Fractura de sold: tipuri, cauze, simptome si optiuni de tratament

Complicațiile pot fi severe, incluzând pierderea mobilității, tromboza venoasă profundă sau chiar decesul în cazuri netratate. Prevenția prin menținerea sănătății osoase, evitarea căderilor și adaptarea mediului de locuit sunt esențiale pentru reducerea riscului de fractură de șold, în special la vârstnici.

Tipuri de fracturi de șold

Fracturile de șold se clasifică în funcție de localizarea exactă a leziunii la nivelul femurului proximal. Înțelegerea tipului de fractură este crucială pentru stabilirea celui mai potrivit plan de tratament.

Fracturile de col femural: Aceste fracturi apar în zona îngustă a femurului, situată imediat sub capul femural. Sunt cele mai frecvente tipuri de fracturi de șold și pot compromite circulația sangvină către capul femural. Tratamentul depinde de severitatea fracturii și poate implica fixare internă cu șuruburi sau înlocuirea parțială sau totală a articulației șoldului.

Fracturile intertrohanteriene: Aceste fracturi se produc între trohanterul mare și cel mic al femurului. Deși sunt mai puțin susceptibile să afecteze circulația sangvină, ele pot fi instabile și necesită de obicei fixare chirurgicală cu o tijă intramedulară sau o placă și șuruburi pentru a permite vindecarea corectă a osului.

Fracturile subtrohanteriene: Aceste fracturi apar sub zona trohanterelor, în partea superioară a diafizei femurale. Sunt mai puțin frecvente, dar pot fi dificil de tratat din cauza forțelor musculare puternice care acționează asupra zonei fracturate. Tratamentul implică de obicei fixare chirurgicală cu o tijă intramedulară lungă.

Fracturile de cap femural: Sunt cele mai rare tipuri de fracturi de șold și apar de obicei în urma unor traumatisme de mare energie, cum ar fi accidentele auto. Aceste fracturi pot duce la complicații grave, inclusiv necroza avasculară a capului femural. Tratamentul poate implica reducerea chirurgicală și fixarea internă sau, în cazuri severe, artroplastia de șold.

Cauze și factori de risc

Fracturile de șold sunt rezultatul unor factori complecși care interacționează, crescând vulnerabilitatea osoasă și riscul de cădere. Înțelegerea acestor factori este esențială pentru implementarea strategiilor de prevenție eficiente.

Căderi: Reprezintă cauza principală a fracturilor de șold, în special la persoanele în vârstă. Căderile pot fi provocate de diverse motive, inclusiv probleme de echilibru, slăbiciune musculară, tulburări de vedere sau efecte secundare ale medicamentelor. Prevenirea căderilor prin adaptarea mediului de locuit și îmbunătățirea forței și echilibrului sunt esențiale pentru reducerea riscului de fractură de șold.

Traumatisme de mare energie: La persoanele tinere, fracturile de șold sunt adesea rezultatul unor accidente grave, cum ar fi cele auto sau căderile de la înălțime. Aceste tipuri de traumatisme pot provoca fracturi complexe, care necesită intervenții chirurgicale extensive și o perioadă lungă de recuperare.

Vârsta și sexul: Riscul de fractură de șold crește semnificativ odată cu înaintarea în vârstă, în special după 65 de ani. Femeile sunt mai predispuse la fracturi de șold decât bărbații, în principal din cauza pierderii accelerate de masă osoasă după menopauză. Scăderea nivelului de estrogen contribuie la reducerea densității osoase, făcând oasele mai fragile și mai susceptibile la fracturi.

Osteoporoza: Această afecțiune caracterizată prin scăderea densității osoase este un factor major de risc pentru fracturile de șold. Osteoporoza face oasele mai poroase și mai fragile, crescând semnificativ riscul de fractură chiar și în urma unor traumatisme minore. Screening-ul pentru osteoporoză și tratamentul precoce sunt esențiale pentru prevenirea fracturilor de șold.

Afecțiuni medicale: Anumite boli cronice pot crește riscul de fractură de șold. Acestea includ artrita reumatoidă, bolile endocrine precum hipertiroidismul sau diabetul, afecțiunile neurologice care afectează echilibrul și coordonarea, precum și bolile care duc la slăbiciune musculară. Managementul adecvat al acestor afecțiuni poate contribui la reducerea riscului de fractură.

Medicația: Unele medicamente pot crește riscul de fractură de șold fie prin afectarea densității osoase, fie prin creșterea riscului de cădere. Corticosteroizii administrați pe termen lung, anumite anticonvulsivante și medicamentele care provoacă amețeli sau somnolență sunt exemple în acest sens. Este important ca medicii să evalueze periodic regimul medicamentos al pacienților și să facă ajustări pentru a minimiza riscul de fractură.

Simptome și diagnostic

Diagnosticarea corectă a fracturii de șold necesită o evaluare clinică atentă și investigații imagistice. Simptomele pot varia în funcție de severitatea și localizarea fracturii, dar durerea intensă și incapacitatea de a se mișca sunt semnele cele mai frecvente.

Simptome comune: Durerea intensă în zona șoldului sau în partea superioară a coapsei este simptomul principal al unei fracturi de șold. Aceasta se accentuează la mișcare sau la încercarea de a pune greutate pe piciorul afectat. Pacienții pot prezenta, de asemenea, incapacitatea de a se ridica după o cădere, scurtarea și rotația externă a piciorului afectat, precum și umflarea și apariția de echimoze în zona șoldului. În unele cazuri, în special la persoanele în vârstă, durerea poate fi mai puțin intensă, dar incapacitatea de a merge rămâne un semn important.

Examinarea fizică: Medicul va efectua o examinare fizică detaliată pentru a evalua severitatea și natura fracturii de șold. Aceasta include observarea poziției piciorului afectat, care poate fi scurtat și rotat extern. Palparea zonei șoldului poate evidenția sensibilitate locală și umflare. Medicul va evalua, de asemenea, amplitudinea mișcărilor pasive și active ale șoldului, care vor fi sever limitate în cazul unei fracturi. Examinarea include și evaluarea circulației sangvine și a funcției nervoase în membrul inferior afectat pentru a detecta eventuale complicații vasculare sau neurologice.

Teste imagistice: Radiografia este principala metodă de diagnostic pentru fracturile de șold. Aceasta oferă imagini clare ale structurii osoase, permițând identificarea localizării și tipului de fractură. În cazurile în care radiografia nu este concludentă, dar suspiciunea clinică rămâne ridicată, se pot utiliza investigații suplimentare. Tomografia computerizată oferă imagini tridimensionale detaliate ale structurii osoase, fiind utilă în special pentru planificarea preoperatorie. Rezonanța magnetică poate fi folosită pentru a detecta fracturi oculte sau pentru a evalua leziunile țesuturilor moi asociate. În cazuri rare, se poate recurge la scintigrafia osoasă pentru a identifica fracturi de stres sau alte leziuni osoase subtile.

Opțiuni de tratament

Tratamentul fracturii de șold vizează restabilirea funcției articulare, ameliorarea durerii și prevenirea complicațiilor. Abordarea terapeutică depinde de tipul fracturii, starea generală a pacientului și nivelul de activitate anterior traumatismului.

Managementul durerii: Controlul durerii este esențial în tratamentul fracturii de șold, începând din momentul diagnosticului și continuând pe tot parcursul recuperării. Inițial, se administrează analgezice puternice, adesea opioide, pentru a calma durerea intensă. Pe măsură ce pacientul se stabilizează, se trece la analgezice mai ușoare, cum ar fi paracetamolul sau antiinflamatoarele nesteroidiene. Tehnicile de anestezie regională, precum blocajul nervos femural, pot oferi o ameliorare semnificativă a durerii, reducând necesarul de opioide și facilitând mobilizarea precoce. Managementul eficient al durerii este crucial pentru a permite pacientului să participe activ la procesul de recuperare.

Managementul non-chirurgical: Tratamentul conservator al fracturii de șold este rar indicat, fiind rezervat cazurilor în care riscurile chirurgicale sunt extrem de ridicate sau când pacientul refuză intervenția. Această abordare implică repaus la pat, tracțiune și administrare de analgezice. Totuși, complicațiile asociate imobilizării prelungite, precum escarele, pneumonia sau tromboza venoasă profundă, fac ca această opțiune să fie mai puțin favorabilă. În plus, vindecarea osoasă este adesea incompletă, ducând la disfuncție permanentă și durere cronică. Din aceste motive, managementul non-chirurgical este considerat doar în situații excepționale, când beneficiile depășesc riscurile asociate.

Fixarea internă: Această tehnică chirurgicală implică utilizarea de șuruburi, plăci sau tije pentru a stabiliza fragmentele osoase fracturate. Este frecvent utilizată în fracturile de col femural și în cele intertrohanteriene. Procedura se realizează sub anestezie generală sau rahianestezie. Chirurgul face o incizie pentru a expune zona fracturată, repoziționează fragmentele osoase și le fixează cu implanturi metalice. Fixarea internă permite o mobilizare precoce a pacientului, reducând riscul complicațiilor asociate imobilizării prelungite. Această tehnică este preferată la pacienții tineri sau la cei cu o bună calitate osoasă, deoarece păstrează capul femural natural și oferă potențial pentru o funcție articulară aproape normală după vindecare.

Înlocuirea șoldului (Artroplastia): Artroplastia de șold, parțială sau totală, este o opțiune de tratament frecvent utilizată pentru fracturile de șold, în special la pacienții vârstnici sau cu osteoporoză severă. În artroplastia parțială, doar capul femural este înlocuit cu o proteză, în timp ce în artroplastia totală, atât capul femural, cât și acetabulul sunt înlocuite. Această procedură oferă avantajul mobilizării imediate și reduce riscul de complicații legate de vindecarea osoasă deficitară. Artroplastia este preferată în cazurile în care calitatea osoasă este slabă sau când există un risc ridicat de necroză avasculară a capului femural. Deși implică o intervenție chirurgicală mai extinsă, artroplastia poate oferi o ameliorare mai rapidă a durerii și o recuperare funcțională mai bună comparativ cu fixarea internă în anumite cazuri.

Recuperare și reabilitare

Procesul de recuperare după o fractură de șold este complex și necesită o abordare multidisciplinară pentru a restabili mobilitatea și independența pacientului. Durata și intensitatea reabilitării variază în funcție de tipul fracturii, tratamentul aplicat și starea generală a pacientului.

Îngrijirea postoperatorie imediată: În perioada imediat următoare intervenției chirurgicale, accentul se pune pe prevenirea complicațiilor și inițierea mobilizării precoce. Pacienții sunt monitorizați îndeaproape pentru semne de infecție, tromboză venoasă profundă sau dezechilibre electrolitice. Mobilizarea începe de obicei în prima zi postoperator, cu exerciții simple în pat și progresează treptat către poziția șezândă și ortostatismul asistat. Managementul durerii este esențial în această fază pentru a permite participarea activă a pacientului la exercițiile de mobilizare. Se acordă o atenție deosebită îngrijirii plăgii chirurgicale și prevenției escarelor prin schimbări frecvente de poziție și utilizarea de suprafețe speciale de suport.

Terapie fizică: Terapia fizică joacă un rol crucial în recuperarea după o fractură de șold, începând din primele zile postoperatorii și continuând pe parcursul mai multor săptămâni sau luni. Obiectivele principale includ restabilirea mobilității articulare, creșterea forței musculare și îmbunătățirea echilibrului și coordonării. Programul de exerciții este personalizat în funcție de tipul de fractură și procedura chirurgicală efectuată. Inițial, se concentrează pe exerciții izometrice și de amplitudine de mișcare, progresând către exerciții de întărire musculară și antrenament funcțional. Terapeuții fizici instruiesc pacienții în tehnici sigure de transfer și mers, utilizând dispozitive de asistență precum cadrul de mers sau cârjele. Pe măsură ce pacientul progresează, se introduc exerciții mai complexe pentru a îmbunătăți echilibrul și coordonarea, esențiale pentru prevenirea căderilor ulterioare.

Terapie ocupațională: Terapia ocupațională se concentrează pe restabilirea capacității pacientului de a efectua activitățile zilnice de bază și instrumentale. Terapeuții ocupaționali evaluează mediul de acasă al pacientului și recomandă modificări pentru a crește siguranța și accesibilitatea. Ei instruiesc pacienții în tehnici de îmbrăcare, igienă personală și preparare a hranei, adaptate la limitările lor temporare. Se pune accent pe utilizarea echipamentelor adaptive, cum ar fi dispozitivele de prindere la distanță sau scaunele de duș, pentru a promova independența. Terapia ocupațională include și strategii de conservare a energiei și de gestionare a durerii în activitățile zilnice. Obiectivul final este de a permite pacientului să se reintegreze în rutina sa zilnică și să-și reia activitățile sociale și profesionale în măsura posibilului.

Utilizarea dispozitivelor de mobilitate: Dispozitivele de mobilitate joacă un rol crucial în recuperarea după o fractură de șold, facilitând deplasarea sigură și independentă a pacienților. Cadrul de mers este adesea recomandat în fazele inițiale ale recuperării, oferind stabilitate maximă. Pe măsură ce forța și echilibrul se îmbunătățesc, pacienții pot trece la cârje sau bastoane. Aceste dispozitive reduc sarcina pe șoldul afectat, permițând vindecarea osoasă și prevenind căderile. Terapeuții instruiesc pacienții în utilizarea corectă a acestor dispozitive, adaptând recomandările în funcție de progresul recuperării și de nevoile individuale ale fiecărui pacient.

Complicații

Fracturile de șold pot fi însoțite de diverse complicații, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Acestea pot afecta semnificativ recuperarea și calitatea vieții pacientului, necesitând o monitorizare atentă și un management prompt.

Complicații pe termen scurt: În perioada imediat următoare fracturii și intervenției chirurgicale, pacienții pot dezvolta complicații grave. Tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară sunt riscuri semnificative din cauza imobilizării prelungite. Infecțiile postoperatorii, atât la nivelul plăgii, cât și sistemice (precum pneumonia), pot apărea, în special la pacienții vârstnici sau cu sistem imunitar compromis. Delirul postoperator este frecvent la pacienții în vârstă, putând întârzia recuperarea. Hemoragia și anemiile secundare necesită monitorizare atentă și, uneori, transfuzii. Complicațiile cardiovasculare, inclusiv infarctul miocardic, pot apărea din cauza stresului chirurgical și a imobilizării.

Complicații pe termen lung: Pe termen lung, pacienții cu fractură de șold pot dezvolta complicații care afectează semnificativ calitatea vieții. Osteoartrita secundară poate apărea în articulația șoldului afectată, cauzând durere cronică și limitarea mobilității. Necroza avasculară a capului femural este o complicație gravă, mai ales în fracturile de col femural, putând necesita artroplastie de șold. Vindecarea defectuoasă sau lipsa consolidării fracturii pot duce la scurtarea membrului și disfuncție persistentă. Atrofia musculară și pierderea densității osoase din cauza imobilizării prelungite cresc riscul de noi fracturi și căderi. Depresia și anxietatea sunt frecvente, în special la pacienții care își pierd independența. Unii pacienți pot dezvolta sindrom de durere cronică, necesitând management specializat al durerii pe termen lung.

Strategii de prevenție

Prevenirea fracturilor de șold implică o abordare multifactorială, concentrată pe menținerea sănătății osoase, reducerea riscului de căderi și adaptarea mediului pentru siguranță maximă.

Menținerea sănătății osoase: O dietă bogată în calciu și vitamina D este esențială pentru menținerea densității osoase. Sursele alimentare de calciu includ produsele lactate, legumele cu frunze verzi și peștele. Expunerea moderată la soare și suplimentele pot asigura necesarul de vitamina D. Exercițiile fizice regulate, în special cele cu impact și de rezistență, stimulează formarea osoasă. Activități precum mersul pe jos, alergarea ușoară sau dansul sunt benefice. Evitarea fumatului și limitarea consumului de alcool sunt cruciale, deoarece acestea afectează negativ sănătatea osoasă. Screening-ul regulat pentru osteoporoză și tratamentul precoce al acesteia pot preveni fracturile de fragilitate.

Prevenirea căderilor: Exercițiile de echilibru și întărire musculară sunt esențiale în prevenirea căderilor. Tai Chi, yoga sau programele specializate de antrenament al echilibrului pot îmbunătăți stabilitatea și coordonarea. Revizuirea regulată a medicației este importantă, deoarece anumite medicamente pot crește riscul de cădere prin efecte secundare precum amețeala sau hipotensiunea ortostatică. Corectarea problemelor de vedere prin examinări oftalmologice regulate și utilizarea ochelarilor adecvați reduce riscul de accidente. Încălțămintea adecvată, cu talpă antiderapantă, este recomandată. Hidratarea corespunzătoare și menținerea unei diete echilibrate contribuie la menținerea forței și vigilenței, reducând riscul de cădere.

Modificări pentru siguranță în locuință: Adaptarea mediului de locuit este crucială în prevenirea căderilor și, implicit, a fracturilor de șold. Îndepărtarea obstacolelor și a covoarelor care nu sunt fixate reduce riscul de împiedicare. Instalarea de bare de susținere în baie, lângă toaletă și în duș oferă sprijin suplimentar. Asigurarea unei iluminări adecvate, în special pe coridoare și scări, este esențială. Utilizarea de benzi antiderapante pe scări și în zonele umede precum baia crește siguranța. Organizarea obiectelor frecvent utilizate la înălțimi accesibile elimină necesitatea de a urca pe scaune sau scări. Pentru persoanele cu mobilitate redusă, instalarea de rampe sau lifturi pentru scări poate fi necesară. Aceste modificări, deși aparent minore, pot avea un impact semnificativ în prevenirea accidentelor și menținerea independenței persoanelor în vârstă.