Luxatia de sold: tipuri, cauze, simptome si optiuni de tratament

Cauzele principale includ traumatismele de mare intensitate, precum accidentele rutiere sau căderile de la înălțime. Factorii de risc cuprind vârsta înaintată, intervențiile chirurgicale anterioare la nivelul șoldului și anumite afecțiuni neuromusculare. Simptomele tipice includ durere severă, imposibilitatea de a mișca piciorul afectat și deformarea vizibilă a articulației. Diagnosticul se bazează pe examenul clinic și investigații imagistice, iar tratamentul implică reducerea urgentă a luxației, urmată de reabilitare și, în unele cazuri, intervenție chirurgicală.

Tipuri de luxație de șold

Luxațiile de șold sunt clasificate în funcție de direcția în care capul femural se deplasează în raport cu acetabulul. Această clasificare este esențială pentru stabilirea abordării terapeutice corecte și pentru anticiparea potențialelor complicații.

Luxația posterioară: Aceasta este cea mai frecventă formă de luxație de șold, reprezentând aproximativ 90% din cazuri. În această situație, capul femural este forțat în spate și în sus, ieșind din acetabul. Luxația posterioară apare de obicei în urma unui impact frontal puternic, cum ar fi lovirea genunchiului de bordul mașinii într-un accident rutier. Piciorul afectat apare scurtat și rotat intern, iar pacientul resimte o durere intensă și nu poate mișca șoldul.

Luxația anterioară: Acest tip de luxație este mai puțin frecvent, reprezentând aproximativ 10% din cazuri. În luxația anterioară, capul femural este împins înainte și în jos față de acetabul. Această formă poate rezulta din impacturi laterale sau din hiperextensie forțată a șoldului. Piciorul afectat apare alungit și rotat extern, iar pacientul poate prezenta o proeminență palpabilă în regiunea inghinală, reprezentând capul femural dislocat.

Luxația centrală: Aceasta este cea mai rară formă de luxație de șold și apare atunci când capul femural este împins prin fundul acetabulului în pelvis. Luxația centrală este aproape întotdeauna asociată cu o fractură acetabulară și necesită o abordare chirurgicală complexă pentru tratament. Acest tip de luxație poate duce la complicații severe, inclusiv leziuni vasculare și neurologice în pelvis.

Cauze și factori de risc

Luxația de șold este o afecțiune gravă care apare în urma unor evenimente traumatice semnificative sau ca rezultat al unor factori predispozanți. Înțelegerea cauzelor și a factorilor de risc este esențială pentru prevenirea și managementul adecvat al acestei condiții.

Cauze traumatice: Accidentele rutiere reprezintă cea mai frecventă cauză a luxațiilor de șold, în special coliziunile frontale în care genunchiul lovește bordul mașinii. Forța impactului este transmisă prin femur, împingând capul femural afară din acetabul. Căderile de la înălțime, accidentele industriale și traumatismele sportive severe pot, de asemenea, să ducă la luxația șoldului. În aceste cazuri, direcția și intensitatea forței aplicate determină tipul de luxație (posterioară, anterioară sau centrală).

Cauze post-artroplastie totală de șold: Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de înlocuire totală a șoldului prezintă un risc crescut de luxație, în special în primele luni după operație. Factorii care contribuie la acest risc includ poziționarea incorectă a componentelor protetice, slăbiciunea musculaturii peri-articulare și nerespectarea restricțiilor de mișcare recomandate post-operator. Luxațiile pot apărea chiar și în urma unor mișcări aparent banale, cum ar fi îndoirea excesivă a șoldului sau rotația internă forțată.

Vârsta: Persoanele în vârstă sunt mai predispuse la luxații de șold din cauza fragilității osoase crescute și a slăbiciunii musculare. Osteoporoza, frecventă la vârstnici, crește riscul de fracturi asociate luxației. De asemenea, reflexele mai lente și echilibrul precar pot duce la căderi, care reprezintă un factor de risc major pentru luxațiile de șold la această categorie de vârstă.

Intervenții chirurgicale anterioare la nivelul șoldului: Pacienții care au suferit operații anterioare la nivelul șoldului, cum ar fi osteotomii sau reparații de fractură, pot prezenta un risc crescut de luxație. Modificările anatomice rezultate în urma intervențiilor pot afecta stabilitatea articulației, făcând-o mai susceptibilă la dislocare în cazul unui traumatism.

Afecțiuni neuromusculare: Bolile care afectează controlul muscular și coordonarea, cum ar fi paralizia cerebrală, boala Parkinson sau scleroza multiplă, pot crește riscul de luxație de șold. Aceste afecțiuni pot duce la dezechilibre musculare și instabilitate articulară, făcând șoldul mai vulnerabil la dislocare, chiar și în urma unor traumatisme minore.

Prezentarea clinică

Luxația de șold se manifestă printr-un tablou clinic caracteristic, dominat de durere intensă și limitarea severă a mobilității. Recunoașterea promptă a acestor simptome este crucială pentru inițierea rapidă a tratamentului și prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Durere severă: Pacienții cu luxație de șold experimentează o durere acută și intensă în regiunea șoldului și a coapsei. Această durere este descrisă adesea ca fiind insuportabilă și se accentuează la cea mai mică încercare de mișcare a membrului afectat. Intensitatea durerii este atât de mare încât poate provoca șoc și, în unele cazuri, pierderea cunoștinței. Durerea este cauzată de întinderea și ruperea țesuturilor moi din jurul articulației, precum și de compresia nervilor și vaselor de sânge din zonă.

Imposibilitatea de a mișca șoldul: În cazul luxației de șold, pacientul nu poate efectua nicio mișcare activă a articulației afectate. Această imobilitate este cauzată de poziția anormală a capului femural în afara acetabulului, precum și de contracția musculară protectivă care apare ca răspuns la durere și la deplasarea osoasă. Încercările de a mișca șoldul sau piciorul afectat provoacă dureri intense și pot agrava leziunea, motiv pentru care pacientul trebuie să rămână nemișcat până la intervenția medicală.

Deformare vizibilă: Luxația de șold produce o deformare evidentă a regiunii afectate. În cazul luxației posterioare, cea mai frecventă, piciorul apare scurtat și rotat intern, cu genunchiul și piciorul îndreptate către linia mediană a corpului. În luxația anterioară, piciorul este alungit și rotat extern. Aceste deformări sunt rezultatul poziției anormale a capului femural în raport cu acetabulul și pot fi observate chiar și prin haine, oferind medicilor un indiciu important pentru diagnostic.

Discrepanța de lungime a membrelor: Luxația de șold cauzează o diferență vizibilă în lungimea membrelor inferioare. În luxația posterioară, membrul afectat apare mai scurt decât cel sănătos, deoarece capul femural este deplasat posterior și superior față de acetabul. În cazul luxației anterioare, membrul poate părea mai lung. Această discrepanță de lungime este un semn clinic important, care ajută la diferențierea luxației de alte leziuni ale șoldului și ghidează evaluarea inițială a severității dislocării.

Prezentarea luxației posterioare: În luxația posterioară de șold, cea mai frecventă formă, piciorul afectat apare scurtat, adus și rotat intern. Pacientul nu poate întinde piciorul și orice încercare de mișcare provoacă dureri severe. Capul femural poate fi palpabil în regiunea fesieră posterioară. Această poziție caracteristică este rezultatul deplasării posterioare a capului femural în raport cu acetabulul, cauzată de obicei de un impact puternic asupra genunchiului cu șoldul flexat.

Prezentarea luxației anterioare: Luxația anterioară de șold, mai puțin frecventă, se prezintă cu piciorul afectat în abducție, rotație externă și ușoară flexie. Membrul inferior apare alungit comparativ cu partea sănătoasă. Capul femural poate fi palpabil în regiunea inghinală sau perineală, în funcție de subtipul luxației (superioară sau inferioară). Pacienții prezintă durere severă și imposibilitatea de a mișca șoldul, iar presiunea asupra nervului femural poate cauza parestezii în partea anterioară a coapsei.

Diagnostic

Diagnosticul luxației de șold necesită o evaluare clinică promptă și investigații imagistice detaliate. Recunoașterea rapidă a semnelor și simptomelor caracteristice este crucială pentru inițierea tratamentului adecvat și prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Examinarea fizică: Evaluarea clinică a unui pacient cu suspiciune de luxație de șold începe cu o inspecție atentă a poziției membrului inferior afectat și a conturului șoldului. Medicul va observa scurtarea aparentă a membrului și rotația sa anormală. Palparea zonei șoldului poate evidenția o proeminență osoasă neobișnuită, reprezentând capul femural dislocat. Mișcările pasive ale șoldului sunt extrem de dureroase și limitate. Este esențială evaluarea statusului neurovascular distal pentru a identifica potențiale leziuni ale nervului sciatic sau ale vaselor femurale.

Radiografiile: Examinarea radiologică reprezintă primul pas în confirmarea diagnosticului de luxație de șold. Radiografiile standard includ incidențele antero-posterioară și laterală ale pelvisului și șoldului afectat. Acestea permit vizualizarea poziției capului femural în raport cu acetabulul și pot evidenția prezența fracturilor asociate. În luxația posterioară, capul femural apare mai mic și suprapus peste marginea posterioară a acetabulului. În luxația anterioară, capul femural este proiectat medial și inferior față de acetabul. Radiografiile ajută și la planificarea reducerii.

Tomografia computerizată: Tomografia computerizată (CT) oferă imagini detaliate ale structurilor osoase și este esențială în evaluarea completă a luxației de șold. Aceasta permite vizualizarea tridimensională a relației dintre capul femural și acetabul, evidențiind cu precizie direcția luxației și prezența eventualelor fragmente osoase intraarticulare. CT-ul este crucial în identificarea fracturilor asociate, în special a celor acetabulare sau ale capului femural, care pot necesita intervenție chirurgicală. De asemenea, ajută la planificarea tratamentului și la evaluarea stabilității articulare post-reducere.

Imagistica prin rezonanță magnetică: Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este utilizată selectiv în evaluarea luxațiilor de șold, în special în cazurile complexe sau atunci când se suspectează leziuni ale țesuturilor moi. IRM-ul oferă o vizualizare excelentă a structurilor ligamentare, cartilajului articular, labrumului și mușchilor din jurul șoldului. Această investigație este deosebit de utilă în evaluarea leziunilor asociate, cum ar fi rupturile de labrum, leziunile cartilajului sau edemul osos, care pot influența prognosticul și planul de tratament pe termen lung.

Examinarea neurovasculară: Evaluarea statusului neurovascular este o componentă critică în managementul luxației de șold. Aceasta implică verificarea pulsului periferic la nivelul arterei dorsale a piciorului și a arterei tibiale posterioare, precum și evaluarea sensibilității și motricității membrului inferior afectat. O atenție deosebită se acordă funcției nervului sciatic, care poate fi compromisă în luxațiile posterioare. Examinatorul va testa dorsiflexia piciorului și sensibilitatea pe fața dorsală a acestuia. Orice deficit neurologic sau vascular trebuie documentat și abordat prompt în cadrul planului de tratament.

Tratament

Tratamentul luxației de șold este o urgență medicală care necesită intervenție promptă pentru a preveni complicațiile pe termen lung. Abordarea terapeutică depinde de tipul luxației, prezența leziunilor asociate și starea generală a pacientului.

Managementul de urgență: Primul pas în tratamentul luxației de șold este stabilizarea pacientului și controlul durerii. Pacientul trebuie imobilizat în poziția găsită, fără a încerca repoziționarea membrului afectat. Se administrează analgezice puternice, de obicei opioide, pentru a controla durerea severă. Oxigenoterapia și monitorizarea funcțiilor vitale sunt esențiale, în special în cazurile de traumatism multiplu. Evaluarea rapidă a statusului neurovascular al membrului afectat este crucială. Reducerea luxației trebuie efectuată cât mai curând posibil, ideal în primele 6 ore de la producerea leziunii, pentru a minimiza riscul de necroză avasculară a capului femural.

Tehnici de reducere închisă: Reducerea închisă este metoda preferată pentru tratamentul inițial al luxației de șold. Această procedură se efectuează sub anestezie generală sau sedare profundă pentru a relaxa musculatura și a permite manipularea fără durere. Medicul ortoped aplică tracțiune longitudinală pe membrul afectat, urmată de manevre specifice de rotație și adducție sau abducție, în funcție de tipul luxației. Pentru luxațiile posterioare, se utilizează adesea metoda Allis, care implică flexia genunchiului și șoldului, urmată de rotație internă și adducție. Succesul reducerii este confirmat prin examinare clinică și radiografii de control.

Reducerea deschisă: Reducerea deschisă devine necesară atunci când tehnicile închise eșuează sau când există complicații asociate, cum ar fi fragmentele osoase intraarticulare sau leziunile vasculare. Această procedură chirurgicală implică o incizie largă pentru a expune articulația șoldului. Chirurgul îndepărtează orice obstacol care împiedică reducerea, cum ar fi țesuturile moi interpuse sau fragmentele osoase, și repoziționează manual capul femural în acetabul. Reducerea deschisă permite, de asemenea, repararea leziunilor asociate ale labrumului, ligamentelor sau cartilajului articular, contribuind la restabilirea stabilității articulare pe termen lung.

Îngrijirea post-reducere: După reducerea luxației de șold, fie prin metode închise, fie deschise, îngrijirea post-reducere este crucială pentru recuperarea optimă. Pacientul este ținut sub observație pentru monitorizarea statusului neurovascular și a stabilității articulare. Se efectuează radiografii de control pentru a confirma poziția corectă a capului femural în acetabul. Imobilizarea temporară cu o orteză sau un aparat gipsat poate fi necesară pentru a proteja articulația în primele săptămâni. Terapia cu anticoagulante este adesea inițiată pentru a preveni tromboza venoasă profundă. Planul de recuperare include mobilizare precoce și fizioterapie graduală, adaptate în funcție de tipul luxației și prezența leziunilor asociate.

Intervenții chirurgicale: Intervențiile chirurgicale pot fi necesare în cazurile complexe de luxație de șold sau atunci când există leziuni asociate semnificative. Acestea pot include fixarea internă a fracturilor acetabulare sau ale capului femural, reconstrucția labrumului sau a ligamentului rotund, sau repararea leziunilor cartilajului articular. În cazurile de instabilitate recurentă sau deteriorare severă a articulației, poate fi luată în considerare artroplastia totală de șold. Tehnicile artroscopice sunt uneori utilizate pentru evaluarea și tratamentul leziunilor intraarticulare minore. Alegerea procedurii chirurgicale depinde de severitatea leziunilor, vârsta pacientului și nivelul de activitate dorit post-recuperare.

Complicații

Luxația de șold poate duce la o serie de complicații grave, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Aceste complicații pot afecta semnificativ calitatea vieții pacientului și pot necesita intervenții medicale suplimentare. Recunoașterea și managementul prompt al acestor complicații sunt esențiale pentru optimizarea rezultatelor tratamentului.

Necroza avasculară: Necroza avasculară a capului femural reprezintă una dintre cele mai grave complicații ale luxației de șold. Aceasta apare ca urmare a întreruperii aportului sanguin către capul femural în momentul luxației sau în timpul reducerii. Riscul este mai mare în cazul luxațiilor netratate timp îndelungat sau al reducerilor repetate. Simptomele includ durere persistentă și limitarea mișcărilor șoldului. Diagnosticul se confirmă prin imagistică de rezonanță magnetică. Tratamentul poate varia de la proceduri de conservare a articulației, cum ar fi decompresiunea centrală, până la artroplastia totală de șold în cazurile avansate.

Artrita post-traumatică: Artrita post-traumatică este o complicație frecventă a luxațiilor de șold, în special în cazurile asociate cu fracturi acetabulare sau ale capului femural. Deteriorarea cartilajului articular în momentul traumatismului sau ca urmare a instabilității reziduale duce la degenerarea progresivă a articulației. Pacienții prezintă durere cronică, rigiditate și limitarea mobilității șoldului. Tratamentul inițial include managementul conservator cu analgezice, fizioterapie și modificări ale stilului de viață. În stadiile avansate, artroplastia totală de șold poate fi necesară pentru ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea funcției articulare.

Leziunea nervului sciatic: Leziunea nervului sciatic este o complicație potențial devastatoare a luxației de șold, în special în cazul luxațiilor posterioare. Nervul poate fi întins, comprimat sau, în cazuri rare, secționat în momentul traumatismului sau în timpul manevrelor de reducere. Simptomele includ slăbiciune musculară, amorțeală și durere radiantă în partea posterioară a coapsei și a gambei. Recuperarea poate dura luni de zile și necesită fizioterapie intensivă. În cazurile severe, poate fi necesară explorarea chirurgicală și neuroliza. Prognosticul variază, unii pacienți recuperându-se complet, în timp ce alții pot rămâne cu deficite neurologice permanente.

Luxații recurente: Luxațiile recurente ale șoldului reprezintă o complicație care poate apărea după un prim episod de luxație, în special la pacienții cu laxitate ligamentară sau leziuni asociate nerezolvate. Acestea pot fi cauzate de instabilitatea reziduală a articulației, de leziuni ale labrumului acetabular sau de defecte osoase. Fiecare episod de luxație crește riscul de deteriorare suplimentară a articulației și de complicații pe termen lung. Managementul include identificarea și tratarea factorilor predispozanți, cum ar fi repararea chirurgicală a labrumului sau reconstrucția capsulei articulare. În cazurile severe, poate fi necesară artroplastia totală de șold pentru a restabili stabilitatea articulară.

Reabilitare și recuperare

Reabilitarea și recuperarea după o luxație de șold sunt procese complexe și de lungă durată, esențiale pentru restabilirea funcției articulare și prevenirea complicațiilor pe termen lung. Programul de recuperare trebuie individualizat în funcție de severitatea luxației, prezența leziunilor asociate și starea generală a pacientului. Obiectivele principale includ restabilirea mobilității, întărirea musculaturii și redobândirea stabilității articulare.

Fizioterapie: Fizioterapia joacă un rol crucial în recuperarea după o luxație de șold. Programul începe de obicei cu exerciții ușoare de mobilizare pasivă, progresând treptat către mișcări active și exerciții de întărire musculară. Tehnicile de terapie manuală, cum ar fi mobilizările articulare și stretching-ul, sunt utilizate pentru a îmbunătăți flexibilitatea și a preveni formarea de aderențe. Terapia cu ultrasunete și electrostimularea pot fi folosite pentru a reduce durerea și inflamația. Pe măsură ce pacientul progresează, se introduc exerciții funcționale care simulează activitățile zilnice, pregătind pacientul pentru revenirea la un stil de viață normal.

Exerciții pentru amplitudinea de mișcare: Exercițiile pentru amplitudinea de mișcare sunt esențiale în primele etape ale recuperării după o luxație de șold. Acestea încep cu mișcări pasive, efectuate de fizioterapeut sau cu ajutorul unor dispozitive mecanice, pentru a menține flexibilitatea articulației și a preveni rigiditatea. Treptat, se introduc exerciții active asistate, în care pacientul începe să efectueze mișcări cu sprijin minim. Obiectivul este de a restabili gradual întreaga amplitudine de mișcare a șoldului, incluzând flexia, extensia, abducția, adducția și rotațiile. Aceste exerciții sunt adaptate în funcție de toleranța la durere a pacientului și de restricțiile specifice impuse de medic.

Exerciții de întărire: Exercițiile de întărire musculară sunt fundamentale pentru restabilirea stabilității și funcției normale a șoldului după o luxație. Acestea se concentrează inițial pe musculatura care susține articulația șoldului, în special mușchii abductori, extensori și rotatori externi. Se începe cu exerciții izometrice, progresând către exerciții cu rezistență ușoară și apoi moderată. Utilizarea benzilor elastice, a greutăților și a aparatelor de fitness specializate permite o creștere graduală a intensității. Este esențial să se mențină un echilibru între grupele musculare antagoniste pentru a preveni dezechilibrele care ar putea predispune la instabilitate sau luxații recurente. Programul de întărire este adaptat individual, ținând cont de evoluția pacientului și de obiectivele funcționale specifice.

Antrenamentul mersului: Antrenamentul mersului este o componentă esențială în recuperarea după o luxație de șold, vizând restabilirea unui pattern normal de mers și prevenirea complicațiilor. Acest proces începe cu exerciții de transfer al greutății și echilibru, progresând către pași mici asistați. Utilizarea dispozitivelor de asistență, precum cârjele sau cadrul de mers, este adaptată în funcție de capacitatea pacientului și recomandările medicului. Tehnicile de mers sunt rafinate treptat, accentuându-se postura corectă, lungimea pasului și ritmul. Obiectivul final este redobândirea unui mers fluid, fără șchiopătat și fără durere.

Restricții privind susținerea greutății: Restricțiile privind susținerea greutății sunt cruciale în perioada inițială de recuperare după o luxație de șold, pentru a proteja articulația și a permite vindecarea țesuturilor. Aceste restricții variază în funcție de severitatea luxației și de eventualele leziuni asociate. Inițial, pacienții pot fi instruiți să nu pună deloc greutate pe piciorul afectat, progresând treptat către susținerea parțială și apoi totală a greutății. Utilizarea corectă a dispozitivelor de asistență, precum cârjele sau cadrul de mers, este esențială pentru respectarea acestor restricții. Medicul ortoped stabilește schema de progresie, care poate dura de la câteva săptămâni până la câteva luni.

Prevenție

Prevenirea luxațiilor de șold implică o combinație de măsuri de siguranță, educație și, în unele cazuri, intervenții medicale proactive. Aceste strategii sunt esențiale pentru reducerea riscului de luxație, atât în cazul șoldurilor native, cât și al celor protezate, și pentru menținerea sănătății și funcționalității articulației pe termen lung.

Măsuri de siguranță în activitățile cu risc ridicat: Implementarea măsurilor de siguranță în activitățile cu risc ridicat este esențială pentru prevenirea luxațiilor de șold. În cazul sporturilor de contact sau al activităților fizice intense, utilizarea echipamentului de protecție adecvat este crucială. Pentru conducătorii auto și pasageri, purtarea corectă a centurii de siguranță reduce semnificativ riscul de luxație în caz de accident. În mediul profesional, respectarea normelor de siguranță și utilizarea echipamentelor de protecție personală sunt vitale, în special în industriile cu risc ridicat de căderi sau accidente. Educația privind tehnicile corecte de ridicare și manipulare a obiectelor grele poate preveni suprasolicitarea articulației șoldului.

Respectarea precauțiilor postoperatorii: Respectarea strictă a precauțiilor postoperatorii este vitală pentru prevenirea luxațiilor după artroplastia de șold. Pacienții trebuie să evite anumite poziții și mișcări care pot destabiliza proteza, cum ar fi flexia excesivă a șoldului sau rotația internă. Utilizarea corectă a dispozitivelor de asistență, precum scaunele înalte de toaletă și instrumentele de prindere, ajută la evitarea mișcărilor riscante. Este esențială aderarea la programul de exerciții recomandat de fizioterapeut și respectarea restricțiilor de greutate impuse. Pacienții trebuie să fie conștienți de semnele de avertizare ale unei potențiale probleme și să contacteze imediat medicul în caz de durere neobișnuită sau instabilitate a șoldului.

Poziționarea corectă a implantului: Poziționarea corectă a implantului în timpul artroplastiei totale de șold este crucială pentru prevenirea luxațiilor postoperatorii. Chirurgul ortoped trebuie să determine cu precizie unghiul de înclinare și anteversie al componentei acetabulare, precum și offset-ul și lungimea gâtului femural. Utilizarea tehnicilor de imagistică avansate, cum ar fi planificarea preoperatorie 3D, poate îmbunătăți acuratețea poziționării. Alegerea dimensiunii și tipului de implant adecvat pentru anatomia specifică a pacientului este, de asemenea, esențială. Monitorizarea postoperatorie atentă și ajustările necesare pot preveni complicațiile pe termen lung și pot asigura o funcționalitate optimă a articulației protezate.