Fractura de col chirurgical al humerusului: diagnostic si tratament

Simptomele includ durere intensă, umflare și limitarea mișcărilor umărului. Diagnosticul se bazează pe examenul clinic și imagistic, iar tratamentul poate fi conservator sau chirurgical, în funcție de tipul fracturii și starea pacientului. Recuperarea necesită de obicei câteva luni și implică fizioterapie pentru restabilirea mobilității și funcției umărului.

Clasificarea fracturilor de col chirurgical al humerusului

Fracturile de col chirurgical al humerusului sunt clasificate în funcție de localizarea și complexitatea lor. Această clasificare ajută medicii să determine cel mai potrivit plan de tratament și să estimeze prognosticul pacientului.

Fracturi într-o parte: Aceste fracturi implică o singură linie de fractură în zona colului chirurgical al humerusului. Fragmentele osoase rămân în poziție anatomică sau sunt deplasate minimal. Tratamentul este de obicei conservator, cu imobilizare și fizioterapie ulterioară. Prognosticul este în general favorabil, cu o recuperare bună a funcției umărului în majoritatea cazurilor.

Fracturi în două părți: În acest tip de fractură, linia de fractură separă complet două segmente osoase. Cel mai frecvent, fractura separă capul humeral de diafiza humerală. Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical, în funcție de gradul de deplasare a fragmentelor. Recuperarea poate dura mai mult decât în cazul fracturilor într-o parte, dar rezultatele funcționale sunt de obicei bune cu tratamentul adecvat.

Fracturi în trei părți: Aceste fracturi sunt mai complexe, implicând separarea capului humeral, a tuberculului mare și a diafizei humerale. Fragmentele osoase sunt de obicei deplasate semnificativ. Tratamentul este adesea chirurgical, pentru a restabili anatomia corectă a umărului și a preveni complicațiile pe termen lung. Recuperarea este mai îndelungată și poate necesita fizioterapie intensivă pentru a restabili funcția umărului.

Fracturi în patru părți: Reprezintă cel mai complex tip de fractură de col chirurgical humerus. Implică separarea capului humeral, a ambelor tubercule (mare și mic) și a diafizei humerale. Aceste fracturi sunt asociate cu un risc crescut de necroză avasculară a capului humeral din cauza întreruperii vascularizației. Tratamentul este aproape întotdeauna chirurgical și poate implica reducere și fixare internă sau, în cazuri severe, artroplastie de umăr. Prognosticul funcțional este mai rezervat comparativ cu celelalte tipuri de fracturi.

Sistemul de clasificare Neer: Acest sistem, dezvoltat de Charles Neer, este unul dintre cele mai utilizate în practica clinică. Se bazează pe numărul de fragmente deplasate semnificativ (mai mult de 1 cm sau rotite cu mai mult de 45 de grade). Clasificarea Neer ajută la standardizarea diagnosticului și ghidează deciziile de tratament, permițând o abordare mai precisă și personalizată a fiecărui caz.

Clasificarea AO/OTA: Acest sistem oferă o descriere mai detaliată a fracturilor, luând în considerare localizarea exactă, tipul de fractură și severitatea acesteia. Clasificarea AO/OTA este utilă în special pentru cercetare și pentru compararea rezultatelor diferitelor metode de tratament. Sistemul utilizează o combinație de litere și cifre pentru a descrie fiecare fractură în detaliu, permițând o comunicare precisă între specialiști și o planificare mai exactă a tratamentului.

Prezentarea clinică

Prezentarea clinică a fracturii de col chirurgical humerus poate varia în funcție de severitatea leziunii, dar există câteva semne și simptome caracteristice care ajută la diagnosticul rapid și corect.

Durere și umflare: Pacienții prezintă de obicei durere severă în regiunea umărului, care se accentuează la mișcare. Durerea poate fi localizată sau poate iradia în braț. Umflarea apare rapid după traumatism și poate fi semnificativă, afectând întreaga regiune a umărului. Aceste simptome sunt cauzate de leziunea osoasă și a țesuturilor moi înconjurătoare, precum și de inflamația asociată.

Dificultate în mișcarea brațului: Pacienții experimentează o limitare semnificativă a mișcărilor umărului. Încercările de a ridica brațul sau de a efectua rotații ale umărului sunt extrem de dureroase și adesea imposibile. Această limitare este cauzată atât de durere, cât și de întreruperea mecanică a continuității osoase. Pacienții pot încerca să-și țină brațul aproape de corp pentru a minimiza durerea.

Deformare vizibilă: În cazul fracturilor deplasate, poate exista o deformare vizibilă a conturului normal al umărului. Aceasta poate include o proeminență anormală sau o depresiune în regiunea umărului. Deformarea este mai evidentă în fracturile severe, cu deplasare semnificativă a fragmentelor osoase. În unele cazuri, poate fi observată și o scurtare aparentă a brațului.

Echimoze: Echimozele (vânătăile) apar de obicei la câteva ore după traumatism și pot fi extinse, afectând nu doar regiunea umărului, ci și partea superioară a brațului și chiar toracele. Culoarea și extinderea echimozelor pot oferi indicii despre severitatea fracturii și a leziunilor asociate ale țesuturilor moi. Echimozele extensive pot sugera o fractură mai severă sau leziuni vasculare asociate.

Potențiale leziuni nervoase sau vasculare: Fracturile de col chirurgical al humerusului pot fi însoțite de complicații neurovasculare semnificative. Nervul axilar este cel mai frecvent afectat, putând duce la slăbiciune a mușchiului deltoid și pierderea senzației în regiunea laterală a umărului. Leziunile vasculare, deși mai rare, pot implica artera axilară sau brahială, necesitând evaluare și intervenție urgentă. Aceste complicații pot influența semnificativ prognosticul și planul de tratament, fiind esențială evaluarea atentă a statusului neurovascular la prezentarea inițială și pe parcursul tratamentului.

Diagnosticul

Diagnosticul fracturii de col chirurgical humerus se bazează pe o combinație de examen clinic și investigații imagistice. Evaluarea completă este esențială pentru determinarea severității fracturii și planificarea tratamentului adecvat.

Examinarea fizică: Medicul va evalua umărul afectat, căutând semne vizibile de traumatism, cum ar fi echimoze, deformări sau umflături. Se va verifica amplitudinea mișcărilor umărului, care va fi semnificativ redusă și dureroasă. Palparea zonei afectate poate evidenția crepitații osoase. Este crucială evaluarea statusului neurovascular, verificând pulsul, sensibilitatea și funcția motorie a brațului și mâinii pentru a identifica potențiale leziuni ale nervilor sau vaselor sanguine.

Radiografii simple: Radiografiile reprezintă investigația imagistică primară în diagnosticul fracturilor de col chirurgical humerus. Se efectuează de obicei trei incidențe: antero-posterioară, laterală și axilară. Acestea oferă informații despre localizarea exactă a fracturii, numărul și poziția fragmentelor osoase, precum și gradul de deplasare. Radiografiile ajută la clasificarea fracturii și ghidează decizia terapeutică inițială, indicând dacă este necesară o intervenție chirurgicală sau dacă tratamentul conservator este suficient.

Tomografia computerizată: Tomografia computerizată oferă imagini tridimensionale detaliate ale fracturii, fiind deosebit de utilă în cazurile complexe sau atunci când radiografiile simple nu oferă suficiente informații. Această investigație permite vizualizarea clară a fragmentelor osoase, a gradului de cominuție și a implicării suprafeței articulare. Tomografia computerizată este esențială pentru planificarea preoperatorie, ajutând chirurgul să aleagă cea mai adecvată tehnică de fixare și să anticipeze potențialele dificultăți intraoperatorii.

Imagistica prin rezonanță magnetică: Imagistica prin rezonanță magnetică este utilizată selectiv în cazul fracturilor de col chirurgical humerus, în special când există suspiciunea unor leziuni asociate ale țesuturilor moi. Această investigație este excelentă pentru evaluarea integrității coafei rotatorilor, a labrumului glenoidian și a cartilajului articular. Imagistica prin rezonanță magnetică poate fi utilă în planificarea tratamentului, mai ales în cazurile în care se suspectează leziuni complexe ale umărului care ar putea influența abordarea terapeutică și prognosticul.

Angiografia: Angiografia este indicată în cazurile în care se suspectează o leziune vasculară asociată fracturii de col chirurgical humerus. Această investigație permite vizualizarea detaliată a vaselor sanguine din regiunea umărului și brațului. Angiografia poate fi realizată prin tomografie computerizată sau prin tehnici convenționale cu substanță de contrast. Este esențială pentru diagnosticarea rapidă a leziunilor arteriale, cum ar fi ocluzia, disecția sau pseudoanevrismul arterei axilare sau brahiale, care necesită intervenție chirurgicală de urgență pentru a preveni complicații grave.

Opțiuni de tratament

Tratamentul fracturii de col chirurgical humerus variază în funcție de tipul și severitatea fracturii, precum și de caracteristicile individuale ale pacientului. Obiectivul principal este restabilirea funcției umărului și ameliorarea durerii.

Opțiuni fără artroplastie

Tratamentul conservator: Abordarea conservatoare este adesea prima opțiune pentru fracturile stabile și nedeplasate. Aceasta implică imobilizarea umărului într-o orteză sau într-un bandaj special pentru o perioadă de 3-6 săptămâni. Pacienții primesc analgezice pentru controlul durerii și sunt încurajați să înceapă exerciții ușoare de mobilizare a mâinii și cotului pentru a preveni rigiditatea. După perioada de imobilizare, se inițiază un program gradual de fizioterapie pentru a restabili mobilitatea și forța umărului.

Intervenții chirurgicale: Tratamentul chirurgical este indicat pentru fracturile deplasate, instabile sau cu multiple fragmente. Tehnicile chirurgicale includ reducerea deschisă cu fixare internă, utilizând plăci și șuruburi, sau fixarea cu tije intramedulare. În cazurile severe, în special la pacienții vârstnici cu osteoporoză, se poate opta pentru artroplastia de umăr. Scopul intervenției chirurgicale este de a restabili anatomia normală a umărului și de a permite mobilizarea precoce, reducând astfel riscul de rigiditate și ameliorând rezultatul funcțional pe termen lung.

Factori care influențează alegerea tratamentului: Decizia terapeutică în fracturile de col chirurgical al humerusului este complexă și individualizată. Factorii luați în considerare includ vârsta pacientului, nivelul de activitate, prezența comorbidităților, calitatea osoasă și tipul specific al fracturii. La pacienții tineri și activi, se preferă de obicei tratamentul chirurgical pentru a asigura o aliniere anatomică optimă. În schimb, la pacienții vârstnici cu osteoporoză severă sau cu risc chirurgical crescut, tratamentul conservator poate fi mai adecvat, chiar și pentru unele fracturi deplasate.

Tehnici de imobilizare: Imobilizarea corectă este crucială în tratamentul conservator al fracturilor de col chirurgical humerus. Se utilizează diverse tipuri de orteze și bandaje, cum ar fi bandajul în formă de „8”, orteza de umăr sau bandajul Velpeau. Alegerea metodei de imobilizare depinde de tipul fracturii și de preferințele medicului. Imobilizarea trebuie să asigure stabilitatea fracturii, permițând în același timp un anumit grad de mișcare controlată pentru a preveni rigiditatea articulară excesivă. Durata imobilizării variază de obicei între 3 și 6 săptămâni, urmată de mobilizare progresivă sub îndrumarea unui fizioterapeut.

Reducerea deschisă și fixarea internă: Această tehnică chirurgicală este utilizată frecvent pentru fracturile deplasate sau instabile. Procedura implică expunerea zonei fracturate, realinierea fragmentelor osoase și fixarea lor cu plăci metalice și șuruburi. Avantajul principal al acestei metode este că permite o reconstrucție anatomică precisă a umărului, facilitând o recuperare funcțională optimă. După intervenție, pacienții încep de obicei fizioterapia precoce pentru a preveni rigiditatea și a promova vindecarea. Recuperarea completă poate dura câteva luni, dar majoritatea pacienților obțin o îmbunătățire semnificativă a funcției umărului.

Fixarea intramedulară: Această tehnică chirurgicală implică introducerea unui cui metalic lung în canalul medular al humerusului pentru a stabiliza fractura. Procedura este mai puțin invazivă decât reducerea deschisă și fixarea internă, rezultând în mai puțină disecție a țesuturilor moi. Fixarea intramedulară este deosebit de utilă în fracturile diafizare sau în cele care se extind în regiunea proximală a humerusului. Avantajele includ o stabilizare bună a fracturii, risc redus de infecție și posibilitatea unei mobilizări precoce a umărului. Recuperarea este de obicei mai rapidă comparativ cu alte tehnici chirurgicale.

Opțiuni de artroplastie a umărului

Hemiartoplastia: Această procedură implică înlocuirea doar a capului humeral cu o proteză, păstrând glenoidul natural. Hemiartoplastia este adesea recomandată în cazul fracturilor complexe de col chirurgical humerus la pacienții vârstnici, în special când reconstrucția osoasă nu este fezabilă. Avantajele includ un timp operator mai scurt și o tehnică chirurgicală mai puțin complexă comparativ cu artroplastia totală. Rezultatele funcționale pot fi bune, dar depind în mare măsură de integritatea coafei rotatorilor și de calitatea osului rămas.

Artroplastia totală de umăr: Această intervenție implică înlocuirea atât a capului humeral, cât și a suprafeței glenoidale cu componente protetice. Este indicată în cazurile de fractură severă asociată cu artroză preexistentă sau când suprafața glenoidală este semnificativ afectată. Artroplastia totală de umăr poate oferi o ameliorare mai bună a durerii și o funcție îmbunătățită comparativ cu hemiartroplastia, în special pe termen lung. Cu toate acestea, procedura este mai complexă și poate fi asociată cu un risc mai mare de complicații, precum uzura componentei glenoidale.

Artroplastia inversă de umăr: Această tehnică inovatoare inversează anatomia normală a umărului, plasând componenta sferică pe glenoid și cea concavă pe humerus. Este deosebit de utilă în fracturile complexe de col chirurgical humerus la pacienții vârstnici cu disfuncție preexistentă a coafei rotatorilor. Artroplastia inversă permite o funcție mai bună în absența unei coafe rotatorii competente, oferind o stabilitate îmbunătățită și un interval de mișcare mai bun, în special în elevația brațului. Această procedură a revoluționat tratamentul fracturilor complexe de umăr la pacienții vârstnici, oferind o opțiune viabilă în cazurile anterior considerate netratabile.

Reabilitare și recuperare

Reabilitarea și recuperarea joacă un rol crucial în restabilirea funcției umărului după o fractură de col chirurgical humerus. Procesul este gradual și personalizat, vizând restabilirea mobilității, forței și funcționalității umărului afectat.

Exerciții precoce de mobilizare: Mobilizarea precoce este esențială pentru prevenirea rigidității articulare și îmbunătățirea circulației sanguine în zona afectată. Aceste exerciții încep de obicei la câteva zile după intervenția chirurgicală sau după o perioadă scurtă de imobilizare în cazul tratamentului conservator. Exercițiile inițiale includ mișcări pasive și active asistate ale umărului, cum ar fi pendulările ușoare și rotațiile controlate. Scopul este de a menține flexibilitatea articulară și de a preveni formarea aderențelor, fără a compromite procesul de vindecare osoasă.

Întărire progresivă: După ce fractura începe să se consolideze și durerea se ameliorează, se introduc exerciții de întărire progresivă. Acestea vizează restabilirea forței musculare a umărului și a brațului, cu accent pe mușchii coafei rotatorilor și ai centurii scapulare. Programul începe cu exerciții izometrice ușoare și progresează către exerciții cu rezistență crescută, utilizând benzi elastice sau greutăți ușoare. Întărirea musculară este esențială pentru restabilirea stabilității umărului și prevenirea complicațiilor pe termen lung, cum ar fi sindromul de impingement.

Managementul durerii: Controlul eficient al durerii este crucial pentru succesul reabilitării. Strategiile includ administrarea de analgezice orale, aplicarea locală de gheață sau căldură și utilizarea tehnicilor de relaxare. În faza inițială, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot fi prescrise pentru a reduce durerea și inflamația. Pe măsură ce recuperarea progresează, se pune accent pe tehnici non-farmacologice de gestionare a durerii, cum ar fi terapia fizică și exercițiile de stretching controlat. Managementul adecvat al durerii permite pacienților să participe mai eficient la programul de reabilitare.

Cronologia recuperării: Recuperarea după o fractură de col chirurgical humerus este un proces îndelungat, care poate dura între 3 și 6 luni sau chiar mai mult. În primele 4-6 săptămâni, accentul se pune pe protejarea fracturii și inițierea mobilizării pasive. Între săptămânile 6 și 12, se introduce mobilizarea activă și se începe întărirea musculară ușoară. După 12 săptămâni, intensitatea exercițiilor crește progresiv, vizând restabilirea completă a funcției umărului. Această cronologie este orientativă și poate varia în funcție de tipul fracturii, metoda de tratament și răspunsul individual al pacientului.

Revenirea la activități: Reluarea activităților normale se face treptat, în funcție de progresul recuperării. Activitățile ușoare ale vieții zilnice pot fi reluate după 6-8 săptămâni, cu precauție. Activitățile care implică ridicarea de greutăți sau mișcări ample ale umărului sunt permise de obicei după 3-4 luni, în funcție de evaluarea medicului. Revenirea la activități sportive sau la muncă fizică intensă poate necesita 6 luni sau mai mult. Este esențial ca pacienții să urmeze îndeaproape recomandările medicului și ale fizioterapeutului pentru a evita complicațiile și a optimiza rezultatul funcțional pe termen lung.

Potențiale complicații: În timpul procesului de recuperare, pot apărea diverse complicații. Rigiditatea articulară este frecventă și poate fi prevenită prin mobilizare precoce și exerciții regulate. Sindromul de impingement subacromial poate apărea din cauza modificărilor biomecanice post-fractură și necesită exerciții specifice de întărire și stretching. Pseudartroza (lipsa consolidării osoase) și consolidarea vicioasă sunt complicații mai rare, dar care pot necesita intervenție chirurgicală suplimentară. Osteoartrita post-traumatică poate dezvolta în timp, în special în cazul fracturilor intra-articulare. Monitorizarea atentă și abordarea promptă a acestor complicații sunt esențiale pentru optimizarea rezultatului final al tratamentului.

Prognosticul și rezultatele pe termen lung

Prognosticul fracturilor de col chirurgical humerus variază considerabil, fiind influențat de multiple aspecte precum severitatea leziunii, metoda de tratament aleasă și caracteristicile individuale ale pacientului. Recuperarea completă poate dura luni de zile, iar rezultatele funcționale pot fi diverse.

Factori care influențează prognosticul: Prognosticul fracturilor de col chirurgical humerus este influențat de o multitudine de factori. Vârsta pacientului joacă un rol crucial, pacienții mai tineri având în general o recuperare mai rapidă și completă. Tipul și severitatea fracturii sunt, de asemenea, determinante majore, fracturile simple având un prognostic mai bun decât cele complexe sau cominutive. Calitatea osului este un alt factor important, pacienții cu osteoporoză având un risc crescut de complicații și rezultate funcționale mai slabe. Alegerea metodei de tratament, fie conservator, fie chirurgical, precum și aderența pacientului la programul de reabilitare influențează semnificativ rezultatul final.

Rezultate funcționale așteptate: Majoritatea pacienților cu fracturi de col chirurgical humerus pot aștepta o îmbunătățire semnificativă a funcției umărului, deși recuperarea completă poate dura între 6 și 12 luni. În general, pacienții pot reveni la activitățile zilnice de bază în primele 3 luni post-tratament. Amplitudinea de mișcare a umărului se îmbunătățește treptat, cu cele mai mari progrese observate în primele 6 luni. Forța musculară se recuperează mai lent, putând necesita până la un an pentru a atinge nivelul maxim. Unii pacienți pot experimenta o ușoară limitare permanentă a mișcărilor extreme ale umărului, în special în rotația externă și abducție, dar acest lucru rareori afectează semnificativ funcționalitatea zilnică.

Potențiale complicații pe termen lung: Complicațiile pe termen lung ale fracturilor de col chirurgical humerus pot include rigiditatea articulară, sindromul de impingement subacromial și osteoartrita post-traumatică. Rigiditatea poate persista în ciuda fizioterapiei intensive, afectând mobilitatea umărului. Sindromul de impingement poate apărea din cauza modificărilor anatomice post-fractură sau post-chirurgicale, necesitând uneori intervenții suplimentare. Osteoartrita post-traumatică se poate dezvolta în timp, în special în cazul fracturilor intra-articulare sau al consolidării vicioase, putând duce la durere cronică și limitarea funcției. În cazuri rare, pot apărea complicații neurovasculare persistente sau necroză avasculară a capului humeral, acestea având un impact semnificativ asupra funcției și calității vieții pacientului.

Îngrijirea de urmărire: Monitorizarea pe termen lung este esențială pentru optimizarea rezultatelor după o fractură de col chirurgical humerus. Consultațiile de urmărire sunt programate la intervale regulate în primul an post-tratament, de obicei la 6 săptămâni, 3 luni, 6 luni și un an. În cadrul acestor vizite, medicul evaluează progresia vindecării osoase prin radiografii, verifică amplitudinea de mișcare și forța umărului și ajustează planul de reabilitare după necesități. Fizioterapia continuă joacă un rol crucial în maximizarea recuperării funcționale. Pacienții sunt instruiți să monitorizeze și să raporteze orice simptome persistente sau noi. În cazul complicațiilor sau a recuperării sub așteptări, pot fi necesare investigații suplimentare sau intervenții corective.