Displazie trohleara: cauze, simptome si optiuni de tratament

Diagnosticul se bazează pe examinarea clinică și imagistică, iar tratamentul variază de la măsuri conservative până la intervenții chirurgicale complexe, în funcție de severitatea displaziei și simptomatologia pacientului.

Înțelegerea displaziei trohleare

Displazia trohleară implică o dezvoltare anormală a șanțului trohlear femural, care în mod normal ar trebui să ghideze mișcarea rotulei. Această malformație poate varia de la o ușoară aplatizare până la o convexitate marcată a suprafeței trohleei.

Definiție și descriere

Displazia trohleară se referă la o anomalie morfologică a trohleei femurale, caracterizată printr-un șanț trohlear inadecvat de adânc sau chiar convex. Această configurație anormală compromite stabilitatea rotulei în timpul mișcării genunchiului, predispunând la subluxații sau luxații patelare. Severitatea displaziei poate varia considerabil, de la forme ușoare cu impact minim asupra funcției articulare, până la forme severe care afectează semnificativ biomecanica genunchiului și calitatea vieții pacientului.

Anatomia trohleei

Trohleea femurală reprezintă porțiunea distală a femurului care se articulează cu rotula. În mod normal, aceasta are o formă concavă, cu o creastă laterală mai proeminentă care oferă stabilitate rotulei. Suprafața trohleei este acoperită de cartilaj articular, permițând o alunecare lină a rotulei în timpul mișcărilor genunchiului. În displazia trohleară, această anatomie normală este perturbată, rezultând într-o suprafață de alunecare inadecvată pentru rotulă.

Clasificarea lui Dejour (Tipurile A, B, C, D)

Sistemul de clasificare a lui Dejour este cel mai utilizat pentru evaluarea displaziei trohleară. Acesta se bazează pe caracteristicile imagistice observate pe radiografiile laterale și secțiunile axiale de tomografie computerizată sau rezonanță magnetică.

Tipul A: Prezintă un „semn de încrucișare” pe radiografia laterală, indicând o trohlee ușor aplatizată, dar cu o morfologie relativ normală pe secțiunile axiale.

Tipul B: Se caracterizează prin prezența unui „pinten supratrohlear” pe lângă semnul de încrucișare. Secțiunile axiale arată o trohlee aplatizată.

Tipul C: Prezintă un „contur dublu” pe radiografia laterală, reflectând o hipoplazia a fațetei mediale și o convexitate a fațetei laterale.

Tipul D: Reprezintă forma cea mai severă, cu prezența tuturor semnelor radiologice (încrucișare, pinten, contur dublu) și o morfologie trohleară sever alterată pe secțiunile axiale.

Clasificarea simplificată în două grade

Datorită complexității și variabilității inter-observator a clasificării lui Dejour, s-a propus o clasificare simplificată în două grade:

Displazie de grad scăzut: Corespunde tipului A a lui Dejour, cu o trohlee ușor aplatizată, dar care încă menține o concavitate minimă.

Displazie de grad înalt: Înglobează tipurile B, C și D a lui Dejour, caracterizate prin anomalii morfologice mai severe ale trohleei, inclusiv aplatizare marcată sau convexitate.

Această clasificare simplificată facilitează procesul decizional terapeutic și îmbunătățește comunicarea între specialiști.

Prevalența și demografia

Displazia trohleară reprezintă o afecțiune relativ frecventă, cu implicații semnificative în patologia articulației femuro-patelare. Înțelegerea distribuției și a factorilor demografici asociați este esențială pentru managementul adecvat al acestei condiții.

Prevalența generală: Studiile epidemiologice au arătat că displazia trohleară este prezentă la aproximativ 2-3% din populația generală. Această cifră crește semnificativ în rândul pacienților cu simptome de instabilitate patelară, unde prevalența poate atinge 85-96%. Aceste date subliniază importanța displaziei trohleară ca factor predispozant major pentru instabilitatea patelară.

Distribuția pe sexe: Displazia trohleară afectează predominant sexul feminin, cu un raport femei:bărbați de aproximativ 3:1. Această predispoziție feminină este atribuită parțial diferențelor anatomice ale bazinului și alinierii membrelor inferioare, care pot influența biomecanica articulației femuropatelară. Factorii hormonali pot juca, de asemenea, un rol în această distribuție inegală între sexe.

Distribuția etnică: Deși displazia trohleară poate afecta indivizi din toate grupurile etnice, anumite studii au sugerat variații în prevalența și severitatea afecțiunii între diferite populații. De exemplu, unele cercetări au indicat o prevalență mai scăzută în rândul populațiilor asiatice comparativ cu cele caucaziene. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma și explica aceste diferențe etnice.

Modele legate de vârstă: Displazia trohleară este o condiție congenitală, dar manifestările clinice pot apărea la diferite vârste. Simptomele devin adesea evidente în adolescență sau la adulții tineri, când activitatea fizică și solicitările asupra articulației femuro-patelare cresc. În cazurile severe, problemele pot fi observate chiar din copilărie. Cu înaintarea în vârstă, pacienții netrați pot dezvolta complicații secundare, cum ar fi artroza femuropatelară precoce.

Simptome și prezentare clinică

Durerea de genunchi și disconfortul: Pacienții cu displazie trohleară prezintă adesea durere anterioară de genunchi, localizată în regiunea patelară sau peripatelară. Această durere se accentuează tipic în timpul activităților care solicită articulația femuro-patelară, cum ar fi urcatul și coborâtul scărilor, ghemuitul sau statul prelungit în poziție șezândă. Disconfortul poate varia de la o senzație vagă de presiune până la durere acută, în funcție de severitatea displaziei și de gradul de instabilitate patelară asociat. Pacienții pot descrie o senzație de „cedare” a genunchiului sau de nesiguranță în timpul mișcării, reflectând instabilitatea patelară subtilă sau manifestă.

Instabilitatea patelară și luxația: Displazia trohleară predispune semnificativ la instabilitatea patelară și luxații recidivante. Pacienții pot experimenta episoade de subluxație, în care rotula se deplasează parțial din poziția sa normală, sau luxații complete, când rotula iese complet din șanțul trohlear. Aceste evenimente sunt adesea însoțite de durere acută, umflătură și senzația de „pocnitură” în genunchi. După un episod de luxație, pacienții pot dezvolta teamă de mișcare și instabilitate cronică, afectând semnificativ funcția genunchiului și calitatea vieții.

Impactul asupra activităților zilnice și sporturilor: Displazia trohleară poate avea un impact semnificativ asupra vieții cotidiene și a participării la activități sportive. Pacienții pot întâmpina dificultăți în urcarea și coborârea scărilor, ghemuire sau ridicarea din poziție șezândă. Activitățile care implică schimbări rapide de direcție sau pivotare pe genunchi, cum ar fi fotbalul sau baschetul, pot deveni problematice sau chiar imposibile. Această limitare funcțională poate duce la reducerea nivelului de activitate fizică, afectând în consecință starea generală de sănătate și bunăstare a pacientului.

Progresia simptomelor: În absența unui tratament adecvat, simptomele displaziei trohleară tind să se agraveze în timp. Episoadele de instabilitate patelară pot deveni mai frecvente și mai severe, ducând la leziuni ale cartilajului articular și ale structurilor de susținere ale genunchiului. Pacienții pot dezvolta durere cronică și limitare funcțională progresivă. În stadiile avansate, poate apărea artroza femuropatelară precoce, caracterizată prin durere persistentă, rigiditate și scăderea mobilității articulare. Această progresie subliniază importanța diagnosticului precoce și a intervenției terapeutice adecvate.

Diagnosticul imagistic

Diagnosticul imagistic joacă un rol crucial în evaluarea displaziei trohleară, oferind informații detaliate despre morfologia trohleei femurale și relația sa cu rotula. Tehnicile imagistice moderne permit o analiză precisă a anomaliilor anatomice și ghidează deciziile terapeutice.

Tipuri de evaluări

Evaluarea radiografică: Radiografiile reprezintă primul pas în evaluarea imagistică a displaziei trohleară. Incidențele laterale stricte ale genunchiului pot evidenția semnele clasice ale displaziei, cum ar fi „semnul de încrucișare” sau prezența unui pinten supratrohlear. Radiografiile axiale, precum vederea Merchant, oferă informații despre morfologia șanțului trohlear și poziția rotulei. Deși mai puțin sensibile decât tehnicile imagistice secționale, radiografiile rămân utile pentru screeningul inițial și evaluarea globală a articulației femuropatelară.

Evaluarea prin tomografie computerizată: Tomografia computerizată (CT) oferă imagini detaliate ale anatomiei osoase a trohleei femurale și a rotulei. Această tehnică permite măsurători precise ale profunzimii trohleei, unghiului de înclinare trohleară și altor parametri relevanți pentru displazia trohleară. CT-ul este deosebit de util în planificarea preoperatorie, oferind chirurgului o înțelegere tridimensională a deformității. Protocoalele de scanare cu reconstrucție multiplanară permit o evaluare comprehensivă a întregii articulații femuro-patelare și a alinierii membrului inferior.

Evaluarea prin rezonanță magnetică: Rezonanța magnetică (RMN) reprezintă metoda imagistică de elecție pentru evaluarea detaliată a displaziei trohleară. Aceasta oferă o vizualizare excelentă atât a structurilor osoase, cât și a țesuturilor moi, inclusiv cartilajul articular, ligamentele și tendoanele. RMN-ul permite evaluarea precisă a morfologiei trohleei, a grosimii cartilajului și a eventualelor leziuni asociate. Tehnicile avansate de RMN, cum ar fi secvențele 3D de înaltă rezoluție, pot oferi informații suplimentare despre subtilitățile anatomice ale trohleei și relația sa cu rotula în diferite grade de flexie a genunchiului.

Măsurători și indicatori cheie

Adâncimea trohleară: Acest parametru evaluează concavitatea șanțului trohlear și este un indicator important al severității displaziei. Măsurătoarea se efectuează pe secțiuni axiale de CT sau RMN, determinând distanța dintre linia care unește cele mai proeminente puncte ale condililor femurali și punctul cel mai adânc al șanțului trohlear. O adâncime trohleară redusă, de obicei sub 3 mm, este sugestivă pentru displazie trohleară. Această măsurătoare este esențială în planificarea intervențiilor chirurgicale, cum ar fi trohleoplastia, unde scopul este de a restabili o adâncime adecvată a șanțului trohlear.

Înclinarea trohleară laterală: Acest parametru măsoară unghiul dintre fațeta trohleară laterală și o linie tangentă la condilii femurali posteriori. Măsurătoarea se efectuează pe secțiuni axiale de RMN sau CT, la nivelul cel mai proximal al trohleei unde cartilajul articular este vizibil pe ambele fațete. Un unghi de înclinare trohleară laterală mai mic de 11 grade este considerat anormal și indică o displazie trohleară. Această măsurătoare este importantă pentru evaluarea stabilității potențiale a rotulei și poate ghida deciziile terapeutice, în special în ceea ce privește necesitatea unei intervenții chirurgicale de remodelare a trohleei.

Unghiul sulcusului: Unghiul sulcusului reprezintă deschiderea șanțului trohlear și este un indicator clasic al displaziei trohleară. Se măsoară pe secțiuni axiale de CT sau RMN, fiind format de liniile care unesc punctul cel mai adânc al șanțului trohlear cu marginile superioare ale condililor femurali medial și lateral. Un unghi al sulcusului normal este de aproximativ 138 ± 6 grade. Valori mai mari de 145 de grade sunt considerate patologice și indică o trohlee aplatizată sau chiar convexă. Acest parametru este util în evaluarea severității displaziei și în planificarea intervențiilor chirurgicale de remodelare a trohleei.

Semnul de încrucișare: Semnul de încrucișare este un indicator radiologic important al displaziei trohleară, vizibil pe radiografiile laterale stricte ale genunchiului. Acesta apare atunci când linia care reprezintă fundul șanțului trohlear intersectează linia care reprezintă marginea anterioară a unuia sau ambilor condili femurali. Prezența semnului de încrucișare indică o aplatizare sau chiar o convexitate a trohleei în porțiunea sa proximală. Acest semn este considerat patognomonic pentru displazia trohleară și este util în screeningul inițial al pacienților cu suspiciune de instabilitate patelară. Identificarea semnului de încrucișare poate ghida necesitatea unor investigații imagistice suplimentare și poate orienta strategia terapeutică.

Opțiuni de tratament

Managementul displaziei trohleară necesită o abordare personalizată, adaptată severității afecțiunii și simptomelor pacientului. Opțiunile terapeutice variază de la tratamente conservative până la intervenții chirurgicale complexe, toate având ca scop ameliorarea durerii, îmbunătățirea stabilității patelare și prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Opțiuni non-chirurgicale

Managementul conservator: Abordarea conservatoare reprezintă prima linie de tratament pentru displazia trohleară, în special în cazurile ușoare sau moderate. Aceasta include modificări ale stilului de viață, cum ar fi evitarea activităților care exacerbează simptomele, pierderea în greutate pentru pacienții supraponderali și adaptarea activităților fizice. Terapia medicamentoasă cu antiinflamatoare nesteroidiene poate fi utilizată pentru ameliorarea durerii și inflamației. În plus, aplicarea locală de gheață după activități solicitante și utilizarea de bandaje elastice pot oferi un confort suplimentar și un suport ușor pentru articulația femuropatelară.

Fizioterapie: Fizioterapia joacă un rol crucial în managementul displaziei trohleară, vizând îmbunătățirea stabilității dinamice a articulației femuropatelară. Programul de exerciții se concentrează pe întărirea musculaturii cvadricepsului, în special a vastului medial oblic, precum și a mușchilor fesieri și a celor care stabilizează șoldul. Exercițiile de stretching pentru mușchii ischiogambieri și banda iliotibială sunt, de asemenea, importante. Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă sunt utilizate pentru a îmbunătăți controlul neuromuscular și coordonarea. Fizioterapia poate include și terapii adjuvante precum ultrasunetele sau electrostimularea pentru managementul durerii și reducerea inflamației.

Orteze și dispozitive de susținere: Ortezele și dispozitivele de susținere pot juca un rol important în managementul displaziei trohleară, oferind stabilitate suplimentară articulației femuropatelară. Genunchierele cu suport patelar sunt concepute pentru a ghida mișcarea rotulei și a preveni subluxația sau luxația acesteia. Ortezele dinamice pot fi prescrise pentru a oferi un suport mai complex, controlând atât mișcarea rotulei, cât și alinierea întregului membru inferior în timpul activităților. Benzile patelare elastice pot fi utilizate pentru a reduce presiunea asupra articulației femuropatelară în timpul activităților. Este important ca aceste dispozitive să fie personalizate și ajustate corespunzător pentru fiecare pacient, sub îndrumarea unui specialist în ortopedie sau fizioterapie.

Intervenții chirurgicale

Tehnici de trohleoplastie: Trohleoplastia reprezintă procedura chirurgicală de elecție pentru corectarea displaziei trohleară severe. Această intervenție vizează remodelarea șanțului trohlear pentru a crea o morfologie mai apropiată de normal și a îmbunătăți stabilitatea patelară. Tehnica de aprofundare a sulcusului implică îndepărtarea unei porțiuni de os subcondral și remodelarea cartilajului articular pentru a crea un șanț mai adânc. Trohleoplastia de elevare a facetei laterale este utilizată în cazurile în care faceta laterală este hipoplazică. Trohleoplastia de recesie implică crearea unui nou șanț trohlear prin impactarea osului subcondral, menținând intactă cea mai mare parte a cartilajului articular. Alegerea tehnicii depinde de tipul specific de displazie și de preferințele chirurgului.

Proceduri adiționale: În multe cazuri, trohleoplastia este combinată cu alte proceduri chirurgicale pentru a obține un rezultat optim. Reconstrucția ligamentului femuro-patelar medial este adesea efectuată pentru a restabili stabilitatea medială a rotulei. Osteotomia de medializare a tuberozității tibiale poate fi necesară pentru a corecta alinierea anormală a aparatului extensor. În cazurile de patelă înaltă (patella alta), o procedură de coborâre a rotulei poate fi efectuată. Artroscopia poate fi utilizată concomitent pentru a trata leziunile cartilajului articular asociate. Aceste proceduri adiționale sunt personalizate în funcție de anatomia specifică a pacientului și de factorii care contribuie la instabilitatea patelară.

Îngrijirea post-tratament și reabilitarea

Perioada post-tratament și reabilitarea sunt cruciale pentru succesul pe termen lung al managementului displaziei trohleară. Acest proces implică o abordare multidisciplinară, combinând îngrijirea medicală, fizioterapia și monitorizarea atentă a progresului pacientului pentru a asigura o recuperare optimă și o revenire sigură la activitățile normale.

Restricții de încărcare: În perioada imediată post-chirurgicală, restricțiile de încărcare sunt esențiale pentru a proteja structurile reparate și a permite vindecarea țesuturilor. În general, pacienții sunt sfătuiți să evite încărcarea completă a membrului operat pentru primele 2-4 săptămâni, utilizând cârje sau un cadru pentru mobilizare. Încărcarea parțială progresivă este apoi introdusă sub îndrumarea fizioterapeutului, în funcție de tipul de intervenție efectuată și de protocolul specific al chirurgului. Este crucial ca pacienții să respecte cu strictețe aceste restricții pentru a preveni complicațiile și a asigura o vindecare adecvată a țesuturilor.

Exerciții de amplitudine de mișcare: Exercițiile de amplitudine de mișcare sunt inițiate precoce în perioada post-operatorie pentru a preveni rigiditatea articulară și a menține flexibilitatea țesuturilor moi. Inițial, se efectuează mișcări pasive asistate, progresând treptat către mișcări active. Flexia și extensia genunchiului sunt abordate cu atenție, respectând limitele de mișcare stabilite de chirurg. Mobilizarea patelară blândă poate fi inclusă pentru a preveni aderențele. Aceste exerciții sunt efectuate de mai multe ori pe zi, cu o creștere graduală a amplitudinii în funcție de toleranța pacientului și de protocolul post

Recurența simptomelor: Recurența simptomelor în displazia trohleară reprezintă o provocare semnificativă în managementul pe termen lung al acestei afecțiuni. Chiar și după intervenții chirurgicale, unii pacienți pot experimenta reapariția instabilității patelare sau a durerii. Factorii care contribuie la recurență includ severitatea inițială a displaziei, tehnica chirurgicală utilizată și aderența la programul de reabilitare. Studiile arată că rata de recurență variază între 5% și 30%, în funcție de tipul de intervenție și durata perioadei de urmărire. Monitorizarea atentă post-tratament și ajustarea continuă a planului terapeutic sunt esențiale pentru minimizarea riscului de recurență și gestionarea promptă a simptomelor reapărute.

Impactul asupra sănătății articulației femuro-patelare: Displazia trohleară are un impact semnificativ asupra sănătății pe termen lung a articulației femuro-patelare. Anomalia morfologică a trohleei duce la o distribuție anormală a forțelor în articulație, ceea ce poate accelera degradarea cartilajului articular. Studiile au arătat că pacienții cu displazie trohleară netratată prezintă un risc crescut de dezvoltare a artrozei femuropatelară precoce. Acest proces degenerativ poate fi exacerbat de episoadele repetate de instabilitate patelară. Intervențiile terapeutice vizează nu doar ameliorarea simptomelor acute, ci și prevenirea sau încetinirea progresiei modificărilor degenerative, cu scopul de a menține funcția articulară pe termen lung.

Considerații privind calitatea vieții: Displazia trohleară poate avea un impact profund asupra calității vieții pacienților. Durerea cronică, instabilitatea articulară și limitările funcționale pot afecta semnificativ activitățile zilnice, capacitatea de muncă și participarea la activități sportive sau recreative. Pacienții pot dezvolta anxietate legată de potențialele episoade de luxație patelară, ceea ce poate duce la evitarea anumitor activități și la izolare socială. Tratamentul adecvat, inclusiv intervențiile chirurgicale și programele de reabilitare personalizate, poate îmbunătăți semnificativ calitatea vieții. Studiile de urmărire pe termen lung au arătat ameliorări semnificative în scorurile de calitate a vieții și funcționalitate după tratamentul corespunzător al displaziei trohleară.