Fractura platou tibial: ce este, cauze, simptome si tratament

Recuperarea completă poate dura între 3 și 6 luni, iar în cazurile severe pot apărea complicații pe termen lung precum artrita post-traumatică. Majoritatea pacienților revin la activitățile zilnice normale, însă sporturile de impact ridicat pot fi limitate, iar în unele cazuri poate fi necesară protezarea genunchiului în viitor.

Ce este o fractură de platou tibial?

Fractura de platou tibial reprezintă o leziune a părții superioare a tibiei (osul gambei) care afectează suprafața articulară a genunchiului. Această fractură poate varia ca severitate și complexitate, de la simple fisuri până la fragmentări multiple care pot destabiliza întreaga articulație a genunchiului.

Anatomia platoului tibial

Platoul tibial reprezintă suprafața superioară lărgită a tibiei, care formează partea inferioară a articulației genunchiului. Această structură este compusă din două compartimente – platoul tibial medial (intern) și platoul tibial lateral (extern). Suprafața platoului este acoperită de cartilaj articular, care facilitează mișcarea fluidă a genunchiului și absoarbe șocurile. Platoul tibial medial este mai mare și mai concav, în timp ce platoul lateral este mai mic și ușor convex. Împreună, aceste structuri formează o suprafață articulară care se potrivește cu condilii femurali, permițând mișcările complexe ale genunchiului.

Rolul în funcționarea genunchiului

Platoul tibial joacă un rol crucial în biomecanica genunchiului, fiind responsabil pentru distribuirea uniformă a greutății corporale și absorbția șocurilor în timpul activităților zilnice. Această structură permite genunchiului să se flecteze, să se extindă și să efectueze mișcări ușoare de rotație. Platoul tibial suportă întreaga greutate corporală în timpul statului în picioare și al mersului, iar forma sa specifică asigură stabilitatea articulației. De asemenea, platoul tibial servește ca punct de inserție pentru ligamentele cruciate și meniscuri, care sunt esențiale pentru stabilitatea genunchiului. Orice perturbare a integrității platoului tibial poate compromite semnificativ funcția normală a genunchiului.

Structuri asociate (meniscuri, ligamente, cartilaj)

Platoul tibial interacționează cu numeroase structuri esențiale pentru funcționarea optimă a genunchiului. Meniscurile, structuri semilunare de fibrocartilaj, se află deasupra platoului tibial și acționează ca amortizoare între femur și tibie, distribuind uniform forțele și reducând stresul asupra cartilajului articular. Ligamentele cruciate (anterior și posterior) se inseră în zona intercondiliană a platoului tibial și controlează mișcarea anteroposterioară a genunchiului. Ligamentele colaterale (medial și lateral) stabilizează genunchiul în plan frontal. Cartilajul articular acoperă suprafața platoului tibial, oferind o suprafață netedă pentru articulare și reducând frecarea dintre oase. Când apare o fractură de platou tibial, aceste structuri pot fi afectate simultan, complicând tabloul clinic și influențând prognosticul.

Tipuri de fracturi de platou tibial

Clasificarea Schatzker (Tipurile I-VI): Sistemul de clasificare Schatzker împarte fracturile de platou tibial în șase tipuri distincte, bazate pe localizare, gradul de deplasare și complexitatea fracturii. Tipul I reprezintă o fractură prin despicare pură a platoului tibial lateral, fără tasare. Tipul II combină despicarea cu tasarea platoului lateral. Tipul III este o fractură cu tasare pură a platoului lateral. Tipul IV afectează platoul tibial medial, cu sau fără tasare. Tipul V reprezintă o fractură bicondiliană, afectând atât platoul medial cât și cel lateral. Tipul VI, cel mai complex, este o fractură bicondiliană cu disocierea metafizei de diafiză. Această clasificare ghidează abordarea terapeutică și oferă informații despre prognostic.

Fracturi închise vs. fracturi deschise: Fracturile închise de platou tibial sunt cele în care pielea rămâne intactă, fără comunicare între focarul de fractură și mediul extern. Acestea au un prognostic mai bun și un risc mai scăzut de complicații infecțioase. Fracturile deschise implică ruperea tegumentului, creând o comunicare directă între fractură și mediul extern. Acestea sunt urgențe ortopedice care necesită intervenție chirurgicală imediată pentru debridare și stabilizare. Fracturile deschise prezintă un risc semnificativ mai mare de infecție, vindecare întârziată și complicații pe termen lung. Managementul lor este complex, necesitând adesea intervenții multiple și o perioadă de recuperare prelungită. Clasificarea Gustilo-Anderson este folosită pentru a categorisi severitatea fracturilor deschise și a ghida tratamentul.

Cauze și mecanisme de producere a leziunii

Fracturile de platou tibial apar în urma unor forțe considerabile aplicate asupra genunchiului, fie direct, fie indirect. Mecanismele de producere variază în funcție de energia traumatismului și de caracteristicile pacientului.

Traumatisme de mare energie (accidente auto, căderi de la înălțime): Fracturile de platou tibial cauzate de traumatisme de mare energie rezultă din accidente auto, căderi de la înălțime sau accidente industriale. În aceste situații, forțe axiale puternice combinate cu stres în valgus sau varus sunt transmise prin condilii femurali către platoul tibial, provocând fracturi complexe. Aceste traumatisme produc adesea fracturi Schatzker tip IV, V sau VI, caracterizate prin fragmentare multiplă, deplasare semnificativă și afectarea ambelor compartimente ale platoului tibial. Leziunile asociate ale țesuturilor moi sunt frecvente, incluzând rupturi de ligamente, leziuni meniscale și, în cazuri severe, compromiterea pachetului vasculo-nervos. Aceste fracturi necesită de obicei intervenție chirurgicală și au un prognostic mai rezervat comparativ cu fracturile de energie joasă.

Traumatisme de mică energie (leziuni sportive): Fracturile de platou tibial cauzate de traumatisme de mică energie apar de obicei în timpul activităților sportive precum schiatul, fotbalul sau baschetul. Mecanismul tipic implică o forță de compresie combinată cu o încărcare în valgus sau varus a genunchiului. Aceste forțe pot apărea când un sportiv aterizează dintr-un salt, schimbă brusc direcția sau suferă un impact lateral al genunchiului. Fracturile rezultate sunt de obicei Schatzker tip I, II sau III, afectând predominant platoul tibial lateral, care este mai susceptibil la fracturi din cauza structurii sale mai puțin dense. Aceste fracturi au tendința de a fi mai puțin complexe, cu fragmentare minimă și pot fi tratate conservator în anumite cazuri, deși intervenția chirurgicală este adesea necesară pentru restabilirea anatomiei articulare.

Căderile la pacienții vârstnici: La pacienții vârstnici, fracturile de platou tibial pot rezulta din căderi simple de la nivelul solului, datorită densității osoase reduse. Mecanismul tipic implică o cădere laterală sau o răsucire a genunchiului în timpul mersului. Forțele implicate sunt relativ mici, dar suficiente pentru a fractura osul osteoporotic. Aceste fracturi tind să fie de tip tasare (Schatzker tip III) sau fracturi prin despicare-tasare (Schatzker tip II), afectând predominant platoul lateral. Deși energia traumatismului este mai mică, vindecarea poate fi mai lentă la această categorie de pacienți din cauza metabolismului osos redus. Tratamentul trebuie adaptat la starea generală a pacientului, comorbidități și nivelul de activitate anterior, uneori fiind preferată abordarea conservatoare pentru a evita riscurile anestezice și chirurgicale.

Factori de risc (osteoporoza, deficiențe minerale): Diverși factori predispozanți cresc susceptibilitatea la fracturi de platou tibial, chiar și în urma unor traumatisme minore. Osteoporoza reprezintă principalul factor de risc, reducând densitatea și rezistența osoasă, în special la femeile postmenopauză. Deficiențele de calciu și vitamina D compromit mineralizarea osoasă și cresc fragilitatea scheletică. Afecțiunile metabolice precum hiperparatiroidismul, hipertiroidismul sau insuficiența renală cronică alterează homeostazia minerală și structura osoasă. Utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor induce osteoporoza secundară. Fumatul și consumul excesiv de alcool interferează cu metabolismul osos normal. Activitățile sportive de impact ridicat cresc riscul de fractură prin expunerea repetată la forțe de torsiune și compresie. Identificarea și managementul acestor factori sunt esențiale pentru prevenția primară și secundară a fracturilor de platou tibial.

Semne și simptome

Fracturile de platou tibial se manifestă printr-un tablou clinic caracteristic, deși severitatea simptomelor poate varia în funcție de tipul și complexitatea fracturii.

Durere și umflătură în jurul genunchiului: Durerea intensă este simptomul predominant al fracturii de platou tibial, localizată în partea superioară a tibiei și accentuată la palpare. Aceasta apare imediat după traumatism și se intensifică la orice încercare de mișcare sau încărcare a membrului afectat. Umflătura se dezvoltă rapid, în primele ore după traumatism, din cauza sângerării intraarticulare și a edemului țesuturilor moi adiacente. Hemartroza (acumularea de sânge în articulație) contribuie la distensia capsulei articulare, amplificând durerea. Edemul poate fi masiv în fracturile de mare energie, extinzându-se dincolo de genunchi către coapsă și gambă. Pielea poate apărea lucioasă, întinsă și caldă la palpare. Umflătura persistentă sau progresivă poate semnala complicații precum sindromul de compartiment sau leziuni vasculare asociate.

Dificultate la mers sau la sprijinul pe picior: Pacienții cu fractură de platou tibial prezintă imposibilitatea de a se sprijini pe membrul afectat sau de a-și transfera greutatea corporală pe acesta. Încercarea de a merge provoacă durere severă și instabilitate. Majoritatea pacienților nu pot efectua testul de sprijin unipodal și necesită dispozitive ajutătoare pentru mobilizare. Această incapacitate rezultă din durere, instabilitatea mecanică a fracturii și din reflexul protector de inhibare musculară. În fracturile incomplete sau nedeplasate, unii pacienți pot încerca să meargă cu un șchiopătat pronunțat, dar acest lucru trebuie descurajat pentru a preveni deplasarea fragmentelor. Recuperarea capacității de încărcare a membrului este graduală și depinde de tipul fracturii, tratamentul aplicat și procesul individual de vindecare, putând dura de la 6 săptămâni până la 3 luni.

Deformitate vizibilă: Deformitatea genunchiului în fracturile de platou tibial variază în funcție de tipul și severitatea fracturii. În fracturile deplasate sau complexe, genunchiul poate prezenta o deformare angulară evidentă, de obicei în valgus (deviație laterală) sau varus (deviație medială). Această deformare rezultă din deplasarea fragmentelor osoase și din colapsul suprafeței articulare. În fracturile bicondiliene severe, poate apărea o lărgire vizibilă a genunchiului din cauza separării condililor tibiali. Uneori, deformitatea este mascată de edemul masiv al țesuturilor moi. În fracturile deschise, poate fi vizibilă protruzia fragmentelor osoase prin tegument. Deformitatea persistentă după tratament poate indica reducerea inadecvată a fracturii sau pierderea secundară a reducerii și necesită reevaluare promptă.

Limitarea mișcărilor genunchiului: Pacienții cu fractură de platou tibial prezintă o limitare semnificativă a mobilității genunchiului. Flexia și extensia sunt dureroase și restricționate din cauza hemartrozei, edemului și a instabilității mecanice. Încercarea de mobilizare activă este aproape imposibilă, iar mobilizarea pasivă trebuie efectuată cu precauție pentru a evita deplasarea fragmentelor. Blocajul mecanic poate apărea din cauza fragmentelor osoase deplasate sau a leziunilor meniscale asociate. Crepitațiile osoase pot fi percepute la încercarea de mobilizare, indicând contactul anormal între fragmentele fracturate. După tratament, recuperarea amplitudinii de mișcare reprezintă un obiectiv terapeutic major, iar rigiditatea persistentă este o complicație frecventă care poate necesita intervenții suplimentare precum mobilizarea sub anestezie sau artroliza artroscopică.

Leziuni asociate (rupturi de menisc, leziuni ligamentare): Fracturile de platou tibial sunt frecvent însoțite de leziuni ale structurilor moi intraarticulare și periarticulare. Rupturile de menisc apar în 50-90% din cazuri, în special la fracturile cu tasare semnificativă a platoului. Meniscul lateral este mai frecvent afectat în fracturile Schatzker tip I-III, în timp ce meniscul medial este adesea lezat în fracturile tip IV. Leziunile ligamentare includ rupturi ale ligamentului colateral medial sau lateral și ale ligamentelor cruciate. Ligamentul colateral medial este afectat în fracturile cu mecanism în valgus, iar ligamentul colateral lateral în cele cu mecanism în varus. Leziunile ligamentului cruciat anterior apar în aproximativ 20-30% din cazuri, în special în fracturile de mare energie. Leziunile cartilajului articular sunt aproape universale și pot afecta atât suprafața tibială cât și cea femurală. Aceste leziuni asociate influențează semnificativ strategia terapeutică și prognosticul pe termen lung.

Procesul de diagnostic

Diagnosticul precis al fracturilor de platou tibial necesită o evaluare clinică atentă și investigații imagistice adecvate pentru a determina severitatea și extensia leziunilor.

Examinarea fizică: Evaluarea clinică a unei suspiciuni de fractură de platou tibial începe cu o anamneză detaliată a mecanismului traumatic și simptomelor. Examinarea fizică trebuie să fie sistematică, incluzând inspecția pentru identificarea edemului, echimozelor, deformărilor sau leziunilor tegumentare. Palparea atentă poate localiza zonele de sensibilitate maximă și poate detecta crepitații osoase. Evaluarea stabilității ligamentare trebuie efectuată cu precauție, testând stresul în valgus/varus și stabilitatea anteroposterioară. Examinarea neurovasculară este crucială, verificând pulsul distal, timpul de reumplere capilară, sensibilitatea și motricitatea. Compartimentele gambei trebuie evaluate pentru a exclude sindromul de compartiment. Genunchiul contralateral trebuie examinat pentru comparație. Rezultatele examinării fizice ghidează investigațiile imagistice ulterioare și ajută la planificarea terapeutică.

Radiografii și studii imagistice: Radiografiile standard reprezintă prima linie de investigație imagistică în suspiciunea de fractură de platou tibial. Incidențele anteroposterioară și laterală pot evidenția linia de fractură, deplasarea fragmentelor și gradul de tasare articulară. Incidențele oblice pot oferi informații suplimentare despre extensia fracturii. Radiografiile de stres în valgus/varus pot fi utile pentru evaluarea stabilității ligamentare, dar trebuie efectuate cu precauție. Radiografiile comparative ale genunchiului contralateral pot servi ca referință pentru anatomia normală. Limitările radiografiilor standard includ subestimarea gradului de tasare articulară și dificultatea de vizualizare a fracturilor nedeplasate sau a leziunilor asociate ale țesuturilor moi. Interpretarea corectă a radiografiilor este esențială pentru clasificarea inițială a fracturii și pentru planificarea investigațiilor suplimentare.

Tomografia computerizată pentru evaluarea detaliată a fracturii: Tomografia computerizată (CT) reprezintă investigația de elecție pentru evaluarea detaliată a fracturilor de platou tibial, oferind informații tridimensionale despre anatomia fracturii. CT evidențiază cu precizie gradul de tasare articulară, fragmentarea osoasă și extensia fracturii în planul sagital, care pot fi subestimate pe radiografiile standard. Reconstrucțiile multiplanare și tridimensionale sunt deosebit de utile pentru planificarea preoperatorie, permițând chirurgului să vizualizeze configurația exactă a fracturii. CT poate detecta fracturile oculte, neidentificate pe radiografii, și poate evalua implicarea coloanei spinale a tibiei. Această investigație este esențială pentru clasificarea precisă a fracturii conform sistemului Schatzker și pentru alegerea abordării chirurgicale optime. Limitările includ expunerea la radiații și vizualizarea suboptimală a leziunilor țesuturilor moi.

RMN pentru evaluarea țesuturilor moi: Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este investigația optimă pentru evaluarea leziunilor țesuturilor moi asociate fracturilor de platou tibial. Aceasta oferă imagini detaliate ale meniscurilor, ligamentelor, cartilajului articular și măduvei osoase. RMN poate identifica rupturile meniscale, care apar în până la 90% din fracturile de platou tibial, și leziunile ligamentelor cruciate sau colaterale. Edemul medular osos vizibil pe RMN poate indica zone de fractură oculte sau impactare osoasă. Leziunile cartilajului articular, dificil de vizualizat prin alte metode, sunt bine evidențiate prin RMN. Această investigație este deosebit de utilă în planificarea tratamentului, întrucât leziunile asociate ale țesuturilor moi pot necesita reparare concomitentă cu fixarea fracturii. RMN este complementară tomografiei computerizate, împreună oferind o evaluare completă a leziunilor osoase și ale țesuturilor moi.

Evaluarea sindromului de compartiment: Sindromul de compartiment reprezintă o complicație potențial devastatoare a fracturilor de platou tibial, necesitând o evaluare atentă și promptă. Semnele clinice includ durere disproporționată față de leziune, durere la extensia pasivă a degetelor, parestezii, diminuarea pulsului distal și tensiunea crescută a compartimentelor gambei. Suspiciunea clinică ridicată impune monitorizarea continuă și, în cazuri incerte, măsurarea presiunii intracompartimentale. Valorile presiunii peste 30 mmHg sau o diferență între presiunea diastolică și cea compartimentală mai mică de 30 mmHg indică necesitatea fasciotomiei de urgență. Evaluarea trebuie repetată la intervale regulate în primele 48 de ore, perioada de risc maxim. Pacienții cu fracturi de mare energie, cu traumatisme prin strivire sau cu terapie anticoagulantă prezintă risc crescut. Recunoașterea și tratamentul prompt al sindromului de compartiment sunt esențiale pentru prevenirea sechelelor ireversibile precum contractura Volkmann, neuropatia ischemică sau chiar necesitatea amputației.

Opțiuni de tratament

Managementul fracturilor de platou tibial variază în funcție de tipul fracturii, starea pacientului și obiectivele funcționale, incluzând atât abordări conservatoare cât și chirurgicale.

Tratamentul non-chirurgical

Abordarea conservatoare este indicată pentru fracturile nedeplasate sau minimal deplasate (mai puțin de 2-3 mm), fără instabilitate articulară semnificativă. Acest tratament este adesea ales pentru pacienții vârstnici cu activitate fizică redusă sau pentru cei cu comorbidități care contraindică intervenția chirurgicală. Tratamentul implică imobilizarea inițială în orteză de genunchi, urmată de mobilizare precoce fără încărcare. Radiografiile seriate sunt esențiale pentru a detecta deplasarea secundară a fragmentelor. Avantajele abordării conservatoare includ evitarea riscurilor anestezice și chirurgicale, precum infecțiile sau complicațiile legate de implanturi. Dezavantajele pot include reducerea suboptimală a suprafeței articulare, cu risc crescut de artroză post-traumatică, și perioada prelungită fără încărcare. Rezultatele funcționale pot fi satisfăcătoare în cazurile selectate corespunzător, dar sunt inferioare tratamentului chirurgical pentru fracturile complexe sau instabile.

Ortezare și imobilizare

Ortezarea reprezintă o componentă esențială atât în tratamentul conservator cât și în cel post-chirurgical al fracturilor de platou tibial. Inițial, se utilizează o orteză de genunchi blocată în extensie sau o atelă gipsată posterioară pentru a imobiliza articulația și a preveni deplasarea fragmentelor. După reducerea edemului inițial, se poate trece la o orteză articulată care permite mișcări controlate ale genunchiului, facilitând recuperarea mobilității fără a compromite stabilitatea fracturii. Orteza trebuie ajustată periodic pentru a se adapta la modificările volumului membrului odată cu resorbția edemului. Durata ortezării variază între 6 și 12 săptămâni, în funcție de tipul fracturii și de progresul vindecării. Avantajele ortezării includ posibilitatea ajustării gradului de mobilitate permis și facilitarea igienei. Dezavantajele pot include disconfortul, iritația cutanată și complianța redusă a pacientului la purtarea îndelungată.

Restricții privind încărcarea membrului

Restricțiile de încărcare sunt fundamentale în managementul fracturilor de platou tibial, prevenind deplasarea fragmentelor și colapsul suprafeței articulare în timpul vindecării. Inițial, se recomandă neîncărcarea completă a membrului afectat, pacientul utilizând cârje sau cadru pentru deplasare. Această restricție se menține tipic 6-12 săptămâni, în funcție de tipul fracturii și metoda de tratament. Progresia către încărcarea parțială începe doar după evidențierea radiologică a formării calusului, de obicei la 6-8 săptămâni post-traumatic sau post-operator. Încărcarea parțială progresivă se realizează sub îndrumarea fizioterapeutului, crescând treptat ponderea permisă cu aproximativ 25% la fiecare 1-2 săptămâni. Încărcarea completă este permisă doar după consolidarea radiologică a fracturii, de obicei la 12-16 săptămâni. Complianța pacientului la aceste restricții este crucială pentru rezultatul terapeutic, necesitând educație adecvată și monitorizare regulată.

Tratamentul chirurgical

Reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF): Această tehnică chirurgicală reprezintă standardul de aur pentru tratamentul fracturilor deplasate de platou tibial. Procedura implică expunerea focarului de fractură prin aborduri specifice (anterolateral, posteromedial sau dublu abord), reducerea anatomică a fragmentelor și fixarea lor cu implanturi metalice. Reducerea vizează restabilirea congruenței articulare, corectarea axei mecanice și restabilirea stabilității. Fixarea se realizează cu șuruburi, plăci și șuruburi, sau combinații ale acestora, în funcție de tipul fracturii. Tehnicile moderne includ utilizarea plăcilor cu stabilitate angulară, care oferă o fixare mai rigidă în osul osteoporotic. Avantajele ORIF includ vizualizarea directă a reducerii articulare și posibilitatea tratării concomitent a leziunilor asociate. Dezavantajele includ riscul de infecție, devascularizarea fragmentelor și complicațiile legate de implanturi. Recuperarea post-operatorie necesită restricții de încărcare timp de 6-12 săptămâni și fizioterapie intensivă.

Fixarea externă: Fixarea externă reprezintă o opțiune terapeutică valoroasă în managementul fracturilor de platou tibial, fiind indicată în situații specifice precum fracturile deschise, leziunile extensive ale țesuturilor moi, fracturile mărunțite severe sau ca procedură temporară în politraumatisme. Tehnica implică inserția percutană a unor broșe sau fișe metalice în os, conectate extern prin bare și cleme. Fixatoarele externe pot fi unilaterale, circulare (tip Ilizarov) sau hibride, alegerea depinzând de tipul fracturii și obiectivele tratamentului. Avantajele includ traumatismul minim al țesuturilor moi, posibilitatea aplicării rapide și ajustabilitatea post-procedurală. Fixarea externă poate fi definitivă sau temporară, urmată de conversia la fixare internă după ameliorarea stării țesuturilor moi. Dezavantajele includ riscul de infecție la nivelul traiectului broșelor, disconfortul pacientului, rigiditatea articulară și consolidarea întârziată. Îngrijirea meticuloasă a traiectelor transcutanate este esențială pentru prevenirea complicațiilor infecțioase.

Grefe osoase și substituenți: Grefele osoase și substituenții osoși sunt frecvent utilizați în tratamentul fracturilor de platou tibial cu defecte metafizare semnificative, rezultate din impactarea sau cominuția osoasă. Aceste materiale oferă suport structural pentru suprafața articulară redusă și promovează vindecarea osoasă. Grefele autologe, recoltate de obicei din creasta iliacă, reprezintă standardul de aur datorită proprietăților osteoinductive, osteoconductive și osteogenice. Alternativele includ alogrefele osoase, cimentul fosfocalcic și substituenții osoși sintetici. Cimentul fosfocalcic oferă rezistență imediată la compresiune și se integrează progresiv în osul gazdă. Substituenții osoși sintetici precum hidroxiapatita sau fosfatul tricalcic prezintă proprietăți osteoconductive și sunt disponibili în diverse forme (granule, blocuri, paste injectabile). Alegerea materialului depinde de dimensiunea defectului, localizarea sa, vârsta pacientului și preferințele chirurgului. Utilizarea acestor materiale reduce riscul de colaps secundar al suprafeței articulare și îmbunătățește stabilitatea fixării interne.

Recuperare și reabilitare

Recuperarea după o fractură de platou tibial este un proces complex și de lungă durată, necesitând o abordare multidisciplinară pentru obținerea rezultatelor optime.

Faza post-tratament imediată: Perioada imediat următoare tratamentului unei fracturi de platou tibial se concentrează pe managementul durerii, controlul edemului și protecția reparației chirurgicale sau a reducerii obținute. Membrul afectat este menținut elevat deasupra nivelului cordului pentru a facilita drenajul venos și a reduce umflătura. Aplicarea locală a gheții (crioterapie) în sesiuni de 15-20 minute, de mai multe ori pe zi, contribuie la reducerea inflamației și a durerii. Medicația analgezică este administrată conform unui program regulat, trecând progresiv de la opioide la antiinflamatoare nesteroidiene pe măsură ce durerea se ameliorează. Mobilizarea precoce a articulațiilor adiacente (gleznă, șold) este încurajată pentru a preveni rigiditatea și a menține condiția musculară. Exercițiile izometrice pentru cvadriceps și ischiogambieri pot începe imediat, fără a compromite stabilitatea fracturii. Monitorizarea atentă pentru complicații precum infecția, tromboza venoasă profundă sau sindromul de compartiment este esențială în această perioadă.

Protocolul de fizioterapie: Fizioterapia joacă un rol crucial în recuperarea după fracturile de platou tibial, fiind adaptată individual în funcție de tipul fracturii, tratamentul aplicat și evoluția clinică. Programul începe în faza acută cu exerciții izometrice, mobilizarea articulațiilor adiacente și tehnici de control al edemului. Odată ce durerea și inflamația sunt controlate, se progresează către exerciții de mobilizare pasivă și activă asistată a genunchiului, respectând limitele de mișcare stabilite de chirurg. Utilizarea dispozitivelor de mobilizare pasivă continuă poate fi benefică în prevenirea aderențelor și a rigidității. Pe măsură ce vindecarea avansează, se introduc exerciții de întărire musculară progresivă, inițial în lanț cinetic deschis, apoi în lanț cinetic închis odată ce încărcarea parțială este permisă. Tehnicile de facilitare proprioceptivă și reeducarea mersului sunt integrate în etapele tardive ale recuperării. Fizioterapia continuă tipic 3-6 luni, frecvența sesiunilor reducându-se gradual pe măsură ce pacientul progresează și devine autonom în efectuarea exercițiilor.

Exerciții pentru amplitudinea de mișcare: Recuperarea amplitudinii complete de mișcare reprezintă un obiectiv terapeutic primordial după fracturile de platou tibial, rigiditatea fiind o complicație frecventă. Exercițiile încep precoce, de obicei în primele zile post-tratament, cu mobilizări pasive blânde în limitele toleranței dureroase. Flexia genunchiului progresează gradual, începând cu 30° și avansând cu aproximativ 10° săptămânal, țintind atingerea a 90° la 6 săptămâni și 120° la 12 săptămâni. Extensia completă este la fel de importantă, deficitul de extensie având impact major asupra mersului. Tehnicile utilizate includ mobilizarea pasivă manuală, auto-asistată cu ajutorul unei prosoape sau benzi elastice, și exerciții de alunecare călcâi-șezut în poziție șezândă sau culcat. Dispozitivele de mobilizare pasivă continuă pot fi valoroase în cazurile cu tendință la rigiditate. Stretchingul susținut al structurilor capsulo-ligamentare posterioare facilitează recuperarea extensiei. Progresia exercițiilor trebuie să respecte principiul toleranței dureroase, evitând forțarea excesivă care poate exacerba inflamația și, implicit, rigiditatea.

Exerciții de întărire musculară: Atrofia musculară, în special a cvadricepsului, apare rapid după fracturile de platou tibial din cauza inhibiției reflexe și a imobilizării. Recuperarea forței musculare începe cu exerciții izometrice simple precum contracții izometrice de cvadriceps și ischiogambieri, care pot fi efectuate chiar și cu imobilizarea genunchiului. Pe măsură ce vindecarea progresează și mobilitatea se îmbunătățește, se introduc exerciții în lanț cinetic deschis cu rezistență progresivă. Ridicările de picior întins, extensiile de genunchi în poziție șezând și flexiile de genunchi în decubit ventral sunt exerciții fundamentale în această etapă. Când încărcarea parțială este permisă, se progresează către exerciții în lanț cinetic închis precum mini-genuflexiuni, step-up-uri și presă pentru picioare cu încărcare redusă. Antrenamentul proprioceptiv se integrează treptat, utilizând suprafețe instabile și exerciții de echilibru. Electromiostimularea poate fi un adjuvant valoros, în special pentru pacienții cu atrofie severă sau dificultăți în activarea voluntară a cvadricepsului. Programul de întărire musculară continuă tipic 6-12 luni post-traumatic pentru recuperarea optimă a forței.

Progresia încărcării membrului: Reluarea graduală a încărcării membrului afectat este un aspect critic al recuperării după fracturile de platou tibial, fiind ghidată de tipul fracturii, stabilitatea fixării și evidențele radiologice ale vindecării. Inițial, se recomandă neîncărcarea completă pentru 6-12 săptămâni, pacientul utilizând cârje sau cadru pentru deplasare. Progresia începe cu atingerea solului (încărcare de contact), permițând familiarizarea cu senzația de sprijin fără transferul efectiv al greutății. Urmează încărcarea parțială progresivă, începând cu aproximativ 25% din greutatea corporală și avansând cu 10-25% la fiecare 1-2 săptămâni, în funcție de toleranța pacientului și absența durerii. Utilizarea unui cântar pentru a cuantifica încărcarea poate fi utilă în etapele inițiale. Tranziția către o singură cârjă marchează progresia către încărcarea de aproximativ 75%. Încărcarea completă este permisă doar după evidențierea radiologică a consolidării adecvate, tipic la 12-16 săptămâni post-traumatic. Monitorizarea atentă pentru durere, umflătură sau modificări radiologice este esențială în timpul acestei progresii pentru a preveni complicațiile.

Cronologia recuperării: Recuperarea după o fractură de platou tibial urmează un parcurs predictibil, dar cu variații individuale semnificative. În primele 2-4 săptămâni, obiectivele includ controlul durerii și edemului, inițierea mobilizării pasive și a exercițiilor izometrice. Între săptămânile 4-8, se progresează către mobilizare activă mai amplă, întărire musculară în lanț cinetic deschis și, potențial, inițierea încărcării parțiale în cazurile favorabile. Perioada 8-12 săptămâni marchează tranziția către exerciții funcționale, întărire în lanț cinetic închis și creșterea progresivă a încărcării. Între 3-6 luni, pacientul avansează către activități funcționale complete, antrenament proprioceptiv avansat și reluarea activităților cotidiene. Recuperarea completă, inclusiv forța musculară optimă și revenirea la sport, poate necesita 6-12 luni. Factorii care influențează cronologia includ vârsta, starea generală de sănătate, severitatea fracturii, complicațiile și complianța la programul de recuperare. Monitorizarea clinică și radiologică continuă este esențială pentru ajustarea planului terapeutic și identificarea precoce a complicațiilor.

Complicații potențiale

Fracturile de platou tibial pot fi asociate cu diverse complicații, atât precoce cât și tardive, care influențează semnificativ rezultatul funcțional.

Infecția: Complicațiile infecțioase reprezintă o preocupare majoră după tratamentul chirurgical al fracturilor de platou tibial, cu o incidență raportată între 3% și 10%. Riscul este semnificativ mai mare în fracturile deschise, în cele cu leziuni extensive ale țesuturilor moi sau în intervențiile chirurgicale prelungite. Infecțiile pot fi superficiale, afectând doar tegumentul și țesutul subcutanat, sau profunde, implicând osul și articulația. Semnele clinice includ durere persistentă sau în creștere, eritem, căldură locală, secreții purulente și febră. Diagnosticul precoce este esențial, bazându-se pe evaluarea clinică, markeri inflamatori serici și, când este necesar, aspirație articulară pentru cultură. Tratamentul infecțiilor superficiale poate implica doar antibioterapie, în timp ce infecțiile profunde necesită adesea debridare chirurgicală, lavaj articular și antibioterapie intravenoasă prelungită. În cazurile severe, poate fi necesară îndepărtarea implanturilor, cu impact semnificativ asupra vindecării fracturii și a rezultatului funcțional.

Cheaguri de sânge: Tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară (EP) reprezintă complicații potențial letale ale fracturilor de platou tibial, cu o incidență raportată între 5% și 40% în absența profilaxiei. Factorii de risc includ imobilizarea prelungită, traumatismul tisular extins, vârsta înaintată, obezitatea și istoricul personal de tromboembolism. Semnele clinice ale TVP includ edem unilateral, eritem, căldură locală și durere la nivelul gambei, în timp ce EP se poate manifesta prin dispnee bruscă, durere toracică, tahicardie și hipoxemie. Diagnosticul se bazează pe evaluarea clinică, determinarea D-dimerilor și investigații imagistice precum ecografia Doppler sau angiografia CT pulmonară. Profilaxia reprezintă abordarea optimă, incluzând mobilizarea precoce când este posibilă, hidratare adecvată, compresie pneumatică intermitentă și anticoagulare farmacologică cu heparine cu greutate moleculară mică sau anticoagulante orale. Tratamentul TVP sau EP confirmate necesită anticoagulare terapeutică pentru minimum 3 luni, cu monitorizare atentă pentru complicații hemoragice.

Sindromul de compartiment: Sindromul de compartiment reprezintă o urgență ortopedică care poate complica fracturile de platou tibial, în special cele rezultate din traumatisme de mare energie. Acesta apare când presiunea crescută într-un compartiment muscular închis compromite circulația, ducând la ischemie tisulară și, potențial, necroză musculară și nervoasă. Semnele clinice includ durere disproporționată față de leziune, exacerbată de extensia pasivă a degetelor, parestezii, deficit senzitiv progresiv, slăbiciune musculară și, tardiv, absența pulsului distal. Diagnosticul este primordial clinic, dar poate fi confirmat prin măsurarea presiunii intracompartimentale. Valorile peste 30 mmHg sau o diferență între presiunea diastolică și cea compartimentală mai mică de 30 mmHg indică necesitatea intervenției. Tratamentul constă în fasciotomie de urgență, cu deschiderea tuturor compartimentelor afectate, urmată de închiderea secundară a plăgilor după rezoluția edemului. Întârzierea diagnosticului și tratamentului poate duce la complicații devastatoare precum contractura Volkmann, neuropatie permanentă sau chiar necesitatea amputației.

Rigiditatea genunchiului: Rigiditatea articulară reprezintă una dintre cele mai frecvente complicații după fracturile de platou tibial, afectând până la 20-40% din pacienți. Factorii predispozanți includ severitatea traumatismului inițial, leziunile asociate ale țesuturilor moi, imobilizarea prelungită, durerea inadecvat controlată și complianța redusă la programul de recuperare. Rigiditatea poate afecta predominant flexia, extensia sau ambele, impactând semnificativ funcționalitatea. Prevenția începe din faza acută, prin mobilizare precoce în limitele permise de stabilitatea fracturii. Tratamentul rigidității instalate include intensificarea fizioterapiei, utilizarea ortezelor dinamice, mobilizarea sub anestezie (în cazurile selectate, la 6-12 săptămâni post-operator) și, în cazurile refractare, artroliza artroscopică sau deschisă. Rezultatele sunt optimale când intervenția este precoce, înainte de instalarea modificărilor fibrotice ireversibile. Recuperarea amplitudinii de mișcare funcționale (0-110°) este esențială pentru activitățile cotidiene, deși restabilirea mobilității complete poate fi dificilă în fracturile complexe.

Artroza post-traumatică: Artroza post-traumatică reprezintă o complicație tardivă frecventă a fracturilor de platou tibial, dezvoltându-se la 20-75% din pacienți în funcție de severitatea leziunii inițiale și calitatea reducerii. Factorii de risc includ vârsta înaintată, tasarea articulară reziduală mai mare de 2-3 mm, incongruența articulară, leziunile cartilajului și meniscului, axarea defectuoasă a membrului și infecțiile. Manifestările clinice includ durere progresivă, rigiditate, tumefiere și limitarea funcțională, agravate de activitate și ameliorate de repaus. Radiologic, se observă îngustarea spațiului articular, formarea de osteofite, scleroza subcondriană și, în stadii avansate, deformări articulare. Managementul inițial este conservator, incluzând modificarea activităților, fizioterapie, dispozitive de asistare a mersului, medicație antiinflamatorie și injecții intraarticulare. În cazurile avansate, refractare la tratamentul conservator, opțiunile chirurgicale includ osteotomia de corecție (la pacienții tineri cu artroză unicompartimentală) sau artroplastia totală de genunchi. Prevenția prin reducerea anatomică și fixarea stabilă a fracturii inițiale rămâne abordarea optimă.

Consolidare vicioasă sau lipsa de consolidare: Consolidarea vicioasă (malunion) și lipsa de consolidare sunt complicații semnificative ale fracturilor de platou tibial, afectând rezultatul funcțional și prognosticul pe termen lung. Consolidarea vicioasă implică vindecarea fracturii în poziție necorespunzătoare, rezultând în incongruență articulară, axare defectuoasă a membrului (varus sau valgus) sau rotație anormală. Aceasta poate duce la distribuție inegală a forțelor la nivelul genunchiului, accelerând dezvoltarea artrozei. Lipsa de consolidare, definită ca absența vindecării osoase după 6-9 luni, poate fi atrofică (cu activitate biologică redusă) sau hipertrofică (cu activitate biologică adecvată dar stabilitate mecanică insuficientă). Factorii de risc includ reducerea inadecvată, fixarea instabilă, devascularizarea fragmentelor, infecția, fumatul și deficiențele nutriționale. Diagnosticul se bazează pe persistența durerii, mobilitatea anormală și aspectul radiologic. Tratamentul consolidării vicioase poate necesita osteotomie de corecție, în timp ce lipsa de consolidare poate necesita revizia fixării interne, aport de grefă osoasă sau stimulare biofizică a osteogenezei.

Rezultate pe termen lung

Prognosticul după fracturile de platou tibial variază considerabil în funcție de multiple variabile legate de pacient, de leziune și de tratament.

Factori care afectează recuperarea: Recuperarea după o fractură de platou tibial este influențată de numeroși factori care interacționează complex. Vârsta pacientului este un predictor important, recuperarea fiind tipic mai rapidă și mai completă la pacienții tineri datorită potențialului regenerativ superior și metabolismului osos mai activ. Starea generală de sănătate și comorbiditățile precum diabetul, osteoporoza sau bolile vasculare periferice pot întârzia vindecarea și crește riscul de complicații. Severitatea fracturii, evaluată prin clasificarea Schatzker, extensia cominuției și gradul de afectare a țesuturilor moi, corelează direct cu prognosticul. Leziunile asociate ale meniscurilor, ligamentelor și cartilajului articular influențează semnificativ rezultatul funcțional. Calitatea reducerii anatomice și stabilitatea fixării sunt factori determinanți pentru prevenirea artrozei post-traumatice. Timpul scurs până la intervenția chirurgicală, experiența chirurgului și tehnica utilizată impactează de asemenea rezultatul. Nu în ultimul rând, complianța pacientului la programul de recuperare și motivația sa reprezintă factori cruciali pentru maximizarea potențialului de recuperare.

Revenirea la activitățile zilnice: Majoritatea pacienților cu fracturi de platou tibial pot reveni la activitățile zilnice de bază, deși cronologia variază considerabil în funcție de severitatea fracturii și de factorii individuali. Activitățile de autoîngrijire precum igiena personală, îmbrăcatul și prepararea meselor simple pot fi reluate progresiv în primele 4-8 săptămâni, utilizând inițial dispozitive adaptative. Deplasarea în comunitate, inclusiv conducerea autovehiculelor, devine posibilă tipic la 8-12 săptămâni pentru membrul stâng și 12-16 săptămâni pentru membrul drept, când controlul motor și forța sunt adecvate. Urcarea și coborârea scărilor fără asistență necesită adesea 3-4 luni. Activitățile casnice mai solicitante precum curățenia, grădinăritul sau cumpărăturile pot fi reluate gradual după 4-6 luni. Pacienții trebuie educați să-și monitorizeze simptomele și să evite suprasolicitarea, adaptându-și nivelul de activitate în funcție de toleranță. Modificări permanente ale stilului de viață pot fi necesare pentru pacienții cu sechelele funcționale semnificative, precum evitarea activităților cu impact ridicat sau utilizarea dispozitivelor de asistare a mersului pe termen lung.

Revenirea la muncă: Reintegrarea profesională după o fractură de platou tibial depinde de tipul de activitate, severitatea fracturii și evoluția recuperării. Pentru ocupațiile sedentare sau de birou, revenirea parțială poate fi posibilă la 6-8 săptămâni, cu adaptări precum lucrul de acasă sau program redus. Ocupațiile care necesită stat prelungit în picioare, mers pe distanțe moderate sau urcat scări ocazional permit revenirea tipic la 3-4 luni. Profesiile care implică efort fizic intens, ridicare de greutăți, îngenunchere frecventă sau cățărare necesită adesea 6-12 luni pentru reintegrare completă, iar în fracturile severe pot fi necesare reconversia profesională sau pensionarea medicală. Revenirea treptată, cu creșterea progresivă a orelor de lucru și a solicitărilor, este recomandată pentru a preveni complicațiile. Adaptările ergonomice la locul de muncă, precum utilizarea scaunelor ajustabile, suporturi pentru picioare sau reorganizarea spațiului pentru a minimiza deplasările, pot facilita reintegrarea. Evaluarea capacității de muncă de către medicul specialist în medicina muncii este adesea necesară pentru stabilirea restricțiilor și adaptărilor individualizate.

Revenirea la sport și activități cu impact ridicat: Reluarea activităților sportive și a celor cu impact ridicat reprezintă adesea obiectivul pacienților tineri și activi, dar necesită o abordare prudentă și individualizată. Activitățile cu impact redus precum înotul, ciclismul staționar sau exercițiile în apă pot fi inițiate relativ precoce, la 2-3 luni, ca parte a programului de recuperare. Sporturile cu impact moderat precum jogging-ul ușor, tenisul de dublu sau golful pot fi reluate la 4-6 luni, cu condiția consolidării complete a fracturii și a recuperării adecvate a forței musculare (minimum 80% comparativ cu membrul contralateral). Activitățile cu impact ridicat precum alergarea de viteză, sporturile de contact, săriturile sau schiul necesită minimum 6-12 luni și, în fracturile complexe, pot rămâne contraindicate. Reluarea sportului competitiv necesită evaluare atentă a stabilității articulare, forței, propriocepției și controlului neuromuscular. Mulți pacienți trebuie să accepte modificarea nivelului de activitate sportivă sau tranziția către sporturi cu impact mai redus pentru a preveni complicațiile pe termen lung, în special artroza post-traumatică.

Necesitatea potențială a protezării genunchiului în viitor: Artroza post-traumatică reprezintă o complicație frecventă a fracturilor de platou tibial, putând necesita eventual artroplastie totală de genunchi. Riscul este direct proporțional cu severitatea fracturii inițiale, calitatea reducerii și prezența leziunilor asociate. Studiile de urmărire pe termen lung indică rate de artroplastie de 5-15% la 5 ani și 20-30% la 10 ani post-fractură, cu incidență mai mare în fracturile bicondiliene sau cele cu tasare articulară reziduală semnificativă. Factorii care cresc riscul includ vârsta înaintată la momentul fracturii, obezitatea, incongruența articulară reziduală, axarea defectuoasă a membrului și leziunile meniscale netratate. Pacienții trebuie informați despre această posibilitate și educați privind strategiile de protecție articulară precum menținerea greutății optime, evitarea activităților cu impact ridicat și întărirea musculară regulată. Monitorizarea periodică este recomandată pentru detectarea precoce a semnelor de artroză progresivă. Artroplastia totală de genunchi după fractură de platou tibial este tehnic mai dificilă și asociată cu rate mai mari de complicații comparativ cu artroplastia primară pentru artroză degenerativă, dar oferă rezultate funcționale satisfăcătoare în majoritatea cazurilor.