Fractura de maleola: tipuri, cauze, simptome si optiuni de tratament

Diagnosticul se bazează pe examinarea clinică și imagistică, iar tratamentul vizează restabilirea alinierii anatomice și funcției articulare. Recuperarea poate dura câteva luni, în funcție de tipul fracturii și metoda de tratament aleasă.

Tipuri de fracturi maleolare

Fracturile maleolare se clasifică în funcție de localizarea și numărul maleolelor afectate. Această clasificare ajută la stabilirea severității leziunii și ghidează planul de tratament.

Fractura de maleolă laterală: Aceasta implică ruperea extremității inferioare a peroneului (fibulei). Este cel mai frecvent tip de fractură maleolară și poate apărea izolat sau în combinație cu alte leziuni ale gleznei. Severitatea variază de la fracturi fără deplasare, care pot fi tratate conservator, până la fracturi deplasate care necesită intervenție chirurgicală pentru realinierea corectă a osului.

Fractura de maleolă medială: Această fractură afectează proeminența osoasă de pe partea interioară a gleznei, care face parte din tibie. Fracturile de maleolă medială pot fi izolate, dar adesea sunt asociate cu leziuni ale ligamentelor sau cu fracturi ale altor componente ale gleznei. Tratamentul depinde de gradul de deplasare și stabilitatea articulației gleznei.

Fractura de maleolă posterioară: Această leziune implică partea posterioară a tibiei la nivelul articulației gleznei. Deși poate apărea izolat, este frecvent asociată cu fracturi ale maleolei laterale. Mărimea fragmentului fracturat și gradul de deplasare sunt factori importanți în decizia de tratament, deoarece pot afecta stabilitatea gleznei și riscul de artroză posttraumatică.

Fractura bimaleolară: Acest tip de fractură implică ruperea simultană a două maleole, de obicei maleola laterală și cea medială. Fracturile bimaleolare sunt considerate instabile și frecvent necesită intervenție chirurgicală pentru a restabili anatomia și funcția normală a gleznei. Recuperarea după o fractură bimaleolară poate fi mai îndelungată și poate necesita o reabilitare intensivă.

Fractura trimaleolară: Reprezintă forma cea mai severă de fractură maleolară, implicând toate cele trei maleole: laterală, medială și posterioară. Aceste fracturi sunt întotdeauna instabile și necesită tratament chirurgical pentru a restabili alinierea anatomică și stabilitatea articulației gleznei. Recuperarea după o fractură trimaleolară este complexă și poate dura mai multe luni.

Cauze și factori de risc

Fracturile maleolare pot fi cauzate de diverse mecanisme traumatice și sunt influențate de anumiți factori de risc care cresc susceptibilitatea la acest tip de leziune.

Leziuni prin răsucire: Mecanismul cel mai frecvent de producere a fracturilor maleolare implică o răsucire bruscă a gleznei. Acest lucru se poate întâmpla în timpul activităților sportive, când piciorul este fixat iar corpul se rotește, sau în urma unei aterizări greșite după un salt. Forțele de torsiune aplicate asupra articulației gleznei pot depăși rezistența structurilor osoase, ducând la fracturi.

Leziuni prin impact: Traumatismele directe asupra gleznei, cum ar fi loviturile puternice sau căderile de la înălțime, pot cauza fracturi maleolare. Aceste tipuri de leziuni sunt adesea asociate cu fracturi mai severe sau cominutive, care pot implica mai multe componente ale gleznei și pot fi însoțite de leziuni ale țesuturilor moi înconjurătoare.

Leziuni prin strivire: Accidentele în care glezna este prinsă sau strivită între obiecte grele pot duce la fracturi maleolare complexe. Aceste leziuni sunt adesea întâlnite în accidente de muncă sau accidente rutiere și pot fi însoțite de leziuni extensive ale țesuturilor moi, complicând tratamentul și recuperarea.

Vârsta și sexul: Incidența fracturilor maleolare variază în funcție de vârstă și sex. La bărbați, vârful incidenței se înregistrează între 15 și 24 de ani, fiind asociat cu participarea crescută la activități sportive și comportamente de risc. La femei, incidența maximă se observă între 75 și 84 de ani, reflectând impactul osteoporozei și al riscului crescut de cădere la această grupă de vârstă.

Activitățile sportive: Participarea la anumite sporturi crește riscul de fracturi maleolare. Sporturile care implică schimbări bruște de direcție, sărituri sau contacte fizice, cum ar fi fotbalul, baschetul sau schiul, prezintă un risc mai mare. De asemenea, sporturile practicate pe suprafețe neregulate sau alunecoase pot predispune la acest tip de leziuni.

Osteoporoza: Osteoporoza reprezintă un factor de risc semnificativ pentru fracturile de maleolă, în special la persoanele în vârstă. Această afecțiune se caracterizează prin reducerea densității osoase și deteriorarea microarhitecturii țesutului osos, făcând oasele mai fragile și predispuse la fracturi. În cazul fracturilor de maleolă, osteoporoza poate complica tratamentul și recuperarea, necesitând o abordare mai atentă în fixarea fracturilor și o perioadă mai lungă de vindecare. Medicii pot recomanda evaluări ale densității osoase și tratamente pentru osteoporoză ca parte a managementului pe termen lung al pacienților cu fracturi maleolare.

Simptome și prezentare clinică

Fracturile de maleolă se manifestă prin simptome acute și semne clinice distinctive, care variază în funcție de severitatea leziunii. Recunoașterea promptă a acestor semne este crucială pentru diagnosticul și tratamentul adecvat.

Durere și sensibilitate: Durerea intensă este simptomul predominant în fracturile de maleolă, localizată specific în zona gleznei afectate. Intensitatea durerii variază de la moderată la severă, fiind exacerbată de orice încercare de mișcare sau de aplicare a greutății pe piciorul afectat. Sensibilitatea la atingere este marcată, în special în jurul maleolelor, iar pacienții pot descrie o senzație de arsură sau pulsație în zona lezată. Durerea poate iradia către picior sau către partea inferioară a gambei, reflectând extinderea traumatismului la țesuturile înconjurătoare.

Umflătură și echimoză: Edemul și echimoza sunt semne vizibile ale fracturilor maleolare, apărând rapid după producerea leziunii. Umflătura se dezvoltă ca urmare a acumulării de lichid și sânge în țesuturile moi din jurul gleznei fracturate. Aceasta poate fi localizată inițial în jurul maleolei afectate, dar se poate extinde ulterior la întreaga gleznă și picior. Echimoza, sau vânătaia, apare ca urmare a ruperii vaselor de sânge mici și poate varia în culoare de la roșu-violet la albastru-negru în primele zile, evoluând apoi spre galben-verde pe măsură ce se vindecă.

Deformare: Deformarea gleznei este un semn clinic important în fracturile maleolare, în special în cazurile severe sau în fracturile cu deplasare. Aceasta se manifestă prin modificarea aspectului normal al gleznei, care poate părea asimetrică sau disproporționată comparativ cu glezna sănătoasă. Deformarea poate include o proeminență anormală a maleolei fracturate, o modificare a alinierii piciorului față de gambă sau o rotație vizibilă a piciorului. În fracturile severe, poate exista o deformare evidentă a conturului gleznei, cu o deplasare vizibilă a fragmentelor osoase.

Dificultate la mers: Pacienții cu fracturi de maleolă experimentează dificultăți semnificative la mers, variind de la disconfort ușor până la imposibilitatea completă de a pune greutate pe piciorul afectat. Încercarea de a merge poate provoca durere intensă și instabilitate a gleznei. În cazurile mai ușoare, pacienții pot încerca să meargă, dar vor prezenta un șchiopătat evident, evitând să pună greutate completă pe piciorul afectat. În fracturile severe sau instabile, pacienții pot fi complet incapabili să-și sprijine greutatea pe piciorul lezat, necesitând asistență pentru mobilizare.

Zgomot audibil în timpul accidentării: În momentul producerii fracturii de maleolă, unii pacienți pot auzi sau simți un zgomot distinct, descris adesea ca un „pocnet” sau „trosnet”. Acest sunet este cauzat de ruperea bruscă a osului și poate fi însoțit de o senzație de „cedare” a gleznei. Zgomotul audibil nu este prezent în toate cazurile de fracturi maleolare, dar atunci când apare, reprezintă un indicator important al severității leziunii. Pacienții care raportează un astfel de sunet în momentul accidentării trebuie evaluați cu atenție, deoarece acesta poate sugera o fractură semnificativă sau o leziune ligamentară asociată.

Diagnostic

Diagnosticul precis al fracturilor de maleolă necesită o combinație de evaluare clinică atentă și investigații imagistice. Această abordare permite identificarea exactă a tipului și severității fracturii, ghidând deciziile de tratament.

Examinarea fizică: Evaluarea clinică inițială este crucială în diagnosticul fracturilor de maleolă. Medicul va examina atent glezna, observând prezența edemului, echimozelor și deformărilor. Palparea zonei afectate permite localizarea punctelor de sensibilitate maximă și evaluarea stabilității articulare. Se verifică integritatea neurovasculară prin testarea pulsului, sensibilității și mișcărilor degetelor piciorului. Medicul va evalua, de asemenea, capacitatea pacientului de a suporta greutatea pe piciorul afectat și amplitudinea mișcărilor gleznei, deși acestea pot fi limitate de durere.

Radiografii: Radiografiile reprezintă investigația imagistică standard în evaluarea fracturilor de maleolă. Se efectuează de obicei trei proiecții: antero-posterioară, laterală și oblică. Aceste imagini permit vizualizarea structurii osoase a gleznei, identificarea liniilor de fractură, evaluarea deplasării fragmentelor osoase și detectarea eventualelor subluxații ale articulației. Radiografiile ajută la clasificarea fracturii și ghidează deciziile de tratament, indicând dacă este necesară reducerea chirurgicală sau dacă tratamentul conservator este suficient.

Tomografie computerizată: Tomografia computerizată (CT) oferă imagini detaliate tridimensionale ale structurilor osoase ale gleznei, fiind deosebit de utilă în cazurile complexe. Această investigație permite o evaluare mai precisă a extinderii fracturii, a gradului de cominuție și a implicării suprafețelor articulare. CT-ul este esențial în planificarea preoperatorie pentru fracturile care necesită intervenție chirurgicală, oferind chirurgului informații detaliate despre anatomia fracturii și ghidând alegerea tehnicii chirurgicale optime.

Imagistică prin rezonanță magnetică: Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este utilizată selectiv în evaluarea fracturilor de maleolă, în special când există suspiciunea unor leziuni asociate ale țesuturilor moi. RMN-ul oferă imagini detaliate ale ligamentelor, tendoanelor și cartilajului articular, permițând identificarea leziunilor care nu sunt vizibile pe radiografii sau CT. Această investigație este valoroasă în evaluarea integrității sindesmozei tibio-fibulare, a ligamentelor gleznei și în detectarea eventualelor leziuni osteocondrale asociate fracturii.

Teste de stres: Testele de stres sunt proceduri dinamice utilizate pentru a evalua stabilitatea gleznei și integritatea ligamentelor în cazul fracturilor de maleolă. Acestea implică aplicarea unei forțe controlate asupra gleznei, fie manual, fie cu ajutorul unor dispozitive speciale, în timp ce se efectuează radiografii. Testele de stres sunt importante în special pentru evaluarea leziunilor ligamentare asociate și a instabilității sindesmotice. Ele pot fi efectuate sub anestezie locală sau generală pentru a minimiza disconfortul pacientului și a obține rezultate mai precise. Informațiile obținute din aceste teste sunt cruciale în determinarea necesității intervenției chirurgicale și în planificarea tratamentului adecvat.

Opțiuni de tratament

Tratamentul fracturilor de maleolă variază în funcție de severitatea și tipul leziunii, stabilitatea articulației gleznei și starea generală a pacientului. Abordarea terapeutică poate fi conservatoare sau chirurgicală, cu scopul de a restabili alinierea anatomică, promova vindecarea osoasă și restabili funcția gleznei.

Tratamente non-chirurgicale

Tratament non-operator: Tratamentul non-operator al fracturilor de maleolă este indicat în cazurile de fracturi stabile, fără deplasare semnificativă. Acesta implică imobilizarea gleznei pentru a permite vindecarea osoasă. Metoda preferată este adesea utilizarea unei atele ghipsate sau a unei cizme ortopedice detașabile. Durata imobilizării variază de obicei între 6 și 8 săptămâni, în funcție de severitatea fracturii și de evoluția vindecării. Pacienții sunt monitorizați prin radiografii regulate pentru a se asigura că fragmentele osoase rămân în poziție corectă pe parcursul procesului de vindecare.

Managementul durerii: Controlul durerii este esențial în tratamentul fracturilor de maleolă, atât în cazurile tratate conservator, cât și în cele chirurgicale. Strategiile de management al durerii includ utilizarea analgezicelor orale, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene sau paracetamolul, pentru dureri ușoare până la moderate. În cazuri mai severe, pot fi prescrise analgezice opioide pentru perioade scurte. Aplicarea locală de gheață și elevarea membrului afectat sunt măsuri complementare importante pentru reducerea edemului și ameliorarea durerii. Medicul ajustează planul de management al durerii în funcție de nevoile individuale ale pacientului și de evoluția clinică.

Tehnici de imobilizare: Imobilizarea este crucială în tratamentul fracturilor de maleolă, asigurând stabilitatea necesară pentru vindecarea osoasă. Tehnicile variază în funcție de tipul și severitatea fracturii. Pentru fracturile stabile, se poate utiliza o atelă ghipsată posterioară sau o cizmă ortopedică detașabilă. În cazuri mai complexe, poate fi necesară o imobilizare completă cu ghips circular. Durata imobilizării este de obicei 6-8 săptămâni, cu ajustări în funcție de evoluția radiologică. Este esențial ca imobilizarea să mențină glezna într-o poziție anatomică corectă pentru a preveni complicațiile și a asigura o vindecare optimă.

Fizioterapie: Fizioterapia joacă un rol crucial în recuperarea după o fractură de maleolă, indiferent dacă tratamentul a fost conservator sau chirurgical. Programul de fizioterapie începe de obicei după perioada de imobilizare și este adaptat nevoilor specifice ale pacientului. Obiectivele principale includ restabilirea mobilității articulare, creșterea forței musculare și îmbunătățirea echilibrului și coordonării. Exercițiile progresează gradual de la mișcări pasive la cele active și includ antrenamente de propriocepție pentru a preveni instabilitatea cronică a gleznei. Fizioterapia este esențială pentru redobândirea funcționalității complete a gleznei și prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Tratament chirurgical

Reducere deschisă și fixare internă: Această procedură chirurgicală este indicată pentru fracturile de maleolă deplasate sau instabile. Implică expunerea chirurgicală a zonei fracturate, realinierea precisă a fragmentelor osoase și fixarea lor cu ajutorul implanturilor metalice, cum ar fi plăci și șuruburi. Tehnica permite restaurarea anatomiei exacte a gleznei, esențială pentru funcția articulară normală. Recuperarea postoperatorie implică de obicei o perioadă de imobilizare urmată de fizioterapie intensivă. Această abordare oferă stabilitate imediată, permițând o mobilizare precoce și reducând riscul de artroză post-traumatică.

Fixare externă: Fixarea externă este o tehnică chirurgicală utilizată în cazuri specifice de fracturi de maleolă, în special în prezența leziunilor severe ale țesuturilor moi sau a fracturilor deschise. Această metodă implică utilizarea unui dispozitiv extern care se atașează la os prin intermediul unor tije metalice care traversează pielea. Fixatorul extern stabilizează fractura fără a necesita o incizie extinsă, reducând astfel riscul de complicații ale plăgii. Este deosebit de utilă în situații de urgență sau ca măsură temporară până când starea țesuturilor moi permite o intervenție chirurgicală definitivă. Fixarea externă permite, de asemenea, ajustări postoperatorii ale alinierii osoase.

Recuperare și reabilitare

Recuperarea și reabilitarea după o fractură de maleolă sunt procese complexe și individualizate, esențiale pentru restabilirea funcției normale a gleznei. Acestea implică o abordare multidisciplinară, combinând îngrijirea medicală, fizioterapia și reintegrarea treptată în activitățile zilnice.

Îngrijire postoperatorie: Îngrijirea postoperatorie după o fractură de maleolă este crucială pentru succesul tratamentului și recuperarea optimă. În primele zile după intervenție, accentul se pune pe managementul durerii, controlul edemului și protejarea inciziei chirurgicale. Pacienții sunt instruiți să mențină membrul elevat și să aplice gheață intermitent pentru a reduce umflătura. Pansamentele sunt schimbate conform indicațiilor medicului, iar incizia este monitorizată atent pentru semne de infecție. Mobilizarea precoce, în limitele prescrise de chirurg, este încurajată pentru a preveni rigiditatea articulară și atrofia musculară. Pacienții primesc instrucțiuni detaliate privind îngrijirea la domiciliu și programul de urmărire postoperatorie.

Exerciții de fizioterapie: Programul de exerciții de fizioterapie este personalizat în funcție de tipul fracturii, tratamentul aplicat și progresul individual al pacientului. Inițial, exercițiile se concentrează pe mișcări ușoare ale gleznei și degetelor piciorului pentru a îmbunătăți circulația și a preveni rigiditatea. Pe măsură ce vindecarea progresează, se introduc exerciții de mobilitate articulară, întindere și consolidare musculară. Tehnicile de propriocepție și echilibru sunt integrate pentru a restabili stabilitatea gleznei. Exercițiile avansează treptat în complexitate și intensitate, incluzând în final activități funcționale specifice nevoilor pacientului, cum ar fi urcatul scărilor sau alergarea ușoară.

Revenirea treptată la activități: Reintegrarea în activitățile zilnice și sportive după o fractură de maleolă este un proces gradual și atent monitorizat. Pacienții sunt ghidați să-și reia activitățile în etape, începând cu sarcini simple și progresând către cele mai solicitante. Inițial, se permite mersul cu sprijin parțial, utilizând cârje sau un cadru de mers, evoluând treptat către mersul normal. Activitățile sportive și de agrement sunt reintroduse progresiv, începând cu exerciții cu impact redus și avansând către cele mai intense. Fiecare etapă este evaluată de echipa medicală pentru a se asigura că glezna este pregătită pentru solicitările crescute, prevenind astfel riscul de reaccidentare.

Prognostic pe termen lung: Prognosticul pe termen lung al fracturilor de maleolă este în general favorabil, cu majoritatea pacienților revenind la nivelul lor anterior de funcționalitate. Factori precum severitatea inițială a fracturii, calitatea reducerii anatomice și aderența la programul de reabilitare influențează semnificativ rezultatul final. Pacienții care urmează cu strictețe planul de tratament și reabilitare tind să aibă rezultate mai bune. Cu toate acestea, unii pacienți pot experimenta rigiditate reziduală, durere ocazională sau o ușoară limitare a mișcării gleznei. Riscul de dezvoltare a artrozei post-traumatice există, în special în cazul fracturilor severe sau a celor cu reducere suboptimală. Monitorizarea pe termen lung și menținerea unui stil de viață activ sunt recomandate pentru a optimiza funcția gleznei și a preveni complicațiile tardive.

Complicații

Fracturile de maleolă pot fi însoțite de diverse complicații, care pot apărea atât în faza acută, cât și pe termen lung. Aceste complicații pot afecta semnificativ procesul de vindecare, funcționalitatea gleznei și calitatea vieții pacientului. Gestionarea promptă și adecvată a acestora este esențială pentru obținerea unui rezultat optim.

Infecție: Infecția reprezintă o complicație serioasă a fracturilor de maleolă, putând apărea atât în cazul fracturilor deschise, cât și după intervenția chirurgicală. Semnele tipice includ roșeață, căldură locală, durere intensificată și secreții purulente. Factorii de risc includ diabetul zaharat, fumatul și imunosupresia. Tratamentul prompt cu antibiotice adecvate este crucial, iar în cazuri severe poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru debridarea țesuturilor infectate. Prevenirea infecției implică tehnici chirurgicale sterile, îngrijirea atentă a plăgii și administrarea profilactică de antibiotice în cazurile indicate.

Lipsa de consolidare sau consolidare vicioasă: Lipsa de consolidare (pseudartroza) se referă la eșecul osului de a se vindeca în perioada așteptată, în timp ce consolidarea vicioasă implică vindecarea osului într-o poziție anormală. Aceste complicații pot rezulta din reducerea inadecvată a fracturii, fixarea instabilă sau factori biologici precum fumatul sau diabetul. Simptomele includ durere persistentă, instabilitate și limitarea funcției gleznei. Diagnosticul se confirmă prin imagistică, iar tratamentul poate necesita intervenție chirurgicală pentru a restabili alinierea corectă și a stimula vindecarea osoasă, posibil cu utilizarea de grefe osoase sau factori de creștere.

Artroză post-traumatică: Artroza post-traumatică este o complicație pe termen lung a fracturilor de maleolă, caracterizată prin degenerarea progresivă a cartilajului articular. Aceasta poate apărea ca urmare a leziunii inițiale a cartilajului, a reducerii imperfecte a fracturii sau a instabilității cronice a gleznei. Simptomele includ durere, rigiditate și scăderea amplitudinii de mișcare, agravându-se în timp. Diagnosticul se bazează pe examinarea clinică și imagistică. Tratamentul inițial este conservator, incluzând modificări ale stilului de viață, fizioterapie și medicație antiinflamatorie. În cazurile avansate, pot fi necesare intervenții chirurgicale precum artroplastia sau artrodeza gleznei.

Durere cronică: Durerea cronică după o fractură de maleolă poate persista luni sau chiar ani după vindecarea aparentă a leziunii. Cauzele pot include leziuni nervoase, formarea de țesut cicatricial, instabilitate articulară sau dezvoltarea sindromului dureros regional complex. Această durere poate limita semnificativ funcționalitatea gleznei și calitatea vieții pacientului. Abordarea terapeutică este multidisciplinară, incluzând managementul farmacologic al durerii, fizioterapie, tehnici de neuromodulare și, în unele cazuri, intervenții chirurgicale pentru a aborda cauzele subiacente. Tratamentul precoce și agresiv al durerii acute poate ajuta la prevenirea cronicizării acesteia.

Rigiditate și limitarea amplitudinii de mișcare: Rigiditatea gleznei și limitarea amplitudinii de mișcare sunt complicații frecvente după fracturile de maleolă, în special după perioade prelungite de imobilizare sau în cazul aderențelor post-chirurgicale. Aceste probleme pot afecta semnificativ mersul, echilibrul și activitățile zilnice ale pacientului. Cauzele includ formarea de țesut cicatricial, contracturi musculare și ligamentare, precum și modificări ale cartilajului articular. Prevenirea implică mobilizare precoce și fizioterapie intensivă. Tratamentul constă în exerciții de stretching, terapie manuală și, în cazuri severe, poate necesita manipulare sub anestezie sau artroliza chirurgicală pentru a restabili mobilitatea articulară.