorială, fiind influențate de agenți patogeni, factori anatomici și diverse condiții predispozante.

Cauze

Infecțiile tractului respirator superior: Acestea reprezintă cea mai frecventă cauză a otitelor medii. Virusurile respiratorii, precum rinovirusul, virusul sincițial respirator și virusul gripal, pot afecta mucoasa trompei lui Eustachio, provocând inflamație și obstrucție. Această disfuncție a trompei împiedică drenajul normal al secrețiilor din urechea medie și facilitează migrarea bacteriilor din nazofaringe în cavitatea timpanică. Infecțiile virale pot cauza direct otită medie, dar mai frecvent creează condiții favorabile pentru suprainfecția bacteriană. Principalii agenți bacterieni implicați în otitele medii acute sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis, care colonizează nazofaringele și pot ascende prin trompa lui Eustachio atunci când funcția acesteia este compromisă.

Alergiile: Acestea pot contribui semnificativ la dezvoltarea infecțiilor urechii medii prin mecanisme multiple. Reacțiile alergice la nivelul mucoasei nazale și nazofaringiene provoacă edem, hipersecreție de mucus și inflamație, care se pot extinde la nivelul trompei lui Eustachio. Această inflamație alterează funcția normală a trompei, împiedicând ventilația și drenajul urechii medii. Studiile au demonstrat o incidență crescută a otitelor medii la pacienții cu rinită alergică, astm bronșic sau dermatită atopică. Managementul adecvat al alergiilor, prin evitarea alergenilor și tratament antiinflamator, poate reduce semnificativ frecvența episoadelor de otită medie la persoanele predispuse.

Blocajul trompei lui Eustachio: Acesta poate apărea din multiple cauze, inclusiv infecții, alergii, variații anatomice sau tumori. Când trompa este blocată, aerul din urechea medie este absorbit treptat, creând o presiune negativă în cavitatea timpanică. Această presiune negativă poate determina aspirarea secrețiilor din nazofaringe în urechea medie, facilitând dezvoltarea infecției. De asemenea, membrana timpanică se retractează, reducând mobilitatea sa și afectând transmiterea sunetului. Blocajul cronic al trompei lui Eustachio poate duce la acumularea persistentă de lichid în urechea medie (otită medie cu efuziune) și, eventual, la modificări ireversibile ale mucoasei și structurilor urechii medii.

Problemele adenoidiene: Acestea joacă un rol important în patogeneza otitelor medii, în special la copii. Adenoizii (amigdala faringiană) sunt situați în nazofaringe, în apropierea orificiului trompei lui Eustachio. Hipertrofia adenoidiană, frecventă la copiii între 3 și 7 ani, poate obstrua mecanic acest orificiu, compromițând funcția trompei. În plus, adenoizii pot acționa ca rezervor pentru bacterii patogene, care colonizează suprafața lor și pot migra ulterior în urechea medie. Studiile au demonstrat că adenoidectomia poate reduce semnificativ frecvența otitelor medii recidivante la copiii cu hipertrofie adenoidiană semnificativă, în special când este asociată cu inserția de tuburi de timpanostomie.

Factori de risc

Vârsta (copii vs. adulți): Copiii sunt mult mai susceptibili la infecțiile urechii medii comparativ cu adulții, din cauza diferențelor anatomice și fiziologice. La copii, trompa lui Eustachio este mai scurtă, mai largă, mai orizontală și prezintă un cartilaj mai puțin dezvoltat, facilitând ascensiunea patogenilor din nazofaringe. De asemenea, sistemul imunitar al copiilor este imatur, oferind o protecție mai redusă împotriva infecțiilor. Incidența maximă a otitelor medii acute se înregistrează între 6 și 24 de luni, scăzând progresiv cu vârsta. La adulți, infecțiile urechii medii sunt mai puțin frecvente, dar pot fi mai severe și asociate cu complicații.

Expunerea la fumul de țigară: Fumatul pasiv reprezintă un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea otitelor medii, în special la copii. Fumul de țigară irită mucoasa tractului respirator, inclusiv cea a trompei lui Eustachio, provocând inflamație, disfuncție ciliară și hipersecreție de mucus. Aceste modificări compromit funcția normală a trompei și cresc susceptibilitatea la infecții. Studiile epidemiologice au demonstrat că copiii expuși la fumul de țigară în mediul familial prezintă un risc de 1,5-2 ori mai mare de a dezvolta otite medii recurente comparativ cu cei din medii fără fumat. Riscul crește proporțional cu numărul de fumători din gospodărie și cu durata expunerii.

Alimentația cu biberonul vs. alăptarea: Alăptarea oferă protecție semnificativă împotriva infecțiilor urechii medii prin multiple mecanisme. Laptele matern conține anticorpi, enzime antimicrobiene și alte componente bioactive care întăresc sistemul imunitar al sugarului și oferă protecție directă împotriva agenților patogeni. În plus, poziția adoptată în timpul alăptării este mai verticală comparativ cu alimentația cu biberonul, reducând riscul de reflux al laptelui în trompa lui Eustachio. Studiile au demonstrat că sugarii alăptați exclusiv pentru cel puțin 6 luni prezintă un risc semnificativ mai redus de a dezvolta otite medii comparativ cu cei alimentați artificial. Alimentația cu biberonul în poziție orizontală, în special în timpul somnului, crește riscul de otită medie prin facilitarea refluxului lichidelor în trompa lui Eustachio.

Mediile de îngrijire colectivă: Frecventarea creșelor sau grădinițelor reprezintă un factor de risc independent pentru dezvoltarea infecțiilor urechii medii la copii. În aceste medii, contactul strâns între copii facilitează transmiterea agenților patogeni respiratori, crescând frecvența infecțiilor tractului respirator superior, care predispun la otite medii. Studiile epidemiologice au demonstrat că copiii care frecventează medii de îngrijire colectivă prezintă un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta otite medii recurente comparativ cu cei îngrijiți exclusiv în mediul familial. Riscul este mai pronunțat în grupele cu număr mare de copii și în primele luni după începerea frecventării acestor instituții, scăzând ulterior pe măsură ce se dezvoltă imunitatea.

Simptome ale Problemelor Urechii Medii

Afecțiunile urechii medii se manifestă printr-o varietate de simptome, a căror intensitate și durată variază în funcție de tipul și severitatea patologiei.

Durerea de ureche (otalgia): Aceasta reprezintă simptomul cardinal al otitei medii acute, fiind adesea intensă și pulsatilă. Durerea este cauzată de presiunea exercitată asupra membranei timpanice de lichidul acumulat în cavitatea timpanică și de inflamația țesuturilor. La sugari și copiii mici, care nu pot verbaliza durerea, aceasta se poate manifesta prin iritabilitate, plâns inconsolabil, tragerea urechii afectate sau refuzul alimentației. Intensitatea durerii tinde să fie maximă noaptea, din cauza poziției orizontale care crește presiunea în urechea medie. Durerea se poate ameliora brusc dacă membrana timpanică se perforează, permițând drenajul lichidului sub presiune. În afecțiunile cronice ale urechii medii, durerea poate fi absentă sau de intensitate redusă, manifestându-se doar în perioadele de exacerbare.

Hipoacuzia sau auzul diminuat: Aceasta apare în majoritatea afecțiunilor urechii medii, fiind cauzată de interferența cu transmiterea normală a sunetului prin lanțul osicular. În otita medie acută sau cu efuziune, acumularea de lichid în cavitatea timpanică amortizează vibrațiile membranei timpanice și ale oscioarelor, rezultând o hipoacuzie de tip conductiv. Pacienții descriu adesea senzația că sunetele sunt înfundate sau că aud ca prin apă. În otoscleroza, fixarea scăriței la nivelul ferestrei ovale împiedică transmiterea eficientă a vibrațiilor către urechea internă. Hipoacuzia asociată afecțiunilor urechii medii este de obicei reversibilă cu tratament adecvat, dar poate deveni permanentă în cazul leziunilor structurale ale oscioarelor sau în otoscleroza avansată.

Scurgerea de lichid din ureche (otoreea): Aceasta apare când membrana timpanică se perforează, permițând drenajul conținutului urechii medii în canalul auditiv extern. În otita medie acută, scurgerea poate fi purulentă, gălbuie sau sanguinolentă, și apare adesea după o perioadă de durere intensă, marcând o ameliorare temporară a simptomelor. În otita medie cronică, otoreea poate fi intermitentă sau continuă, mucoidă sau purulentă, frecvent cu miros neplăcut. Prezența scurgerii sanguinolente sau a fragmentelor albe în secreție poate sugera un colesteatom, o complicație gravă a otitei medii cronice. Caracteristicile otoreei (aspect, consistență, miros, durată) oferă indicii importante despre natura afecțiunii subiacente și ghidează abordarea terapeutică.

Febra: Aceasta este un simptom frecvent în otita medie acută, reflectând răspunsul inflamator sistemic la infecție. Temperatura poate varia de la subfebrilitate până la febră înaltă (peste 39°C), în special la copiii mici. Febra este adesea asociată cu alte manifestări sistemice, precum frisoane, cefalee, anorexie și stare generală alterată. În otita medie cronică sau în otita medie cu efuziune, febra este de obicei absentă, cu excepția perioadelor de exacerbare acută. Persistența sau reapariția febrei în ciuda tratamentului adecvat poate sugera dezvoltarea unor complicații, precum mastoidita sau abcesul intracranian, și necesită evaluare medicală urgentă.

Problemele de echilibru: Acestea pot apărea în afecțiunile urechii medii din cauza relației anatomice strânse cu urechea internă. Presiunea anormală sau inflamația din urechea medie poate afecta funcția vestibulară prin transmiterea acestor efecte prin fereastra ovală sau rotundă. Pacienții pot prezenta vertij (senzație de rotire), instabilitate, dezechilibru sau nistagmus. Aceste simptome sunt mai frecvente în labirintita secundară unei otite medii acute sau în fistula perilimfatică asociată otitei medii cronice cu colesteatom. La copii, problemele de echilibru se pot manifesta prin mers nesigur, tendința de a cădea sau refuzul de a merge. Simptomele vestibulare asociate afecțiunilor urechii medii sunt de obicei temporare și se ameliorează cu tratamentul afecțiunii de bază.

Senzația de presiune: Aceasta senzație în ureche este un simptom comun în disfuncția trompei lui Eustachio și în otita medie cu efuziune. Pacienții descriu o senzație de plenitudine sau de înfundare a urechii, similar cu cea experimentată în timpul zborurilor cu avionul. Această senzație este cauzată de diferența de presiune între urechea medie și mediul exterior, care nu poate fi echilibrată din cauza disfuncției trompei. Senzația de presiune poate fi asociată cu pocnituri sau trosnete în ureche la înghițire sau căscat (crepitații), reflectând deschiderea intermitentă a trompei. În barotrauma urechii medii, senzația de presiune poate fi intensă și dureroasă, apărând brusc în timpul schimbărilor de altitudine. Persistența acestui simptom poate sugera acumularea cronică de lichid în urechea medie și necesită evaluare medicală.

Diagnosticul Afecțiunilor Urechii Medii

Diagnosticul corect al afecțiunilor urechii medii necesită o abordare sistematică, combinând evaluarea clinică cu investigații specifice.

Examinarea fizică: Aceasta reprezintă primul pas în evaluarea unui pacient cu suspiciune de afecțiune a urechii medii. Aceasta include inspecția pavilionului auricular și a regiunii mastoidiene pentru identificarea edemului, eritemului sau sensibilității locale. Palparea procesului mastoidian poate evidenția sensibilitate în mastoidită. Examinarea orofaringelui și rinofaringelui este esențială pentru identificarea semnelor de infecție respiratorie superioară sau a hipertrofiei adenoidiene. La copii, evaluarea statusului de dezvoltare și a limbajului poate oferi indicii despre impactul hipoacuziei. Examinarea completă include și evaluarea nervilor cranieni, în special a nervului facial, care poate fi afectat în complicațiile otitei medii. Temperatura, frecvența cardiacă și respiratorie sunt parametri importanți în evaluarea severității infecției și a răspunsului sistemic.

Otoscopia: Aceasta este metoda fundamentală de examinare a urechii medii, permițând vizualizarea directă a membranei timpanice și evaluarea indirectă a conținutului cavității timpanice. Examinarea necesită un otoscop cu sursă de lumină adecvată și specule de dimensiuni corespunzătoare. Înainte de otoscopie, canalul auditiv extern trebuie curățat de cerumen sau secreții pentru a asigura o vizualizare optimă. În otita medie acută, membrana timpanică apare hiperemiată, bombată și cu mobilitate redusă. În otita medie cu efuziune, timpanul poate fi retractat, cu nivel de lichid vizibil sau cu aspect ambrat. Perforațiile timpanice, prezente în otita medie cronică, variază ca dimensiune și localizare. Otoscopia poate evidenția și colesteatoamele, care apar ca mase albicioase în spatele membranei timpanice sau în zonele de perforație.

Timpanometria: Aceasta este o metodă obiectivă de evaluare a funcției urechii medii, măsurând complianța (elasticitatea) membranei timpanice în condiții de presiune variabilă în canalul auditiv extern. Procedura utilizează un timpanometru, care generează un ton de frecvență fixă și măsoară cantitatea de energie reflectată de membrana timpanică. Rezultatul este reprezentat grafic sub forma unei timpanograme, care poate fi de tip A (normal), tip B (efuziune în urechea medie) sau tip C (presiune negativă în urechea medie). Timpanometria este deosebit de utilă în evaluarea otitei medii cu efuziune și a disfuncției trompei lui Eustachio, oferind informații obiective despre prezența lichidului în cavitatea timpanică și despre presiunea aerului în urechea medie.

Otoscopia pneumatică: Aceasta combină otoscopia standard cu aplicarea unei presiuni pozitive sau negative în canalul auditiv extern, permițând evaluarea mobilității membranei timpanice. Procedura utilizează un otoscop pneumatic, echipat cu o pară de cauciuc care permite modificarea presiunii. În condiții normale, membrana timpanică se deplasează vizibil la aplicarea presiunii. În prezența lichidului în urechea medie, mobilitatea timpanului este redusă sau absentă. Otoscopia pneumatică este considerată standardul de aur pentru diagnosticul otitei medii cu efuziune, având o sensibilitate și specificitate superioare otoscopiei standard. Această tehnică este deosebit de utilă la copiii mici, la care examinarea poate fi dificilă, și oferă informații valoroase despre funcționalitatea urechii medii.

Testele auditive: Acestea sunt esențiale pentru evaluarea impactului funcțional al afecțiunilor urechii medii asupra auzului. Audiometria tonală liminară măsoară pragurile auditive pentru tonuri pure de diferite frecvențe și intensități, permițând caracterizarea tipului și gradului hipoacuziei. În afecțiunile urechii medii, audiograma evidențiază tipic o hipoacuzie de tip conductiv, cu praguri aeriene crescute și praguri osoase normale, rezultând un gap aer-os. Impedanțmetria, care include timpanometria și măsurarea reflexului stapedian, oferă informații despre funcția urechii medii și integritatea căilor auditive. La copiii mici, la care audiometria comportamentală poate fi dificilă, pot fi utilizate metode obiective precum potențialele evocate auditive sau emisiile otoacustice. Aceste teste sunt esențiale pentru monitorizarea evoluției afecțiunilor urechii medii și pentru evaluarea eficacității tratamentului.

Opțiuni de Tratament

Managementul afecțiunilor urechii medii variază în funcție de tipul și severitatea patologiei, de vârsta pacientului și de prezența complicațiilor.

Așteptarea vigilentă

Această metodă reprezintă o abordare conservatoare, recomandată în cazurile de otită medie acută necomplicată la copiii peste 2 ani, fără factori de risc. Această strategie se bazează pe observația că multe infecții ale urechii medii se rezolvă spontan, fără intervenție medicamentoasă. Așteptarea vigilentă implică monitorizarea atentă a simptomelor timp de 48-72 de ore, cu inițierea tratamentului antibiotic doar dacă nu apare ameliorare sau dacă simptomele se agravează. Această abordare reduce utilizarea inutilă a antibioticelor și riscul de dezvoltare a rezistenței bacteriene. Pentru succesul acestei strategii, este esențială educarea părinților privind semnele de alarmă care necesită reevaluare medicală imediată: persistența febrei înalte, intensificarea durerii, apariția scurgerilor auriculare sau deteriorarea stării generale.

Managementul durerii

Managementul durerii este o componentă esențială în tratamentul afecțiunilor urechii medii, în special în otita medie acută, care poate cauza dureri intense. Analgezicele recomandate includ paracetamolul și ibuprofenul, administrate în doze adecvate vârstei și greutății pacientului. Aceste medicamente nu doar că reduc durerea, dar scad și febra și inflamația. În cazurile de durere severă, pot fi utilizate analgezice topice sub formă de picături auriculare, care conțin adesea lidocaină sau benzocaină. Acestea sunt contraindicate în prezența perforației timpanice. Aplicarea căldurii locale moderate poate oferi, de asemenea, ameliorare. Managementul eficient al durerii îmbunătățește confortul pacientului, facilitează somnul și reduce anxietatea asociată infecției urechii medii.

Antibioticele

Antibioticele sunt indicate în tratamentul otitei medii acute severe, al infecțiilor la copiii sub 2 ani, al cazurilor cu perforație timpanică sau cu complicații. Amoxicilina rămâne antibioticul de primă linie, datorită eficacității sale împotriva principalilor patogeni implicați și a profilului de siguranță favorabil. În zonele cu prevalență crescută a pneumococilor rezistenți sau în cazurile de eșec terapeutic, se recomandă amoxicilina cu acid clavulanic. Alternativele includ cefalosporine de generația a doua sau a treia, macrolide (la pacienții alergici la peniciline) sau fluorochinolone (în cazurile severe la adulți). Durata tratamentului variază între 5 și 10 zile, în funcție de vârsta pacientului și de severitatea infecției. În otita medie cronică supurativă, sunt preferate antibioticele topice sub formă de picături auriculare, care asigură concentrații locale ridicate și reduc riscul efectelor adverse sistemice.

Decongestantele și antihistaminicele

Decongestantele și antihistaminicele sunt frecvent utilizate în managementul afecțiunilor urechii medii, deși eficacitatea lor rămâne controversată. Decongestantele nazale (precum pseudoefedrina sau xilometazolina) reduc edemul mucoasei nazofaringiene și pot îmbunătăți funcția trompei lui Eustachio. Utilizarea lor trebuie limitată la 3-5 zile pentru a evita efectul de rebound. Antihistaminicele sunt utile în cazurile asociate cu alergii, reducând inflamația și secreția de mucus. Studiile recente sugerează că beneficiul acestor medicamente în otita medie necomplicată este limitat, iar utilizarea lor de rutină nu este recomandată. Totuși, ele pot fi utile în cazurile de disfuncție a trompei lui Eustachio de cauză alergică sau în prevenirea barotraumei la pacienții predispuși. Corticosteroizii intranazali pot fi benefici în managementul pe termen lung al otitei medii recurente asociate cu rinita alergică.

Tuburile de aerisire (miringotomia)

Miringotomia reprezintă o intervenție chirurgicală minim invazivă, care implică crearea unei mici incizii în membrana timpanică și inserarea unui tub de ventilație. Această procedură este indicată în otita medie cu efuziune persistentă (peste 3 luni), otita medie recurentă (3 sau mai multe episoade în 6 luni) sau în cazurile cu complicații. Tuburile de timpanostomie permit drenajul lichidului din urechea medie, egalizează presiunea și previn acumularea ulterioară de lichid. Ele rămân în poziție de obicei 6-12 luni, după care sunt eliminate spontan. Beneficiile includ ameliorarea imediată a auzului, reducerea frecvenței infecțiilor și prevenirea complicațiilor pe termen lung. Posibilele complicații includ otoreea persistentă, formarea de granulații sau perforația timpanică reziduală după eliminarea tubului. Procedura se realizează de obicei sub anestezie generală la copii și sub anestezie locală la adulți.

Intervenții chirurgicale

Timpanoplastia: Această intervenție chirurgicală vizează reconstrucția membranei timpanice și, dacă este necesar, a lanțului osicular. Este indicată în perforațiile timpanice persistente, în otita medie cronică sau după traumatisme. Procedura implică utilizarea unui grefon (de obicei fascia temporală sau pericondru) pentru închiderea perforației și, dacă este cazul, reconstrucția sau înlocuirea oscioarelor deteriorate. Timpanoplastia poate fi realizată prin abord transcanalar, endaural sau retroauricular, în funcție de localizarea și dimensiunea perforației. Rata de succes anatomic (închiderea perforației) este de 80-90%, iar îmbunătățirea funcțională (ameliorarea auzului) depinde de starea lanțului osicular și a urechii interne. Complicațiile potențiale includ reperforarea, deplasarea grefei, infecția postoperatorie sau deteriorarea auzului.

Stapedectomia: Această procedură chirurgicală este tratamentul de elecție pentru otoscleroză, implicând îndepărtarea scăriței fixate și înlocuirea ei cu o proteză. Intervenția se realizează prin abord transcanalar, sub microscop, și necesită o tehnică microchirurgicală precisă. După îndepărtarea suprastructurii scăriței, se creează o mică deschidere în platina fixată și se inseră o proteză (de obicei din teflon, titan sau platină) care conectează nicovala cu fereastra ovală. Stapedectomia are o rată de succes de 90-95% în ameliorarea hipoacuziei de transmisie. Complicațiile potențiale includ deteriorarea auzului, vertijul persistent, disgeusia (alterarea gustului) sau paralizia facială tranzitorie. Alternativa mai puțin invazivă, stapedotomia, implică crearea unei mici deschideri în platina scăriței, fără îndepărtarea completă a acesteia, și este asociată cu un risc mai redus de complicații.

Complicațiile Problemelor Netratate ale Urechii Medii

Afecțiunile urechii medii, dacă nu sunt tratate adecvat, pot evolua spre complicații semnificative, unele cu potențial amenințător de viață.

Hipoacuzia temporară: Aceasta este cea mai frecventă complicație a afecțiunilor urechii medii, apărând în aproape toate cazurile de otită medie acută sau cu efuziune. Aceasta este cauzată de acumularea de lichid în cavitatea timpanică, care interferează cu transmiterea normală a sunetului prin membrana timpanică și lanțul osicular. Hipoacuzia este de tip conductiv, afectând predominant frecvențele joase și medii, și se caracterizează prin dificultăți în înțelegerea vorbirii, în special în medii zgomotoase. La copii, chiar și o hipoacuzie ușoară poate afecta dezvoltarea limbajului și performanța școlară. În majoritatea cazurilor, auzul revine la normal după rezoluția infecției și eliminarea lichidului din urechea medie, fie spontan, fie cu ajutorul tratamentului medical sau chirurgical.

Hipoacuzia permanentă: Aceasta poate apărea ca urmare a complicațiilor structurale ale otitei medii cronice sau recurente. Eroziunea oscioarelor auditive, formarea de țesut fibros sau aderențe în cavitatea timpanică, sau fixarea lanțului osicular pot duce la deficite auditive ireversibile. În cazurile severe de otită medie cronică supurativă, infecția se poate extinde la urechea internă, cauzând labirintită și hipoacuzie neurosenzorială permanentă. Otoscleroza netratată progresează de obicei lent, dar inexorabil, spre hipoacuzie severă. Studiile epidemiologice sugerează că aproximativ 20% din cazurile de hipoacuzie la adulți pot fi atribuite sechelelor otitei medii din copilărie. Reabilitarea auditivă prin protezare sau implant cohlear poate fi necesară în cazurile de hipoacuzie permanentă semnificativă.

Întârzieri în vorbire și dezvoltare: Aceste complicații pot apărea la copiii cu otită medie cronică sau recurentă, ca rezultat al hipoacuziei persistente în perioadele critice ale dezvoltării. Copiii învață limbajul prin imitarea sunetelor pe care le aud, iar hipoacuzia interferează cu acest proces. Studiile au demonstrat că copiii cu otită medie cu efuziune persistentă prezintă întârzieri în achiziția vocabularului, dificultăți de articulare și deficite în procesarea fonologică. Aceste probleme pot persista chiar și după rezoluția hipoacuziei și pot afecta ulterior abilitățile de citire, performanța academică și dezvoltarea socio-emoțională. Identificarea precoce a hipoacuziei și intervenția promptă, inclusiv prin amplificare auditivă sau terapie logopedică, sunt esențiale pentru minimizarea acestor efecte adverse asupra dezvoltării.

Răspândirea infecției: Aceasta reprezintă o complicație gravă a otitei medii netratate, implicând extinderea procesului infecțios dincolo de limitele urechii medii. Infecția se poate propaga la structurile adiacente prin continuitate sau pe cale hematogenă. Complicațiile intratemporale includ mastoidita (inflamația celulelor mastoidiene), paralizia facială (prin afectarea nervului facial în porțiunea sa timpanică), labirintita (inflamația urechii interne) sau petrosita (inflamația vârfului stâncii temporale). Complicațiile intracraniene, mai rare dar potențial fatale, includ meningita, abcesul epidural, abcesul subdural, abcesul cerebral sau tromboflebita sinusului lateral. Aceste complicații se manifestă prin deteriorarea stării generale, cefalee severă, rigiditate nucală, alterarea stării de conștiență sau semne neurologice focale, și constituie urgențe medico-chirurgicale.

Perforația membranei timpanice: Această complicație poate apărea ca o complicație a otitei medii acute, când presiunea exercitată de lichidul purulent depășește rezistența timpanului. Perforațiile traumatice se vindecă spontan în majoritatea cazurilor, dar cele asociate infecției pot persista, în special dacă sunt mari sau marginale. Perforațiile persistente predispun la infecții recurente ale urechii medii, expunând mucoasa la contaminare din canalul auditiv extern. De asemenea, ele pot cauza hipoacuzie de transmisie și restricții în activitățile acvatice. Tratamentul include măsuri conservatoare (evitarea pătrunderii apei în ureche, tratamentul prompt al infecțiilor) și, în cazurile persistente, timpanoplastia pentru închiderea chirurgicală a perforației.

Mastoidita: Aceasta reprezintă inflamația și infecția celulelor mastoidiene, apărând ca o complicație a otitei medii acute netratate sau tratate inadecvat. Procesul infecțios se extinde din cavitatea timpanică în celulele mastoidiene, ducând la osteită și, eventual, la formarea de abcese subperiostale. Manifestările clinice includ durere și edem retroauricular, proeminența pavilionului auricular, febră și deteriorarea stării generale. Otoscopia evidențiază frecvent o otită medie supurativă cu bombarea peretelui posterior al canalului auditiv. Diagnosticul este confirmat prin tomografie computerizată, care evidențiază opacifierea celulelor mastoidiene, eroziuni osoase sau colecții subperiostale. Tratamentul implică antibioterapie parenterală cu spectru larg și, în cazurile cu abcese sau osteomielită, intervenție chirurgicală (mastoidectomie). Netratată, mastoidita poate evolua spre complicații intracraniene severe.

Prevenirea Problemelor Urechii Medii

Implementarea măsurilor preventive poate reduce semnificativ incidența și severitatea afecțiunilor urechii medii, în special la populațiile cu risc crescut.

Prevenirea răcelilor și bolilor comune: Această abordare reprezintă o strategie eficientă pentru reducerea incidenței otitelor medii, având în vedere că majoritatea acestora apar ca o complicație a infecțiilor tractului respirator superior. Măsurile preventive includ spălarea frecventă a mâinilor, evitarea contactului cu persoanele bolnave, acoperirea gurii și nasului în timpul tusei sau strănutului, și dezinfectarea regulată a suprafețelor și obiectelor frecvent atinse. La copiii care frecventează colectivități, educarea privind igiena respiratorie și implementarea unor protocoale stricte de prevenție a infecțiilor în aceste instituții pot reduce transmiterea patogenilor. Menținerea unui sistem imunitar sănătos prin alimentație echilibrată, exercițiu fizic regulat, somn adecvat și gestionarea stresului contribuie, de asemenea, la reducerea susceptibilității la infecții respiratorii.

Evitarea fumului de țigară: Ocolirea fumului de țigară este o măsură preventivă esențială, având în vedere că expunerea pasivă la fumul de tutun crește semnificativ riscul de otită medie, în special la copii. Fumul de țigară irită mucoasa tractului respirator, inclusiv cea a trompei lui Eustachio, compromițând funcția sa normală și facilitând infecțiile. Părinții și îngrijitorii trebuie educați privind riscurile expunerii copiilor la fumul de țigară și încurajați să renunțe la fumat sau, cel puțin, să nu fumeze în prezența copiilor sau în spațiile închise frecventate de aceștia. Implementarea politicilor de interzicere a fumatului în spațiile publice și creșterea conștientizării privind efectele nocive ale fumatului pasiv contribuie la reducerea expunerii populației generale la acest factor de risc.

Tehnici corecte de alimentație a sugarilor: Acestea pot reduce riscul de otită medie prin prevenirea refluxului lichidelor în trompa lui Eustachio. Alăptarea este recomandată ori de câte ori este posibilă, oferind protecție imunologică și poziționare optimă. Dacă alimentația cu biberonul este necesară, sugarul trebuie ținut în poziție semi-verticală (la un unghi de cel puțin 30°), nu în poziție orizontală. Biberonul nu trebuie lăsat în gura copilului în timpul somnului, deoarece acest lucru crește riscul de reflux. Pentru copiii predispuși la otite medii recurente, se recomandă evitarea alimentației în poziție culcată și ridicarea capătului patului cu 30° în timpul somnului. Educarea părinților privind aceste tehnici simple poate reduce semnificativ incidența otitelor medii la sugari și copiii mici.

Vaccinările: Acestea joacă un rol important în prevenirea otitelor medii prin reducerea incidenței infecțiilor respiratorii care predispun la această afecțiune. Vaccinul pneumococic conjugat a demonstrat o reducere semnificativă a incidenței otitelor medii cauzate de serotipurile incluse în vaccin și, prin imunitate de grup, chiar și a celor cauzate de serotipuri neacoperite. Vaccinul gripal anual este recomandat pentru toți copiii începând cu vârsta de 6 luni, reducând riscul de infecții respiratorii și, implicit, de otite medii secundare. Alte vaccinuri care pot contribui indirect la prevenirea otitelor medii includ cele împotriva Haemophilus influenzae tip b și a rujeolei. Respectarea schemelor de vaccinare recomandate și educarea părinților privind beneficiile vaccinării sunt esențiale pentru maximizarea protecției oferite de aceste intervenții preventive.

Managementul alergiilor: Managementul alergiilor este important în prevenirea otitelor medii la persoanele cu predispoziție alergică, având în vedere că reacțiile alergice pot cauza inflamația mucoasei nazofaringiene și disfuncția trompei lui Eustachio. Identificarea și evitarea alergenilor specifici, când este posibil, reprezintă prima linie de intervenție. Tratamentul farmacologic al alergiilor poate include antihistaminice orale, corticosteroizi intranazali, decongestante (pe termen scurt) sau antagoniști ai receptorilor de leucotriene. În cazurile severe sau persistente, imunoterapia alergen-specifică poate oferi beneficii pe termen lung. Managementul adecvat al rinitei alergice, astmului sau dermatitei atopice poate reduce frecvența episoadelor de otită medie la pacienții cu aceste afecțiuni. Colaborarea între alergologi și otolaringologi este esențială pentru optimizarea strategiilor de prevenție la această categorie de pacienți.