Fractura bimaleolara de glezna – cauze, complicatii si tratament

Severitatea fracturii poate varia de la fisuri minore până la fracturi deplasate care pot cauza instabilitate și deformări ale gleznei. Recuperarea completă durează între 3 și 6 luni, în funcție de gravitatea leziunii și de respectarea protocolului de recuperare. Tratamentul chirurgical urmat de fizioterapie adecvată oferă cele mai bune rezultate pentru redobândirea mobilității și funcționalității normale a gleznei.

Cauze și mecanisme de producere a leziunii

Fracturile bimaleolare pot apărea prin diverse mecanisme traumatice, fiecare având particularități specifice care influențează patternul fracturii și abordarea terapeutică. Înțelegerea acestor mecanisme este esențială pentru stabilirea strategiei optime de tratament.

Leziuni prin răsucire sau rotație

Mecanismul cel mai frecvent de producere a fracturii bimaleolare implică o mișcare bruscă de răsucire a piciorului în timp ce acesta este fixat la sol. Această forță de rotație poate cauza ruperea ligamentelor și fracturarea simultană a ambelor maleole, rezultând într-o instabilitate semnificativă a articulației gleznei.

Căderi și traumatisme de mare energie

Impactul direct asupra gleznei în urma unei căderi de la înălțime sau a unui accident poate produce fracturi bimaleolare severe. Forța traumatică mare poate cauza deplasarea fragmentelor osoase și poate fi însoțită de leziuni ale țesuturilor moi adiacente, complicând procesul de vindecare.

Leziuni sportive

Activitățile sportive care implică schimbări bruște de direcție, sărituri sau contactul direct cu alți jucători pot duce la fracturi bimaleolare. Sporturile precum fotbalul, baschetul sau schiul prezintă un risc crescut pentru acest tip de leziune, mai ales când sunt practicate pe suprafețe neregulate sau în condiții meteorologice nefavorabile.

Accidente rutiere

Traumatismele produse în accidentele rutiere pot cauza fracturi bimaleolare complexe, adesea asociate cu alte leziuni ale membrului inferior. Forțele implicate în aceste accidente pot produce fracturi cominutive sau deschise, care necesită o abordare chirurgicală de urgență.

Fragilitate osoasă

Osteoporoza și alte afecțiuni care slăbesc structura osoasă pot predispune la fracturi bimaleolare chiar și în urma unor traumatisme minore. Pacienții vârstnici sau cei cu boli metabolice osoase prezintă un risc crescut pentru acest tip de fractură și pot necesita o abordare terapeutică adaptată.

Sisteme de clasificare

Clasificarea Lauge-Hansen: Acest sistem clasifică fracturile în funcție de poziția piciorului și direcția forței traumatice în momentul producerii leziunii. Sunt descrise patru tipare principale: supinație-adducție, supinație-rotație externă, pronație-abducție și pronație-rotație externă. Fiecare tipar prezintă caracteristici specifice care ghidează decizia terapeutică.

Clasificarea Danis-Weber: Sistemul împarte fracturile în trei categorii principale în funcție de nivelul fracturii fibulare în raport cu sindesmoza tibio-fibulară. Această clasificare este utilă în planificarea tratamentului și evaluarea prognosticului, oferind informații importante despre stabilitatea articulației.

Fractura bimaleolară echivalentă: Reprezintă o situație particulară în care există o fractură a maleolei laterale asociată cu ruptura ligamentului deltoid, fără fractură a maleolei mediale. Din punct de vedere biomecanic și terapeutic, această leziune este tratată similar cu o fractură bimaleolară clasică, necesitând adesea intervenție chirurgicală pentru restabilirea stabilității articulare.

Simptome și manifestări clinice

Fracturile bimaleolare prezintă un tablou clinic complex, caracterizat prin manifestări locale severe care afectează semnificativ funcționalitatea gleznei. Intensitatea simptomelor variază în funcție de severitatea traumatismului și gradul de deplasare a fragmentelor osoase.

Durere și umflătură: Durerea în fractura bimaleolară este intensă și apare imediat după traumatism, fiind localizată la nivelul ambelor maleole. Umflătura se dezvoltă rapid și poate deveni severă în primele ore, afectând întreaga regiune a gleznei. Edemul este cauzat de leziunea țesuturilor moi și acumularea de lichid în spațiile tisulare, putând persista mai multe săptămâni după traumatism.

Echimoză și sensibilitate: Echimoza apare de obicei la câteva ore după traumatism și se poate extinde pe o suprafață mare în jurul gleznei. Colorația pielii variază de la roșu-violaceu la albastru-negricios în primele zile, urmând să evolueze spre galben-verzui în procesul de vindecare. Sensibilitatea este marcată la palpare, în special în zonele maleolare, și poate fi însoțită de creșterea temperaturii locale.

Imposibilitatea sprijinului: Pacienții cu fractură bimaleolară nu pot să își sprijine greutatea corporală pe piciorul afectat. Orice încercare de a pune piciorul în contact cu solul intensifică durerea semnificativ. Această limitare funcțională este cauzată de instabilitatea articulară și reprezintă un mecanism protector natural pentru prevenirea agravării leziunilor.

Deformare și dislocare: Deformarea gleznei este vizibilă în majoritatea cazurilor de fractură bimaleolară, manifestându-se prin modificarea conturului normal al articulației. Deplasarea fragmentelor osoase poate cauza o asimetrie evidentă comparativ cu glezna contralaterală. În cazurile severe, poate apărea o dislocare completă a articulației, cu poziționare anormală a piciorului.

Amorțeală și răcire: Compromiterea neurovasculară în fractura bimaleolară poate duce la modificări senzitive și circulatorii distale de fractură. Pacienții pot prezenta amorțeală sau furnicături în zonele inervate de nervii afectați, iar pielea poate deveni rece și palidă dacă circulația sangvină este compromisă. Aceste simptome necesită evaluare medicală urgentă pentru prevenirea complicațiilor.

Diagnostic

Diagnosticul fracturii bimaleolare necesită o evaluare completă, combinând examenul clinic cu investigații imagistice specifice. Acuratețea diagnosticului este esențială pentru stabilirea planului terapeutic optim și prevenirea complicațiilor.

Evaluare clinică și anamneză: Procesul de diagnostic începe cu o anamneză detaliată care include mecanismul traumatismului, momentul producerii și simptomele asociate. Examinarea fizică evidențiază prezența edemului, echimozelor și deformărilor locale. Medicul evaluează statusul neurovascular distal și prezența altor leziuni asociate care ar putea complica tratamentul.

Radiografii (Incidențe standard și de stres): Radiografiile reprezintă investigația imagistică primară în diagnosticul fracturilor bimaleolare. Acestea includ minimum trei incidențe: antero-posterioară, laterală și mortază, care permit vizualizarea deplasării fragmentelor și evaluarea stabilității articulare. Radiografiile de stres pot fi necesare pentru identificarea leziunilor ligamentare asociate.

Tomografie computerizată: Tomografia computerizată oferă imagini detaliate ale arhitecturii osoase și permite evaluarea precisă a fragmentelor fracturate. Această investigație este deosebit de utilă în planificarea preoperatorie, oferind informații despre gradul de cominuție și prezența fragmentelor intraarticulare. Reconstrucțiile tridimensionale facilitează înțelegerea pattern-ului fracturii.

Imagistică prin rezonanță magnetică: Rezonanța magnetică este utilizată pentru evaluarea detaliată a țesuturilor moi, evidențiind leziunile ligamentare, tendinoase și cartilaginoase asociate fracturii. Această investigație este valoroasă, în special, în cazurile cu suspiciune de leziuni complexe ale structurilor de susținere ale gleznei.

Teste speciale: Testele clinice specifice, precum testul bumbacului și criteriile Ottawa pentru gleznă, ajută la evaluarea stabilității articulare și ghidează decizia terapeutică. Aceste teste sunt efectuate cu atenție pentru a evita agravarea leziunilor existente și sunt interpretate în contextul clinic complet al pacientului.

Tratament și management

Managementul fracturii bimaleolare urmărește restabilirea anatomiei și funcției normale a gleznei, prevenirea complicațiilor și facilitarea recuperării optime. Strategia terapeutică este individualizată în funcție de caracteristicile fracturii și starea generală a pacientului.

Stabilizare și evaluare inițială: Primul pas în managementul fracturii bimaleolare constă în imobilizarea provizorie a gleznei și evaluarea completă a pacientului. Membrul afectat este poziționat în atela posterioară pentru reducerea edemului și prevenirea deplasării suplimentare a fragmentelor. Evaluarea neurovasculară și documentarea leziunilor asociate sunt esențiale pentru planificarea tratamentului.

Management conservator: Tratamentul conservator este rezervat fracturilor stabile, nedeplasate sau pacienților cu contraindicații pentru intervenție chirurgicală. Acesta implică imobilizarea în aparat gipsat pentru 6-8 săptămâni, cu monitorizare radiologică regulată pentru detectarea deplasărilor secundare. Recuperarea funcțională începe gradual după îndepărtarea imobilizării.

Management chirurgical: Intervenția chirurgicală este necesară în majoritatea fracturilor bimaleolare pentru restabilirea congruenței articulare și stabilității gleznei. Tehnica standard implică reducerea anatomică și fixarea internă cu plăci și șuruburi. Timingul operației este influențat de starea țesuturilor moi, fiind preferată amânarea intervenției până la ameliorarea edemului pentru minimizarea complicațiilor postoperatorii.

Îngrijirea postoperatorie și prevenția trombozei: Perioada postoperatorie necesită monitorizare atentă pentru prevenirea complicațiilor și optimizarea vindecării. Pansamentele trebuie schimbate regulat, iar plaga trebuie menținută curată și uscată pentru prevenirea infecțiilor. Administrarea de anticoagulante este esențială pentru prevenirea trombozei venoase profunde, în special la pacienții cu factori de risc. Mobilizarea precoce și exercițiile de mobilizare a gleznei sunt încurajate în limitele toleranței durerii.

Managementul durerii: Controlul durerii postoperatorii este crucial pentru recuperarea optimă și mobilizarea timpurie. Schema terapeutică include analgezice administrate sistematic, începând cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și progresând către opioide în funcție de intensitatea durerii. Aplicarea locală de gheață și poziționarea membrului în poziție elevată contribuie la reducerea edemului și ameliorarea durerii.

Reabilitare și recuperare

Procesul de reabilitare după o fractură bimaleolară este complex și necesită o abordare gradată, adaptată individual. Succesul recuperării depinde de colaborarea strânsă între pacient, chirurg ortoped și fizioterapeut, precum și de respectarea strictă a protocoalelor de recuperare.

Progresia sprijinului: Reluarea sprijinului pe membrul afectat urmează un protocol strict, stabilit în funcție de tipul fracturii și metoda de tratament utilizată. În primele săptămâni postoperator, sprijinul este complet interzis pentru a permite consolidarea osoasă inițială. Progresiv, se introduce sprijinul parțial, utilizând cârje sau cadru de mers, iar după confirmarea radiologică a consolidării, se poate trece la sprijin total.

Fizioterapie și exerciții: Programul de fizioterapie începe cu exerciții de mobilizare pasivă pentru prevenirea redorii articulare, progresând către exerciții active și de întărire musculară. Tehnicile de fizioterapie includ masajul terapeutic, ultrasunetele și electrostimularea pentru reducerea edemului și ameliorarea circulației locale. Exercițiile sunt adaptate gradual pentru îmbunătățirea mobilității, forței și propriocepției.

Utilizarea ortezelor și dispozitivelor de sprijin: Ortezele și dispozitivele de sprijin joacă un rol esențial în procesul de recuperare, oferind stabilitate și protecție articulației în timpul vindecării. Inițial, se utilizează orteze rigide pentru imobilizare completă, urmând ca acestea să fie înlocuite progresiv cu orteze articulate care permit un grad controlat de mișcare. Dispozitivele de mers sunt ajustate în funcție de evoluția pacientului.

Cronologia vindecării și reluarea activităților: Procesul de vindecare după o fractură bimaleolară durează în medie 12-16 săptămâni, perioada exactă variind în funcție de severitatea fracturii și factorii individuali. Reluarea activităților cotidiene se face treptat, începând cu activități ușoare la aproximativ 6-8 săptămâni postoperator. Întoarcerea la activități sportive sau solicitante fizic este permisă doar după consolidarea completă și recuperarea forței musculare.

Complicații

Fracturile bimaleolare pot fi însoțite de diverse complicații care influențează semnificativ prognosticul și rezultatul funcțional final. Identificarea și tratamentul prompt al acestora sunt esențiale pentru optimizarea rezultatelor.

Infecția plăgii și întârzierea vindecării: Complicațiile locale ale plăgii pot apărea în special după tratamentul chirurgical, manifestându-se prin roșeață, secreții purulente și dehiscență. Factorii de risc includ diabetul zaharat, fumatul și circulația periferică deficitară. Tratamentul presupune antibioterapie țintită, debridări chirurgicale și îngrijiri locale intensive ale plăgii.

Consolidare vicioasă și lipsa consolidării: Aceste complicații apar când fragmentele osoase nu se vindecă în poziție anatomică sau când procesul de consolidare este întrerupt. Consolidarea vicioasă poate duce la deformări și limitări funcționale semnificative, în timp ce lipsa consolidării necesită adesea reintervenție chirurgicală cu grefă osoasă și fixare internă stabilă.

Artroză post-traumatică: Deteriorarea cartilajului articular în urma traumatismului inițial sau a reducerii imperfecte poate duce la dezvoltarea artrozei post-traumatice. Aceasta se manifestă prin durere cronică, rigiditate matinală și limitarea progresivă a mobilității gleznei. Tratamentul include medicație antiinflamatorie, fizioterapie și, în cazuri severe, artrodeza sau protezarea gleznei.

Durere cronică și edem persistent: Persistența durerii și edemului după vindecarea fracturii poate afecta semnificativ calitatea vieții pacientului. Cauzele includ leziuni nervoase asociate, sindrom de durere regională complexă sau compromiterea circulației limfatice. Managementul necesită o abordare multidisciplinară, incluzând fizioterapie, medicație specifică și suport psihologic.

Tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară: Imobilizarea prelungită și traumatismul local cresc riscul de complicații tromboembolice. Tromboza venoasă profundă se poate manifesta prin edem unilateral dureros și modificări de culoare ale extremității afectate. Embolia pulmonară reprezintă o urgență medicală ce necesită tratament anticoagulant prompt și monitorizare intensivă.

Prognostic și rezultate

Rezultatul final al tratamentului fracturilor bimaleolare variază semnificativ în funcție de multiple variabile, incluzând severitatea leziunii inițiale, calitatea tratamentului și complianța pacientului la programul de recuperare.

Factori care influențează prognosticul: Evoluția și rezultatul final sunt influențate de vârsta pacientului, prezența comorbidităților precum diabetul zaharat sau osteoporoza, calitatea reducerii anatomice și stabilitatea fixării chirurgicale. Fumatul, obezitatea și complianța redusă la programul de recuperare pot compromite rezultatul funcțional. Pacienții tineri, activi și fără comorbidități prezintă cel mai bun prognostic.

Rezultate funcționale așteptate: Majoritatea pacienților revin la un nivel funcțional satisfăcător în 6-12 luni după traumatism. Recuperarea include restabilirea mobilității articulare, forței musculare și capacității de mers independent. Unii pacienți pot prezenta limitări reziduale în activități solicitante precum alergarea sau săriturile, dar pot desfășura normal activitățile cotidiene.

Recuperare și mobilitate pe termen lung: Recuperarea completă după o fractură bimaleolară poate dura până la doi ani, perioadă în care funcționalitatea gleznei continuă să se îmbunătățească. Mobilitatea articulară și forța musculară cresc progresiv prin exerciții specifice și activitate fizică regulată. Pacienții pot resimți ocazional disconfort sau rigiditate matinală, în special la schimbări meteorologice sau după activități intense. Majoritatea persoanelor reușesc să revină la nivelul anterior de activitate, deși unele pot prezenta limitări în activități solicitante precum alergarea sau sporturile de impact. Monitorizarea periodică și ajustarea programului de exerciții sunt necesare pentru optimizarea rezultatelor pe termen lung.