Fractura de humerus: tipuri, simptome, tratament si recuperare

Fracturile de humerus apar în urma traumatismelor directe sau indirecte, precum căderile sau accidentele rutiere, și pot afecta diferite porțiuni ale osului. Simptomele tipice includ durere intensă, edem local, deformări vizibile și limitarea mișcărilor brațului. Tratamentul variază în funcție de tipul și localizarea fracturii, de la metode conservative până la proceduri chirurgicale complexe, urmate de programe de recuperare personalizate pentru restabilirea funcției normale a brațului.

Tipuri de Fracturi de Humerus

Fracturile de humerus se clasifică în funcție de localizare, modelul fracturii și gradul de deplasare a fragmentelor osoase. Aceste caracteristici influențează semnificativ abordarea terapeutică și prognosticul pacientului. Cunoașterea tipurilor de fracturi permite medicilor să elaboreze planuri de tratament personalizate și eficiente.

Fracturi Proximale de Humerus

Aceste fracturi afectează extremitatea superioară a osului, în apropierea articulației umărului. Ele sunt frecvente la persoanele vârstnice, în special la cele cu osteoporoză, și pot rezulta din căderi pe umăr sau pe brațul întins. Fracturile proximale de humerus pot implica capul humeral, tuberculul mare, tuberculul mic sau colul chirurgical. Severitatea acestor fracturi variază de la fracturi nedeplasate (care necesită doar imobilizare) până la fracturi complexe cu multiple fragmente, care pot necesita reducere deschisă și fixare internă sau chiar artroplastie.

Fracturi Diafizare de Humerus

Aceste fracturi afectează porțiunea centrală (diafiza) a humerusului și sunt adesea rezultatul unor traumatisme directe, precum loviturile puternice sau accidentele rutiere. Fracturile diafizare pot fi transversale, oblice, spirale sau cominutive, în funcție de direcția și complexitatea liniei de fractură. O preocupare majoră în cazul acestor fracturi este posibila lezare a nervului radial, care trece în apropierea osului în această regiune. Tratamentul poate include imobilizare cu atelă sau orteze funcționale pentru fracturile stabile, sau intervenție chirurgicală pentru fracturile instabile sau deplasate.

Fracturi Distale de Humerus

Aceste fracturi implică extremitatea inferioară a humerusului, în apropierea articulației cotului. Ele sunt mai puțin frecvente decât celelalte tipuri, dar pot fi mai complexe din punct de vedere al tratamentului. Fracturile distale pot afecta condilii humerali, epicondilii sau regiunea supracondiliană. La copii, fracturile supracondiliene sunt deosebit de frecvente și pot apărea în urma căderilor pe mâna întinsă. Aceste fracturi necesită adesea reducere anatomică precisă și fixare stabilă pentru a preveni rigiditatea articulară și disfuncția pe termen lung a cotului.

Fracturi Deschise vs. Închise

Fracturile deschise de humerus implică ruperea tegumentului și expunerea osului la mediul extern, ceea ce crește riscul de infecție și complică tratamentul. Aceste fracturi necesită debridare chirurgicală urgentă, antibioterapie și stabilizare. Fracturile închise, în schimb, mențin integritatea tegumentului deasupra zonei fracturate, reducând riscul de contaminare și permițând o abordare terapeutică mai conservatoare în multe cazuri.

Fracturi Deplasate vs. Nedeplasate

În fracturile deplasate, fragmentele osoase sunt dislocate din poziția lor anatomică normală, creând instabilitate și potențial pentru vindecare defectuoasă. Aceste fracturi necesită frecvent reducere (realiniere) și fixare. În contrast, fracturile nedeplasate păstrează alinierea anatomică a fragmentelor osoase, facilitând vindecarea și permițând adesea un tratament conservator. Gradul de deplasare este un factor crucial în decizia privind abordarea chirurgicală sau non-chirurgicală a fracturilor de humerus.

Clasificarea după Modelul Fracturii

Fracturi Transversale: Aceste fracturi se caracterizează printr-o linie de fractură perpendiculară pe axa longitudinală a humerusului. Ele rezultă de obicei din forțe directe aplicate asupra brațului, cum ar fi o lovitură puternică. Fracturile transversale sunt relativ stabile după reducere, datorită suprafeței largi de contact între fragmentele osoase. Totuși, ele pot fi asociate cu deplasare semnificativă inițial, din cauza forțelor musculare care acționează asupra fragmentelor. Tratamentul depinde de gradul de deplasare și stabilitate, variind de la imobilizare cu orteze funcționale până la fixare internă cu plăci și șuruburi.

Fracturi Oblice: Fracturile oblice prezintă o linie de fractură înclinată în raport cu axa longitudinală a osului. Acestea rezultă adesea din forțe combinate de compresie și răsucire. Comparativ cu fracturile transversale, fracturile oblice sunt mai puțin stabile după reducere, din cauza tendinței fragmentelor de a aluneca unul față de celălalt sub acțiunea forțelor musculare. Această instabilitate crește riscul de deplasare secundară și poate necesita fixare chirurgicală pentru a asigura alinierea anatomică corectă și vindecarea optimă.

Fracturi Spirale: Fracturile spirale se caracterizează printr-o linie de fractură care se învârte în jurul diafizei humerale, rezultând din forțe de torsiune aplicate osului. Aceste fracturi apar frecvent în urma căderilor cu brațul blocat sau a accidentelor sportive care implică răsucirea brațului. Fracturile spirale pot fi asociate cu un risc crescut de leziuni ale nervului radial, în special cele localizate în treimea medie a diafizei. Datorită suprafeței mari de contact între fragmentele osoase, aceste fracturi au potențial bun de vindecare, dar pot necesita stabilizare chirurgicală în cazul deplasării semnificative.

Fracturi Cominutive: Fracturile cominutive implică fragmentarea osului în multiple bucăți și sunt rezultatul unor traumatisme de mare energie, cum ar fi accidentele rutiere sau căderile de la înălțime. Acestea reprezintă o provocare terapeutică din cauza complexității lor și a dificultății de a obține o reducere anatomică perfectă. Tratamentul fracturilor cominutive de humerus necesită adesea abordări chirurgicale sofisticate, cum ar fi fixarea internă cu plăci și șuruburi, tije intramedulare sau fixatoare externe. Recuperarea este de obicei mai îndelungată, iar riscul de complicații precum pseudartroza sau consolidarea vicioasă este mai mare.

Fracturi Impactate: Fracturile impactate apar atunci când un fragment osos este împins în interiorul celuilalt, rezultând o compactare a țesutului osos. Aceste fracturi sunt mai frecvente la nivelul extremității proximale a humerusului, în special la pacienții vârstnici cu osteoporoză. Deși fracturile impactate pot părea stabile inițial datorită încleștării fragmentelor, ele pot fi asociate cu deformări semnificative și limitări funcționale dacă nu sunt tratate adecvat. Managementul acestor fracturi depinde de gradul de impactare, calitatea osului și nivelul funcțional al pacientului, variind de la tratament conservator până la reducere deschisă și fixare internă sau artroplastie.

Cauze și Factori de Risc

Fracturile de humerus apar în urma unor mecanisme traumatice variate, fiind influențate de factori precum vârsta, sexul și starea de sănătate a pacientului. Înțelegerea cauzelor și factorilor de risc este esențială pentru prevenirea acestor leziuni și pentru identificarea persoanelor cu risc crescut.

Căderile: Căderile reprezintă cea mai frecventă cauză a fracturilor de humerus, în special la extremitățile proximală și distală. La persoanele vârstnice, chiar și căderile de la propria înălțime pot cauza fracturi semnificative din cauza fragilității osoase. Mecanismul tipic implică căderea pe umăr, pe brațul întins sau pe cot. Factorii care cresc riscul de cădere includ tulburările de echilibru, deficitele vizuale, medicația sedativă și obstacolele din mediul ambiant. Programele de prevenire a căderilor, care includ exerciții de echilibru, evaluarea siguranței locuinței și revizuirea medicației, pot reduce semnificativ incidența acestor fracturi la populațiile vulnerabile.

Accidentele Rutiere: Accidentele rutiere reprezintă o cauză importantă de fracturi humerale, în special la adulții tineri și de vârstă mijlocie. Impactul direct asupra brațului, forțele de decelerare sau proiectarea corpului în timpul coliziunii pot genera fracturi complexe, adesea cominutive sau deschise. Aceste fracturi sunt frecvent asociate cu leziuni concomitente ale țesuturilor moi, vaselor sanguine sau nervilor. Utilizarea centurilor de siguranță și a airbag-urilor reduce riscul și severitatea acestor fracturi, deși uneori chiar și dispozitivele de siguranță pot contribui la producerea leziunilor în anumite tipuri de impact.

Leziuni Sportive: Activitățile sportive, în special cele de contact sau cele care implică căderi, reprezintă o cauză semnificativă de fracturi humerale la persoanele active. Sporturile precum rugby-ul, fotbalul american, schiul, snowboarding-ul și ciclismul prezintă riscuri particulare. Mecanismele includ impactul direct, căderile pe braț sau forțele de torsiune excesive. Fracturile de humerus la sportivi variază de la fisuri de stres până la fracturi complete, în funcție de intensitatea și direcția forței aplicate. Echipamentul de protecție adecvat, tehnicile corecte și programele de condiționare fizică pot reduce riscul acestor leziuni la sportivi.

Lovituri Directe asupra Brațului: Traumatismele directe asupra brațului, cum ar fi loviturile cu obiecte contondente sau compresiunea între două suprafețe dure, pot cauza fracturi humerale. Aceste leziuni apar în diverse contexte, de la accidente industriale și agresiuni fizice până la activități recreaționale. Severitatea fracturii depinde de intensitatea impactului, zona afectată și calitatea osului. Loviturile directe tind să producă fracturi transversale sau cominutive, adesea asociate cu leziuni extensive ale țesuturilor moi înconjurătoare, ceea ce poate complica tratamentul și recuperarea.

Osteoporoza: Osteoporoza, caracterizată prin reducerea densității minerale osoase și deteriorarea microarhitecturii țesutului osos, reprezintă un factor de risc major pentru fracturile de humerus, în special la nivel proximal. Această afecțiune afectează predominant femeile postmenopauzale, dar poate apărea și la bărbații vârstnici sau la persoanele cu anumite condiții medicale. Fracturile osteoporotice pot rezulta din traumatisme minore sau chiar din activități cotidiene. Screeningul pentru osteoporoză, suplimentarea cu calciu și vitamina D, exercițiile fizice regulate și, când este indicat, tratamentul farmacologic pot reduce riscul acestor fracturi la persoanele cu densitate osoasă scăzută.

Factori de Vârstă și Gen: Vârsta și genul influențează semnificativ riscul și tiparul fracturilor de humerus. La copii și adolescenți, fracturile supracondiliene sunt mai frecvente, rezultând adesea din căderi pe mâna întinsă. La adulții tineri și de vârstă mijlocie, predomină fracturile diafizare cauzate de traumatisme de mare energie. La vârstnici, fracturile proximale de humerus devin mai frecvente, în special la femei, din cauza osteoporozei postmenopauzale. Studiile epidemiologice arată că femeile peste 65 de ani au un risc de două până la trei ori mai mare de fracturi humerale proximale comparativ cu bărbații de aceeași vârstă, reflectând diferențele în densitatea osoasă și frecvența căderilor.

Semne și Simptome

Recunoașterea promptă a semnelor și simptomelor fracturii de humerus este crucială pentru diagnosticul și tratamentul timpuriu. Manifestările clinice variază în funcție de localizarea și severitatea fracturii, dar anumite semne sunt caracteristice pentru majoritatea cazurilor.

Durere și Sensibilitate

Durerea intensă reprezintă simptomul predominant în fracturile de humerus, fiind localizată la nivelul leziunii și exacerbată de mișcare sau palpare. Inițial, durerea este acută și severă, putând iradia către umăr sau cot. Sensibilitatea locală este marcată, pacientul evitând orice atingere a zonei afectate. Cu timpul, durerea poate diminua în intensitate, dar persistă la mobilizare sau la aplicarea presiunii. Controlul durerii reprezintă o componentă esențială a managementului inițial, utilizând analgezice adecvate și imobilizarea provizorie a brațului pentru a reduce mișcările fragmentelor osoase și a preveni leziunile secundare ale țesuturilor moi.

Edem și Echimoze

Edemul (umflătura) apare rapid după fractură, ca rezultat al sângerării din vasele rupte și al răspunsului inflamator. Inițial localizat în jurul fracturii, edemul se poate extinde progresiv, afectând întregul braț. Echimozele (vânătăile) apar de obicei la 24-48 de ore după traumatism, când sângele extravasat migrează către suprafața pielii. Acestea pot fi extensive și pot coborî gravitațional către cot și antebraț. Aplicarea locală a gheții, elevarea membrului și compresiunea ușoară pot ajuta la controlul edemului și la reducerea disconfortului. Monitorizarea atentă a edemului este importantă, deoarece creșterea rapidă și tensionarea tegumentelor pot sugera dezvoltarea unui sindrom de compartiment, o complicație care necesită intervenție chirurgicală de urgență.

Deformitate și Anomalii Vizibile

Deformitatea brațului este un semn frecvent în fracturile deplasate de humerus, manifestându-se prin modificarea conturului normal al membrului. În fracturile diafizare, brațul poate apărea scurtat, angulat sau rotit anormal. În fracturile proximale, umărul își poate pierde conturul rotund normal, iar în fracturile distale, regiunea cotului poate apărea deformată. Uneori, fragmentele osoase pot fi palpabile sub piele sau chiar vizibile în cazul fracturilor deschise. Prezența deformității semnificative sugerează de obicei necesitatea reducerii fracturii pentru restabilirea alinierii anatomice. Documentarea fotografică a deformității, cu consimțământul pacientului, poate fi utilă pentru planificarea tratamentului și evaluarea rezultatelor.

Mobilitate Limitată

Limitarea mișcărilor brațului este un simptom constant în fracturile de humerus, pacientul fiind incapabil să efectueze mișcări active din cauza durerii și instabilității mecanice. Încercările de mobilizare pasivă provoacă durere intensă și sunt contraindicate înainte de stabilizarea fracturii. În fracturile proximale, abducția și rotația umărului sunt sever limitate. În fracturile diafizare, pacientul ține brațul aproape de corp, evitând orice mișcare. În fracturile distale, flexia și extensia cotului sunt compromise. Evaluarea atentă a amplitudinii de mișcare trebuie efectuată după stabilizarea fracturii, pentru a stabili un plan de recuperare funcțională și a preveni rigiditatea articulară pe termen lung.

Simptome Neurovasculare

Paralizia Nervului Radial: Leziunea nervului radial reprezintă cea mai frecventă complicație neurologică asociată fracturilor de humerus, în special celor localizate în treimea medie sau distală a diafizei. Nervul radial este vulnerabil în canalul humeral posterior, unde este în contact strâns cu osul. Simptomele includ incapacitatea de a extinde încheietura mâinii și degetele (mână căzută), slăbiciune în extensia policelui și deficite senzoriale pe fața posterioară a antebrațului și a mâinii. Majoritatea leziunilor de nerv radial asociate fracturilor închise sunt neuropraxii (contuzii sau compresii temporare), cu recuperare spontană în 3-4 luni. Evaluarea neurologică detaliată trebuie efectuată la prezentarea inițială și monitorizată pe parcursul tratamentului. Documentarea deficitelor neurologice inițiale este esențială pentru diferențierea leziunilor primare de cele iatrogene.

Leziunea Nervului Axilar: Leziunea nervului axilar este asociată predominant cu fracturile proximale de humerus, în special cele care implică colul chirurgical sau anatomic. Nervul axilar înconjoară colul humeral și inervează mușchiul deltoid și o mică zonă cutanată de pe fața laterală a umărului. Simptomele includ slăbiciune în abducția umărului și amorțeală în regiunea deltoidiană laterală. Testarea funcției deltoidului poate fi dificilă în faza acută din cauza durerii, dar devine esențială pe măsură ce aceasta se ameliorează. Recuperarea leziunilor de nerv axilar este variabilă, unele deficite persistând și după vindecarea fracturii. Electomiografia și studiile de conducere nervoasă pot fi utile pentru evaluarea severității leziunii și prognosticul recuperării.

Compromiterea Vasculară: Compromiterea vasculară în fracturile de humerus, deși mai puțin frecventă decât leziunile nervoase, reprezintă o urgență medicală care necesită recunoaștere și intervenție promptă. Leziunile arteriale pot rezulta din traumatismul direct, compresiunea de către fragmentele osoase deplasate sau întinderea excesivă. Semnele de compromitere vasculară includ pulsuri distale absente sau diminuate, timp de reumplere capilară prelungit, paliditate, răcire a extremității și, în cazuri severe, parestezii și durere ischemică. Evaluarea vasculară completă trebuie efectuată la prezentarea inițială și repetată după orice manipulare a fracturii. Suspiciunea de leziune arterială semnificativă necesită consultare vasculară urgentă și, potențial, explorare chirurgicală. Angiografia sau angio-CT pot fi indicate pentru localizarea precisă a leziunii vasculare înainte de intervenția chirurgicală.

Diagnostic

Diagnosticul precis al fracturilor de humerus necesită o abordare sistematică, combinând evaluarea clinică detaliată cu investigații imagistice adecvate. Un diagnostic corect și complet este fundamental pentru planificarea tratamentului optim și prevenirea complicațiilor.

Examinarea Fizică: Evaluarea clinică a pacientului cu suspiciune de fractură humerală începe cu o anamneză detaliată a mecanismului traumatic și a simptomatologiei. Examinarea fizică trebuie să fie metodică, incluzând inspecția pentru deformități, edem, echimoze sau leziuni tegumentare. Palparea atentă identifică punctele de sensibilitate maximă și posibilele crepitații osoase. Evaluarea neurovasculară completă este obligatorie, verificând funcția nervilor radial, median, ulnar și axilar, precum și perfuzia distală a membrului. Examinarea articulațiilor adiacente (umăr și cot) este esențială, deoarece leziunile asociate pot influența planul terapeutic. Documentarea detaliată a statusului inițial permite monitorizarea evoluției și detectarea precoce a complicațiilor. Examinarea trebuie efectuată cu blândețe pentru a minimiza durerea și a preveni deplasarea secundară a fragmentelor.

Radiografii: Examinarea radiologică standard reprezintă pilonul central al diagnosticului fracturilor de humerus. Sunt necesare minimum două incidențe perpendiculare (anteroposterioară și laterală) pentru a caracteriza tridimensional fractura. Pentru fracturile proximale, se recomandă și incidențe speciale precum axilară sau scapulară în Y. Radiografiile trebuie să includă articulațiile adiacente (umăr și cot) pentru a identifica eventualele leziuni asociate. Examinarea radiologică permite clasificarea fracturii, evaluarea deplasării, angulării și cominuției fragmentelor, precum și detectarea eventualelor corpuri străine radio-opace. Radiografiile comparative ale membrului contralateral pot fi utile în cazurile complexe sau la copii. Repetarea examinării radiologice după reducere și imobilizare este esențială pentru confirmarea alinierii corecte a fragmentelor și documentarea poziției inițiale pentru urmărirea ulterioară.

Tomografie Computerizată: Tomografia computerizată (CT) oferă imagini tridimensionale detaliate ale fracturii, fiind superioară radiografiei convenționale în evaluarea complexității leziunii osoase. CT este indicată în special pentru fracturile articulare complexe (proximale sau distale), fracturile cominutive sau cele cu deplasare semnificativă. Această investigație permite vizualizarea precisă a fragmentelor osoase, măsurarea deplasării și angulării, precum și detectarea fragmentelor intra-articulare mici, invizibile pe radiografii. Reconstrucțiile tridimensionale facilitează planificarea preoperatorie, permițând chirurgului să anticipeze dificultățile tehnice și să aleagă implanturile optime. CT este esențială și pentru evaluarea consolidării în cazurile de întârziere a vindecării sau pseudartroză. Dezavantajele includ costul mai ridicat, disponibilitatea limitată în unele centre și doza de radiații mai mare comparativ cu radiografia convențională.

Imagistică prin Rezonanță Magnetică: Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este rareori necesară pentru diagnosticul primar al fracturilor de humerus, dar poate oferi informații valoroase despre leziunile asociate ale țesuturilor moi. IRM este superioară în evaluarea integrității manșonului rotatorilor în fracturile proximale, a ligamentelor în fracturile distale și a nervilor în toată lungimea humerusului. Această investigație poate detecta edemul osos și fracturile oculte, nevisualizate pe radiografii sau CT. IRM este utilă și pentru evaluarea viabilității capului humeral în fracturile proximale, permițând detectarea precoce a necrozei avasculare. Limitările includ costul ridicat, disponibilitatea redusă, timpul lung de examinare și contraindicațiile la pacienții cu anumite implanturi metalice sau stimulatoare cardiace.

Angiografie pentru Leziuni Vasculare: Angiografia este indicată când există suspiciunea unei leziuni vasculare asociate fracturii de humerus, în special în traumatismele de mare energie sau în prezența semnelor clinice de ischemie. Angiografia convențională a fost înlocuită în mare măsură de angiografia CT, care oferă informații detaliate despre anatomia vasculară și localizarea precisă a leziunii. Această investigație permite vizualizarea extravasării de contrast, pseudoanevrismelor, disecțiilor arteriale sau ocluziiilor complete. Angiografia este esențială pentru planificarea intervenției vasculare și poate ghida procedurile endovasculare. În cazurile de urgență extremă, când suspiciunea clinică de leziune arterială majoră este ridicată, explorarea chirurgicală directă poate fi preferată investigațiilor imagistice, pentru a minimiza timpul până la revascularizare și a preveni leziunile ischemice ireversibile.

Opțiuni de Tratament

Managementul fracturilor de humerus variază considerabil în funcție de tipul fracturii, localizare, gradul de deplasare, vârsta și starea generală a pacientului. Obiectivele tratamentului includ reducerea fracturii, menținerea alinierii, promovarea vindecării osoase și restabilirea funcției.

Tratament Non-chirurgical

Tratamentul conservator rămâne opțiunea de primă linie pentru multe fracturi de humerus, în special cele nedeplasate sau minim deplasate. Pentru fracturile proximale, imobilizarea se realizează cu un bandaj tip Desault sau o orteză de umăr, care menține brațul în poziție de rotație internă și adducție moderată. Fracturile diafizare beneficiază de orteze funcționale tip Sarmiento, care permit mișcări controlate ale umărului și cotului, stimulând formarea calusului și prevenind rigiditatea articulară. Imobilizarea inițială durează 2-3 săptămâni, urmată de tranziția către orteze care permit mobilizare progresivă. Radiografiile de control la intervale regulate (2, 4, 6, 12 săptămâni) sunt esențiale pentru monitorizarea alinierii și vindecării. Avantajele tratamentului conservator includ evitarea riscurilor anestezice și chirurgicale, recuperare mai rapidă și costuri reduse. Dezavantajele potențiale sunt perioada mai lungă de imobilizare și posibilitatea consolidării vicioase.

Indicații pentru Intervenție Chirurgicală

Intervenția chirurgicală este indicată în anumite situații specifice: fracturile deschise, fracturile cu deplasare semnificativă care nu pot fi reduse adecvat prin metode închise, fracturile patologice, fracturile asociate cu leziuni vasculare sau nervoase, fracturile bilaterale, fracturile la pacienții politraumatizați și eșecul tratamentului conservator. Pentru fracturile proximale, indicațiile chirurgicale includ deplasarea fragmentelor cu mai mult de 1 cm sau angularea cu peste 45°, implicarea tuberculului mare cu deplasare, fracturi cu 3 sau 4 părți și fracturi-luxații. În cazul fracturilor diafizare, chirurgia este indicată pentru deplasări de peste 3 cm, angulări de peste 20° în plan anteroposterior sau peste 30° în plan coronal, rotații semnificative și fracturi segmentare sau cominutive instabile. Fracturile distale intra-articulare deplasate necesită aproape întotdeauna intervenție chirurgicală pentru a restabili congruența articulară și a preveni artrita post-traumatică.

Tratament în Funcție de Localizarea Fracturii

Abordarea terapeutică variază semnificativ în funcție de segmentul humeral afectat. Fracturile proximale de humerus la pacienții vârstnici cu os osteoporotic pot beneficia de artroplastie (hemiartroplastie sau proteză totală inversată de umăr) în cazurile severe cu cominuție sau risc de necroză avasculară. La pacienții tineri, se preferă conservarea capului humeral prin ORIF cu plăci blocate, șuruburi canulate sau suturi transosoase. Fracturile diafizare beneficiază de orteze funcționale în cazurile stabile sau de fixare centromedulară ori ORIF cu placă în cazurile instabile. Fracturile distale necesită adesea ORIF cu plăci paralele sau perpendiculare pentru a restabili anatomia complexă a paletei humerale. Particularitățile anatomice ale fiecărei regiuni, precum vascularizația capului humeral, traiectul nervului radial sau complexitatea articulației cotului, influențează decisiv abordarea chirurgicală și prognosticul funcțional.

Intervenții Chirurgicale

Reducția deschisă și fixare internă: Această tehnică implică expunerea chirurgicală a focarului de fractură, reducerea anatomică a fragmentelor și fixarea lor cu implanturi metalice. Pentru fracturile proximale de humerus, abordul deltopectoral sau lateral este utilizat pentru a expune regiunea, iar fixarea se realizează cu plăci anatomice blocate, șuruburi canulate sau suturi transosoase. În fracturile diafizare, abordul anterolateral sau posterior permite vizualizarea nervului radial și fixarea cu plăci compresive sau blocate. Fracturile distale necesită aborduri specifice (posterior, lateral sau medial) și fixare cu plăci preconturate. Avantajele ORIF includ reducerea anatomică precisă, stabilitatea fixării și posibilitatea mobilizării precoce. Dezavantajele potențiale sunt riscul de infecție, lezarea structurilor neurovasculare, rigiditatea articulară și necesitatea îndepărtării ulterioare a implanturilor în unele cazuri. Evoluțiile recente în designul implanturilor, precum plăcile blocate cu unghiuri variabile și implanturile din materiale compozite, au îmbunătățit rezultatele și redus complicațiile.

Fixare Centromedulară: Fixarea centromedulară implică introducerea unei tije metalice în canalul medular al humerusului, stabilizând fractura din interior. Tija poate fi introdusă antegrad (dinspre umăr) sau retrograd (dinspre cot), fiecare tehnică având indicații specifice. Avantajele acestei metode includ incizii mai mici, conservarea vascularizației periostale, rezistența mecanică superioară la forțele de torsiune și flexie, precum și posibilitatea susținerii greutății mai devreme. Dezavantajele potențiale includ riscul de lezare a manșonului rotatorilor în abordul antegrad, leziuni articulare în abordul retrograd și dificultăți tehnice în fracturile foarte proximale sau distale. Tijele moderne sunt canelate, blocate proximal și distal cu șuruburi transversale, oferind stabilitate rotațională și axială. Această tehnică este deosebit de utilă în fracturile diafizare cominutive, segmentare, patologice sau la pacienții politraumatizați.

Fixare Externă: Fixarea externă utilizează broșe sau șuruburi inserate percutan în os și conectate la un cadru metalic extern. Această tehnică este rezervată pentru situații specifice: fracturile deschise severe cu contaminare sau pierdere de țesut moale, fracturile cu pierdere osoasă semnificativă, pacienții cu contraindicații pentru anestezii prelungite sau ca măsură temporară în politraumatisme. Avantajele includ aplicarea rapidă, trauma chirurgicală minimă și posibilitatea ajustării ulterioare a alinierii. Dezavantajele sunt confortul redus pentru pacient, riscul de infecție la nivelul broșelor, rigiditatea articulară și consolidarea întârziată. Fixatoarele externe moderne permit configurații variate, inclusiv montaje articulare care facilitează mobilizarea controlată a umărului sau cotului. În unele cazuri, fixarea externă poate fi convertită ulterior la fixare internă definitivă, după ameliorarea condițiilor locale.

Artroplastie (Înlocuire Articulară): Artroplastia reprezintă înlocuirea parțială sau totală a articulației afectate cu implanturi protetice. În fracturile proximale de humerus, hemiartroplastia (înlocuirea doar a componentei humerale) sau proteza totală de umăr (inversată sau anatomică) sunt indicate în cazurile severe cu cominuție, osteoporoză avansată sau risc mare de necroză avasculară. Artroplastia primară oferă avantajul mobilizării precoce și eliminării riscului de complicații legate de vindecarea osoasă deficitară. Dezavantajele includ costul ridicat, complexitatea tehnică, riscul de infecție periprotetică și durata limitată de viață a implantului. Rezultatele funcționale depind semnificativ de reconstrucția anatomică a tuberozităților și de integritatea manșonului rotatorilor. Proteza inversată de umăr, care inversează geometria normală glenohumerală, oferă rezultate superioare la pacienții vârstnici cu deficiențe ale manșonului rotatorilor, devenind opțiunea preferată în multe centre pentru fracturile complexe la această categorie de pacienți.

Reabilitare și Recuperare

Reabilitarea joacă un rol crucial în restabilirea funcției normale a brațului după o fractură de humerus. Programul de recuperare trebuie individualizat în funcție de tipul fracturii, tratamentul aplicat și caracteristicile pacientului.

Faza Inițială de Recuperare: Faza inițială de recuperare începe imediat după tratamentul fracturii și durează aproximativ 2-3 săptămâni. În această perioadă, obiectivele principale sunt controlul durerii, reducerea edemului și prevenirea complicațiilor imobilizării. Se recomandă aplicarea locală a gheții, elevarea membrului și medicația analgezică adecvată. Exercițiile active ale degetelor, încheieturii mâinii și, când este permis, ale cotului și umărului neafectat trebuie încurajate pentru a menține circulația și a preveni rigiditatea. Pacientul este instruit privind îngrijirea corectă a imobilizării (atelă, orteze sau pansamente postoperatorii) și recunoașterea semnelor de complicații. Educația pacientului despre evoluția normală a vindecării și așteptările realiste privind recuperarea funcțională este esențială în această fază. Pentru pacienții operați, îngrijirea plăgii și monitorizarea pentru semne de infecție sunt prioritare.

Exerciții de Fizioterapie: Programul de fizioterapie începe după perioada inițială de imobilizare și evoluează progresiv pe măsură ce fractura se vindecă. Inițial, se efectuează exerciții pasive și active asistate pentru a menține sau crește amplitudinea de mișcare fără a perturba procesul de vindecare. Tehnicile de mobilizare articulară blândă pot fi utilizate pentru a preveni aderențele capsulare. Pe măsură ce consolidarea progresează, se introduc exerciții active complete și, ulterior, exerciții împotriva rezistenței pentru a restabili forța musculară. Programul trebuie să vizeze toate grupele musculare implicate în funcționarea umărului și cotului, cu accent pe mușchii manșonului rotatorilor, deltoid, biceps și triceps. Tehnicile specializate precum facilitarea neuromusculară proprioceptivă (FNP) și exercițiile în lanț cinetic închis pot accelera recuperarea funcțională. Fizioterapia trebuie adaptată continuu în funcție de progresul pacientului și de răspunsul la tratament, cu creșterea treptată a intensității și complexității exercițiilor.

Cronologia Vindecării: Vindecarea fracturilor de humerus urmează un parcurs predictibil, dar cu variații individuale semnificative. În primele 2-3 săptămâni, se formează calusul moale, oferind o stabilitate inițială minimă. Între săptămânile 4 și 8, calusul se mineralizează progresiv, permițând creșterea graduală a solicitărilor mecanice. La 3 luni, majoritatea fracturilor de humerus prezintă semne radiologice de consolidare, deși remodelarea osoasă continuă timp de 12-18 luni. Factori precum vârsta, statusul nutrițional, comorbidități (diabet, osteoporoză), fumatul și tipul fracturii influențează semnificativ viteza de vindecare. Fracturile diafizare simple la pacienții tineri pot consolida în 6-8 săptămâni, în timp ce fracturile complexe la vârstnici pot necesita 12-16 săptămâni sau mai mult. Monitorizarea radiologică regulată este esențială pentru a confirma progresia normală a vindecării și a detecta precoce complicații precum consolidarea întârziată sau pseudartroza.

Revenirea la Activitățile Zilnice: Reintegrarea în activitățile cotidiene trebuie să fie graduală și ghidată de progresul vindecării și recuperarea funcțională. În primele 6 săptămâni, activitățile sunt limitate la îngrijire personală de bază, cu evitarea ridicării greutăților și a mișcărilor forțate. Între săptămânile 6 și 12, pacientul poate relua treptat activitățile casnice ușoare, conducerea autovehiculelor (dacă fractura nu afectează membrul dominant sau dacă vehiculul are transmisie automată) și activități profesionale sedentare. După 3 luni, cu confirmare radiologică a consolidării, majoritatea pacienților pot reveni la activități normale, deși ridicarea greutăților mari poate fi restricționată pentru încă 1-2 luni. Adaptări temporare ale mediului de lucru sau domiciliu pot fi necesare pentru a facilita reintegrarea funcțională. Terapia ocupațională poate oferi strategii și dispozitive de asistare pentru activitățile care prezintă dificultăți persistente. Pacienții trebuie încurajați să-și monitorizeze simptomele și să evite suprasolicitarea, care poate exacerba durerea sau inflamația.

Revenirea la Sport și Activități Fizice: Reluarea activităților sportive și fizice intense necesită o abordare prudentă și individualizată. Criteriile pentru revenirea la sport includ: consolidarea radiologică completă, absența durerii la palpare și în timpul mișcărilor, recuperarea a cel puțin 90% din forța musculară comparativ cu membrul contralateral și amplitudine de mișcare aproape normală. Activitățile cu impact redus precum înotul, mersul pe bicicletă staționară sau exercițiile aerobice ușoare pot fi reluate după 6-8 săptămâni, cu aprobarea medicului. Sporturile de contact, ridicarea greutăților mari sau activitățile cu risc de cădere trebuie evitate pentru minimum 4-6 luni. Revenirea la sport trebuie să fie progresivă, începând cu antrenamente de intensitate redusă și durată limitată, cu creșterea graduală în funcție de toleranță. Echipamentul de protecție specific poate fi recomandat pentru anumite activități. Sportivii de performanță pot beneficia de programe specializate de recuperare, cu obiective funcționale mai ambițioase și monitorizare atentă a parametrilor biomecanici.

Complicații Potențiale

Fracturile de humerus pot fi asociate cu diverse complicații, care variază în funcție de localizarea și severitatea leziunii, precum și de metoda de tratament aleasă. Recunoașterea și managementul prompt al acestor complicații sunt esențiale pentru rezultatul final.

Leziuni Nervoase: Leziunile nervilor periferici reprezintă o complicație frecventă a fracturilor de humerus, afectând până la 20% din cazuri. Nervul radial este cel mai frecvent implicat în fracturile diafizare, din cauza relației sale strânse cu osul în canalul humeral posterior. Nervul axilar este vulnerabil în fracturile proximale, iar nervii median și ulnar pot fi afectați în fracturile distale. Leziunile pot rezulta din traumatismul inițial, compresiunea de către fragmentele osoase, întinderea excesivă sau iatrogenic, în timpul intervențiilor chirurgicale. Manifestările clinice variază de la neuropraxie (disfuncție temporară cu recuperare completă) până la axonotmeză sau neurotmeză (leziuni severe cu prognostic rezervat). Evaluarea neurologică detaliată trebuie efectuată la prezentarea inițială și monitorizată pe parcursul tratamentului. Majoritatea leziunilor nervoase asociate fracturilor închise se recuperează spontan în 3-4 luni. Persistența deficitelor după această perioadă poate necesita explorare electrofiziologică și, eventual, intervenție chirurgicală pentru neuroliza, repararea sau reconstrucția nervului afectat.

Leziuni Vasculare: Leziunile vasculare, deși mai puțin frecvente decât cele nervoase, reprezintă urgențe medicale care pot compromite viabilitatea membrului. Artera brahială poate fi lezată în fracturile diafizare sau supracondiliene, fie prin secționare directă, contuzie, spasm, compresiune sau formare de trombi. Semnele de ischemie includ pulsuri distale absente sau diminuate, timp de reumplere capilară prelungit, paliditate, răcire a extremității și durere intensă. Evaluarea vasculară completă este obligatorie la prezentarea inițială și după orice manipulare a fracturii. Suspiciunea de leziune arterială majoră necesită consultare vasculară urgentă și, frecvent, angiografie sau angio-CT pentru localizarea precisă a leziunii. Tratamentul poate include reducerea urgentă a fracturii pentru decompresiunea vasului, trombectomie, reparare vasculară directă sau bypass cu grefon venos. Fasciotomia profilactică poate fi necesară pentru a preveni sindromul de compartiment secundar ischemiei de reperfuzie. Întârzierea diagnosticului și tratamentului poate duce la necroză tisulară ireversibilă și amputație.

Consolidare Vicioasă: Consolidarea vicioasă (malunion) reprezintă vindecarea fracturii într-o poziție non-anatomică, cu deformare angulară, rotațională sau scurtare. Aceasta poate rezulta din reducerea inadecvată inițială, deplasarea secundară în timpul tratamentului conservator sau eșecul fixării chirurgicale. Toleranțele acceptabile variază în funcție de localizare: pentru fracturile diafizare, până la 20° de angulare anteroposterioară, 30° de varus/valgus și 3 cm de scurtare pot fi tolerate funcțional. Fracturile articulare necesită reducere anatomică pentru a preveni artrita post-traumatică. Consecințele funcționale ale consolidării vicioase includ limitarea mobilității, durere cronică, aspectul estetic inacceptabil și, în cazurile severe, compromiterea funcției nervoase sau vasculare. Tratamentul depinde de severitatea deformării, impactul funcțional și timpul scurs de la fractură. Opțiunile includ osteotomia corectivă cu fixare internă, alungirea sau scurtarea osoasă și, în cazurile articulare severe, artroplastia. Planificarea preoperatorie detaliată, inclusiv CT cu reconstrucție tridimensională, este esențială pentru rezultate optime.

Pseudartroză: Pseudartroza reprezintă eșecul vindecării fracturii după o perioadă în care aceasta ar fi trebuit să se consolideze (de obicei 6-9 luni). Incidența variază între 2-10% pentru fracturile humerale, fiind mai frecventă în regiunea diafizară distală. Factorii de risc includ cominuția severă, deplasarea fragmentelor, pierderea de substanță osoasă, devascularizarea fragmentelor, infecția, imobilizarea inadecvată și factori sistemici precum diabetul, malnutriția, fumatul sau utilizarea de steroizi. Clinic, pseudartroza se manifestă prin persistența durerii, mobilitate anormală la nivelul focarului și incapacitate funcțională. Radiologic, se observă lipsa calusului osos, persistența liniei de fractură și, eventual, resorbția marginilor osoase sau formarea de pseudartroză hipertrofică. Tratamentul depinde de tipul pseudartrozei (atrofică, hipertrofică sau infectată) și de statusul biologic al pacientului. Opțiunile includ revizia fixării interne cu decorticare osoasă și grefă osoasă autologă, utilizarea de substituenți osoși sau factori de creștere, fixare centromedulară sau tehnici de stimulare electrică sau ultrasonică a osteogenezei.

Necroză Avasculară: Necroza avasculară afectează predominant capul humeral în fracturile proximale complexe, rezultând din întreruperea vascularizației. Riscul este maxim în fracturile cu 4 părți, fracturile-luxații și fracturile de col anatomic. Factorii predictivi includ deplasarea semnificativă, fragmentarea severă și întreruperea integrității mediale a periostului. Clinic, necroza avasculară se manifestă prin durere progresivă și limitarea mobilității umărului, la săptămâni sau luni după traumatism. Diagnosticul precoce se stabilește prin IRM, care evidențiază modificări de semnal înainte de colapsul vizibil radiologic. Stadializarea Cruess (I-V) ghidează tratamentul, de la măsuri conservative în stadiile incipiente până la artroplastie în stadiile avansate cu colaps și artroză secundară. Opțiunile terapeutice includ decompresiunea centrală a capului humeral, grefarea osoasă vascularizată, osteotomii de reorientare și, în cazurile avansate, hemiartroplastie sau proteză totală de umăr. Proteza inversată de umăr oferă rezultate superioare la pacienții vârstnici cu necroză avasculară asociată cu insuficiența manșonului rotatorilor.

Artrită Post-traumatică: Artrita post-traumatică reprezintă deteriorarea progresivă a cartilajului articular după o fractură, afectând predominant articulațiile umărului și cotului în cazul fracturilor humerale. Factorii predispozanți includ incongruența articulară reziduală, leziunile cartilajului în momentul traumatismului, instabilitatea articulară și infecțiile. Simptomele apar de obicei la luni sau ani după traumatism și includ durere la mișcare, rigiditate matinală, cracmente și limitarea progresivă a mobilității. Radiologic, se observă îngustarea spațiului articular, formarea de osteofite, scleroza subcondială și, în stadiile avansate, deformări articulare. Tratamentul inițial este conservator: modificarea activităților, fizioterapie, medicație antiinflamatoare și injecții intra-articulare cu corticosteroizi sau acid hialuronic. În cazurile avansate cu simptomatologie invalidantă, opțiunile chirurgicale includ debridarea artroscopică, osteotomiile corective pentru realinierea suprafețelor articulare și, în final, artroplastia. Prevenția prin reducerea anatomică precisă a fracturilor articulare reprezintă strategia optimă pentru limitarea acestei complicații.

Rigiditate și Limitarea Amplitudinii de Mișcare: Rigiditatea articulară reprezintă o complicație frecventă după fracturile de humerus, afectând în special articulațiile umărului și cotului. Cauzele includ imobilizarea prelungită, aderențele capsulare, contracturile musculotendinoase, consolidarea vicioasă, osificările heterotopice și durerea care limitează mobilizarea. Rigiditatea umărului se manifestă prin limitarea abducției, rotației externe și interne, afectând activitățile cotidiene precum pieptănatul, îmbrăcarea sau ridicarea obiectelor. Rigiditatea cotului limitează flexia-extensia și pronosupinația, compromițând funcționalitatea mâinii. Prevenția prin mobilizare precoce controlată, în limitele permise de stabilitatea fracturii, reprezintă strategia optimă. Tratamentul include fizioterapie intensivă, cu tehnici de mobilizare articulară, stretching și exerciții active asistate. În cazurile refractare, pot fi necesare manipulări sub anestezie, artroliza artroscopică sau deschisă, capsulotomia sau îndepărtarea osificărilor heterotopice. Rezultatele sunt optimizate prin inițierea precoce a tratamentului și combinarea intervențiilor chirurgicale cu programe intensive de recuperare postoperatorie.

Strategii de Prevenție

Prevenirea fracturilor de humerus implică identificarea și reducerea factorilor de risc, precum și implementarea măsurilor de protecție adecvate pentru persoanele vulnerabile.

Prevenirea Căderilor: Căderile reprezintă cauza principală a fracturilor de humerus, în special la persoanele vârstnice. Strategiile de prevenire includ evaluarea și modificarea mediului domiciliar pentru eliminarea pericolelor: îndepărtarea covoarelor nefixate, asigurarea iluminării adecvate, instalarea barelor de sprijin în baie și pe scări, organizarea mobilierului pentru a crea căi de acces libere. Programele de exerciții specifice pentru îmbunătățirea echilibrului, coordonării și forței musculare, precum Tai Chi sau exercițiile de stabilitate, reduc semnificativ riscul de cădere. Evaluarea și corectarea deficiențelor vizuale, revizuirea medicației care poate afecta echilibrul (sedative, hipnotice, antihipertensive) și utilizarea dispozitivelor de asistare a mersului când este necesar completează aceste măsuri. Pentru persoanele cu risc foarte ridicat, protectoarele de șold pot oferi protecție suplimentară, deși acceptabilitatea lor rămâne limitată.

Menținerea Sănătății Osoase: Menținerea unei densități osoase optime reprezintă o strategie esențială pentru prevenirea fracturilor de fragilitate, inclusiv cele humerale. Aportul adecvat de calciu (1000-1200 mg/zi pentru adulți) și vitamina D (800-1000 UI/zi) este fundamental pentru sănătatea osoasă. Sursele alimentare de calciu includ produsele lactate, legumele cu frunze verzi, nucile și peștele cu oase comestibile. Expunerea moderată la soare stimulează sinteza endogenă a vitaminei D, dar suplimentarea este adesea necesară, în special la vârstnici și în regiunile cu expunere solară limitată. Exercițiile fizice cu încărcare ponderală (mers, alergare, dans) și exercițiile de rezistență stimulează formarea osoasă și cresc densitatea minerală. Evitarea fumatului și limitarea consumului de alcool sunt măsuri complementare importante. Pentru persoanele cu osteoporoză diagnosticată, tratamentele farmacologice (bifosfonați, denosumab, teriparatide) reduc semnificativ riscul de fracturi și trebuie administrate conform recomandărilor specialistului.

Echipament de Protecție în Sport: Utilizarea echipamentului de protecție adecvat în activitățile sportive reduce semnificativ riscul fracturilor de humerus. În sporturile de contact precum rugby, fotbal american sau hochei, protecțiile pentru umeri și brațe absorb și distribuie forțele de impact, prevenind leziunile directe. Pentru sporturile cu risc de cădere (ciclism, skateboarding, schi, snowboarding), cotierele și protecțiile pentru umeri sunt esențiale. În sporturile de aruncare (baseball, cricket), tehnica corectă și limitarea numărului de aruncări previn fracturile de stres. Echipamentul trebuie să fie de calitate adecvată, corect dimensionat și purtat consecvent. Antrenamentul specific pentru dezvoltarea forței musculare, flexibilității și coordonării în regiunea umărului și brațului completează protecția oferită de echipament. Respectarea regulilor sportive și a perioadelor de odihnă între antrenamente reduce suprasolicitarea și riscul de leziuni.

Măsuri de Siguranță pentru Prevenirea Accidentelor: Implementarea măsurilor de siguranță în diverse contexte poate preveni traumatismele care duc la fracturi de humerus. În trafic, utilizarea centurilor de siguranță, respectarea limitelor de viteză și evitarea conducerii sub influența alcoolului sau în stare de oboseală reduc riscul accidentelor rutiere severe. La locul de muncă, respectarea normelor de securitate, utilizarea echipamentelor de protecție și instruirea adecvată pentru manipularea greutăților sau operarea utilajelor previn accidentele industriale. În activitățile domestice, utilizarea scărilor stabile în loc de improvizații pentru accesul la înălțime, manipularea corectă a obiectelor grele și evitarea activităților riscante în condiții de oboseală reduc incidența căderilor și a traumatismelor. Pentru persoanele cu afecțiuni neurologice sau cardiovasculare care predispun la sincope, diagnosticul și tratamentul adecvat al acestor condiții previn căderile și fracturile secundare.