Luxatie umar: cauze, simptome, tratament, recuperare si prevenire

Luxațiile pot fi anterioare (cele mai frecvente), posterioare sau inferioare, fiecare tip necesitând o abordare specifică. Recuperarea completă durează de obicei între 6-12 săptămâni și include imobilizare, fizioterapie și, în unele cazuri, intervenție chirurgicală. Persoanele care au suferit o luxație de umăr prezintă un risc crescut de recidivă, motiv pentru care programele de consolidare musculară și măsurile preventive sunt esențiale pentru restabilirea funcționalității complete a articulației.

Tipuri de luxații ale umărului

Luxațiile umărului se clasifică în funcție de direcția în care capul humeral se deplasează în raport cu cavitatea glenoidă, fiecare tip având mecanisme de producere și caracteristici clinice distincte.

Luxația anterioară: Aceasta reprezintă aproximativ 95% din totalul luxațiilor de umăr și apare când capul humeral este deplasat în față și în jos față de cavitatea glenoidă. Se produce de obicei în urma unui traumatism cu brațul în abducție și rotație externă, cum ar fi o căzătură pe mâna întinsă sau un impact direct asupra umărului. Pacienții prezintă o deformare vizibilă a umărului, cu proeminența acromionului și o depresiune sub acesta. Brațul este ținut în rotație externă, iar pacientul nu poate efectua mișcări de adducție sau rotație internă din cauza durerii intense.

Luxația posterioară: Acest tip de luxație este mai rar, reprezentând doar 2-4% din cazuri, și apare când capul humeral este deplasat în spate față de cavitatea glenoidă. Cauzele frecvente includ convulsiile, electrocutarea sau un impact direct asupra părții anterioare a umărului. Clinic, pacientul ține brațul în rotație internă și adducție, fiind incapabil să efectueze rotație externă. Diagnosticul este adesea întârziat sau ratat, deoarece deformarea umărului este mai puțin evidentă comparativ cu luxația anterioară, necesitând un examen clinic atent și imagistică adecvată.

Luxația inferioară: Cunoscută și sub denumirea de luxatio erecta, aceasta este cea mai rară formă, reprezentând mai puțin de 1% din cazurile de luxație a umărului. Se produce când capul humeral este forțat în jos, sub cavitatea glenoidă, de obicei în urma unui traumatism cu brațul în hiperextensie. Prezentarea clinică este dramatică, pacientul având brațul blocat în poziție ridicată, fiind incapabil să-l coboare. Această formă are cea mai mare rată de complicații neurovasculare asociate, afectând frecvent nervul axilar și artera axilară.

Luxații complete versus parțiale: O luxație completă implică separarea totală a suprafețelor articulare, capul humeral fiind complet ieșit din cavitatea glenoidă. În contrast, luxația parțială sau subluxația presupune că suprafețele articulare rămân parțial în contact. Subluxațiile sunt adesea mai dificil de diagnosticat clinic, dar pot provoca leziuni semnificative ale structurilor periarticulare și pot evolua către instabilitate cronică dacă nu sunt tratate corespunzător. Ambele tipuri necesită evaluare imagistică pentru a determina gradul de deplasare și prezența leziunilor asociate.

Cauze și factori de risc

Luxația umărului apare când forțele exercitate asupra articulației depășesc capacitatea structurilor stabilizatoare de a menține integritatea acesteia. Înțelegerea cauzelor și factorilor de risc este esențială pentru prevenție și tratament.

Leziuni sportive: Sporturile de contact și cele care implică mișcări repetitive ale brațului deasupra capului prezintă un risc ridicat pentru luxația umărului. Rugbyul, fotbalul american, handbalul și hocheiul predispun la luxații prin contactul direct cu adversarii. Sporturile precum voleiul, înotul, tenisul și aruncările atletice pot cauza luxații prin suprasolicitarea repetitivă a articulației umărului în poziții extreme. Mecanismul tipic implică o forță aplicată pe brațul abdus și rotat extern, care împinge capul humeral anterior și inferior, depășind rezistența capsulei articulare și a ligamentelor glenohumerale.

Căzături și accidente: Traumatismele rezultate din căzături reprezintă o cauză frecventă de luxație a umărului, în special la persoanele vârstnice. Căderile pe mâna întinsă sau direct pe umăr transmit forțe considerabile către articulația glenohunerală. Accidentele rutiere pot provoca luxații prin impactul direct sau prin forțele de accelerare-decelerare care acționează asupra umărului. Căzăturile de la înălțime sau de pe bicicletă, schiuri sau alte echipamente sportive pot genera suficientă energie pentru a disloca umărul. Mecanismul lezional variază în funcție de poziția brațului și direcția forței în momentul impactului.

Luxații anterioare: Persoanele care au suferit o luxație de umăr prezintă un risc semnificativ mai mare de recidivă, în special în cazul luxațiilor anterioare. După prima luxație, structurile stabilizatoare ale umărului, precum labrumul glenoidal și capsula articulară, rămân adesea lezate sau slăbite, chiar și după reducere și recuperare. Riscul de recidivă depinde de vârsta pacientului la prima luxație, fiind extrem de ridicat (până la 90%) la pacienții sub 20 de ani și scăzând progresiv cu vârsta. Fiecare episod de luxație ulterior deteriorează și mai mult structurile stabilizatoare, creând un cerc vicios de instabilitate progresivă.

Hipermobilitatea articulară: Unele persoane prezintă o laxitate ligamentară generalizată, fie congenitală, fie dobândită, care crește riscul de luxație a umărului. Sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan și alte afecțiuni ale țesutului conjunctiv se asociază cu hipermobilitate articulară. Acești pacienți au o capsulă articulară și ligamente mai elastice, care oferă o stabilitate redusă articulației umărului. Hipermobilitatea poate fi și fiziologică la unii sportivi, precum înotătorii sau gimnaștii, la care antrenamentul intens începând din copilărie determină adaptări ale structurilor periarticulare. Acești indivizi trebuie să compenseze prin dezvoltarea unei stabilități dinamice puternice prin musculatura periarticulară.

Factori legați de vârstă și gen: Incidența luxațiilor de umăr variază semnificativ în funcție de vârstă și gen. Bărbații tineri, cu vârste între 15 și 30 de ani, prezintă cel mai mare risc, în principal datorită participării mai frecvente la sporturi de contact și activități cu risc ridicat. La femei, riscul este mai scăzut, dar acestea pot prezenta o laxitate ligamentară mai pronunțată, care predispune la instabilitate multidirecțională. La vârstnici, luxațiile sunt mai puțin frecvente, dar când apar, se asociază adesea cu leziuni semnificative ale coafei rotatorilor și fracturi ale tuberculilor humerali. Vârsta influențează și tipul de leziuni asociate, precum și prognosticul și abordarea terapeutică.

Semne și simptome

Recunoașterea promptă a semnelor și simptomelor luxației umărului este crucială pentru inițierea tratamentului adecvat și prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Deformitate vizibilă: Modificarea conturului normal al umărului reprezintă un semn distinctiv al luxației. În luxația anterioară, cea mai frecventă, umărul apare aplatizat lateral, cu proeminența acromionului și o depresiune vizibilă sub acesta, unde ar trebui să se afle capul humeral. Conturul umărului este modificat, cu o proeminență anormală anterior și inferior. În luxația posterioară, deformitatea este mai subtilă, dar se poate observa o proeminență posterioară și limitarea rotației externe. Luxația inferioară (luxatio erecta) prezintă o deformare dramatică, cu brațul blocat în poziție ridicată. Compararea cu umărul contralateral ajută la identificarea asimetriilor sugestive pentru luxație.

Durere și inflamație: Pacienții cu luxație de umăr experimentează durere severă, acută, localizată la nivelul articulației glenohunerale. Intensitatea durerii variază de la moderată la extremă, fiind exacerbată de orice încercare de mișcare a brațului. Inflamația se dezvoltă rapid după traumatism, manifestându-se prin tumefiere și căldură locală. Edemul țesuturilor moi din jurul articulației poate masca parțial deformarea umărului. Durerea poate iradia spre gât, partea superioară a brațului sau chiar până la antebraț. Spasmele musculare reflexe apar ca mecanism de protecție, dar pot intensifica durerea și complica reducerea luxației.

Mobilitate limitată: Restricția severă a mișcărilor umărului reprezintă un simptom cardinal al luxației. Pacientul nu poate efectua mișcări active și rezistă la încercările de mobilizare pasivă din cauza durerii intense. În luxația anterioară, rotația internă și adducția sunt sever limitate. În luxația posterioară, rotația externă este imposibilă, brațul fiind blocat în rotație internă. Pacienții adoptă o poziție antalgică, ținând brațul afectat imobilizat cu mâna sănătoasă pentru a minimiza durerea. Această limitare a mobilității persistă până la reducerea luxației și poate continua parțial în perioada de recuperare din cauza edemului, spasmelor musculare și leziunilor asociate ale țesuturilor moi.

Amorțeală și furnicături: Compresia sau întinderea structurilor nervoase din vecinătatea umărului poate determina simptome neurologice. Nervul axilar, care trece în imediata apropiere a articulației glenohunerale, este cel mai frecvent afectat, rezultând amorțeală și parestezii în regiunea deltoidă laterală. Plexul brahial poate fi, de asemenea, afectat, provocând simptome senzitive în diferite teritorii ale membrului superior. Aceste simptome neurologice pot persista temporar chiar și după reducerea luxației. Evaluarea atentă a statusului neurovascular este esențială, deoarece deficitele neurologice persistente pot necesita intervenție chirurgicală. Documentarea acestor simptome înainte de orice manevră de reducere este importantă din punct de vedere medicolegal.

Spasme musculare: Ca răspuns la traumatism și durere, musculatura din jurul umărului dezvoltă spasme protective. Aceste contracții involuntare, susținute, ale mușchilor periarticulari, în special ale deltoidului, pectoralului mare și coafei rotatorilor, reprezintă un mecanism de apărare pentru a imobiliza articulația afectată. Spasmele musculare contribuie la intensificarea durerii și pot complica reducerea luxației prin creșterea tensiunii asupra articulației. Relaxarea acestor spasme este adesea necesară înaintea manevrelor de reducere, fie prin tehnici de relaxare, fie prin administrarea de miorelaxante sau sedative. După reducere, spasmele pot persista câteva zile, contribuind la disconfortul pacientului și limitând temporar mobilitatea umărului.

Primul ajutor imediat

Intervenția promptă și adecvată în cazul unei luxații de umăr poate reduce durerea, preveni complicațiile și facilita tratamentul ulterior.

Imobilizarea articulației: Prima măsură esențială în cazul unei suspiciuni de luxație a umărului este imobilizarea imediată a articulației în poziția găsită, fără încercări de repoziționare. Se recomandă fixarea brațului lângă corp, folosind o eșarfă improvizată din materiale disponibile (fular, cămașă) sau un bandaj elastic. Imobilizarea trebuie să susțină greutatea brațului pentru a reduce tracțiunea asupra articulației luxate. Poziția optimă este cu cotul flexat la 90 de grade și brațul lipit de torace. Această imobilizare previne mișcările care ar putea agrava leziunea, reduce durerea și minimizează riscul de leziuni suplimentare ale structurilor neurovasculare și ale țesuturilor moi din jurul articulației.

Aplicarea gheții: Aplicarea promptă a compreselor reci reprezintă o măsură importantă de prim ajutor în luxația umărului. Gheața trebuie aplicată pentru perioade de 15-20 de minute, cu pauze de 10 minute între aplicări, pentru a preveni leziunile cutanate prin frig. Compresa rece nu trebuie aplicată direct pe piele, ci învelită într-un material textil subțire. Efectele benefice ale crioterapiei includ reducerea edemului și a inflamației locale, diminuarea durerii prin efectul analgezic și limitarea hemoragiei în țesuturile moi. Aplicarea gheții poate fi continuată intermitent în primele 24-48 de ore după traumatism, chiar și după reducerea luxației, pentru a controla inflamația și durerea.

Gestionarea durerii: Controlul durerii reprezintă o componentă esențială a primului ajutor în luxația umărului. Analgezicele orale disponibile fără prescripție medicală, precum paracetamolul sau ibuprofenul, pot fi administrate în dozele recomandate pentru a reduce disconfortul până la sosirea ajutorului medical specializat. Poziționarea corectă a membrului superior, cu suport adecvat, contribuie semnificativ la ameliorarea durerii. Tehnicile de relaxare, respirația controlată și distragerea atenției pot ajuta pacientul să facă față durerii acute. Este important de reținut că analgezicele puternice vor fi administrate de personalul medical în urgență, înainte de efectuarea manevrelor de reducere a luxației.

Ce nu trebuie făcut: În cazul unei suspiciuni de luxație a umărului, există câteva acțiuni care trebuie evitate cu strictețe pentru a preveni agravarea leziunii. Nu se recomandă niciodată încercarea de a reduce luxația (de a „pune umărul la loc”) de către persoane neinstruite medical, deoarece aceasta poate provoca leziuni grave ale nervilor, vaselor de sânge sau fracturi asociate. Trebuie evitată mobilizarea forțată a articulației sau aplicarea de tracțiune pe braț. Masajul zonei afectate este contraindicat, putând agrava leziunile țesuturilor moi. Nu se recomandă aplicarea de căldură locală, care ar intensifica inflamația și sângerarea. De asemenea, trebuie evitată administrarea de băuturi alcoolice pacientului, acestea putând interfera cu medicația administrată ulterior.

Când să solicitați îngrijire de urgență: Luxația umărului reprezintă o urgență medicală care necesită evaluare și tratament specializat prompt. Asistența medicală de urgență trebuie solicitată imediat în toate cazurile de suspiciune de luxație a umărului, caracterizate prin deformare vizibilă, durere intensă și imposibilitatea de a mișca brațul. Situațiile care necesită intervenție de maximă urgență includ: prezența semnelor de compromitere neurovasculară (paloare, răcire, amorțeală sau slăbiciune a membrului), luxația asociată cu o plagă deschisă sau cu o fractură evidentă, luxația cauzată de un traumatism major (accident rutier, cădere de la înălțime) și luxațiile la pacienții vârstnici sau cu comorbidități semnificative. Transportul la spital trebuie efectuat cu articulația imobilizată, preferabil cu ambulanța.

Diagnosticul

Diagnosticul precis al luxației umărului și al leziunilor asociate este esențial pentru stabilirea planului terapeutic adecvat și prevenirea complicațiilor.

Examinarea fizică: Evaluarea clinică a unui pacient cu suspiciune de luxație a umărului începe cu inspecția atentă a regiunii, notând asimetria, deformarea conturului și poziția brațului. Palparea blândă identifică zonele de sensibilitate maximă și posibilele fracturi asociate. Mișcările active sunt de obicei imposibile, iar cele pasive sunt limitate și dureroase. Examinarea neurovasculară este crucială, evaluând pulsul radial, temperatura și culoarea tegumentelor, precum și funcția senzitivă și motorie a nervilor axilar, musculocutanat, radial, median și ulnar. Testele specifice pentru stabilitatea umărului vor fi efectuate după reducerea luxației. Comparația cu umărul contralateral oferă informații valoroase despre anatomia normală a pacientului.

Imagistica prin radiografie: Radiografia reprezintă investigația imagistică de primă linie în evaluarea luxației umărului. Se recomandă minimum două incidențe perpendiculare: antero-posterioară și laterală (profil de scapulă sau axilară). Radiografiile pre-reducere confirmă diagnosticul de luxație, identifică direcția deplasării capului humeral și evidențiază eventualele fracturi asociate. Cele mai frecvente leziuni osoase asociate includ fractura tuberculului mare, fractura marginii antero-inferioare a glenei (leziunea Bankart osoasă) și leziunea Hill-Sachs (impactarea postero-laterală a capului humeral). Radiografiile post-reducere sunt esențiale pentru confirmarea repoziționării corecte a articulației și reevaluarea leziunilor asociate. Proiecțiile speciale, precum incidența West Point, pot fi necesare pentru vizualizarea optimă a anumitor tipuri de leziuni.

Investigații prin rezonanță magnetică și tomografie computerizată: Rezonanța magnetică (RMN) reprezintă metoda imagistică de elecție pentru evaluarea detaliată a leziunilor țesuturilor moi asociate luxației umărului. Aceasta permite vizualizarea excelentă a labrumului glenoidal, capsulei articulare, ligamentelor glenohumerale, coafei rotatorilor și cartilajului articular. RMN este esențială pentru diagnosticarea leziunilor Bankart (dezinserția antero-inferioară a labrumului), a leziunilor SLAP (leziuni ale inserției superioare a labrumului) și a rupturilor coafei rotatorilor. Tomografia computerizată (CT) oferă informații detaliate despre leziunile osoase, fiind superioară radiografiei în evaluarea fracturilor complexe, a defectelor osoase glenoidiene și humerale. CT cu reconstrucție tridimensională este valoroasă în planificarea preoperatorie, în special pentru intervențiile de stabilizare a umărului.

Evaluarea neurovasculară: Examinarea atentă a statusului neurovascular reprezintă o componentă esențială a evaluării pacientului cu luxație de umăr. Leziunea nervului axilar apare în 8-10% din cazuri și se manifestă prin deficit senzitiv în regiunea deltoidă laterală și slăbiciune la abducția umărului. Evaluarea include testarea sensibilității în teritoriile nervilor periferici majori (axilar, radial, median, ulnar, musculocutanat) și a forței musculare în grupele musculare corespunzătoare. Statusul vascular se evaluează prin palparea pulsului radial și brahial, timpul de reumplere capilară, temperatura și culoarea tegumentelor distale. Leziunile vasculare sunt rare, dar potențial catastrofale, necesitând intervenție chirurgicală de urgență. Deficitele neurologice trebuie documentate înainte și după reducere, majoritatea fiind neuropraxii care se remit spontan în câteva săptămâni, dar persistența lor poate necesita explorare chirurgicală.

Opțiuni de tratament

Abordarea terapeutică a luxației umărului trebuie individualizată în funcție de tipul luxației, leziunile asociate și caracteristicile pacientului.

Tehnici de reducere închisă

Reducerea luxației umărului trebuie efectuată cât mai curând posibil pentru a diminua durerea și a preveni complicațiile. Există numeroase tehnici de reducere închisă, fiecare cu avantaje și limitări specifice. Metoda Kocher utilizează o secvență de manevre: tracțiune longitudinală, rotație externă, adducție și rotație internă. Tehnica Milch implică abducția progresivă a brațului cu rotație externă și presiune directă pe capul humeral. Metoda Stimson se efectuează cu pacientul în decubit ventral, aplicând greutăți la nivelul brațului. Tehnica de rotație externă (Leidelmeyer) este mai puțin traumatică și presupune rotația externă lentă a brațului ținut lipit de corp. Alegerea metodei depinde de experiența medicului, tipul luxației și disponibilitatea sedării. Succesul reducerii se confirmă prin ameliorarea durerii, restabilirea conturului normal al umărului și recuperarea parțială a mobilității.

Îngrijirea post-reducere

După reducerea luxației, îngrijirea imediată include confirmarea radiologică a repoziționării corecte și reevaluarea statusului neurovascular. Se aplică gheață local pentru controlul durerii și edemului și se administrează analgezice adecvate. Articulația trebuie imobilizată pentru a permite vindecarea structurilor lezate. Durata și poziția imobilizării variază în funcție de tipul luxației, leziunile asociate și riscul de recidivă. Pentru luxațiile anterioare primare, se recomandă imobilizare în rotație internă timp de 1-3 săptămâni, în timp ce pentru luxațiile posterioare se preferă imobilizarea în rotație neutră sau ușoară rotație externă. Pacienții trebuie instruiți despre îngrijirea la domiciliu, inclusiv aplicarea gheții, administrarea medicației și exercițiile permise. Programarea pentru evaluare de urmărire și inițierea reabilitării sunt esențiale pentru recuperarea optimă.

Metode de imobilizare

Imobilizarea corectă a umărului după reducție este esențială pentru vindecarea structurilor lezate și prevenirea recidivei precoce. Dispozitivele de imobilizare includ eșarfa simplă, orteza de umăr, bandajul Velpeau și orteza de abducție. Eșarfa simplă este cea mai utilizată, menținând brațul în rotație internă și adducție, fiind indicată pentru majoritatea luxațiilor anterioare. Bandajul Velpeau oferă o imobilizare mai rigidă, fixând brațul de torace cu cotul flexat. Orteza de abducție menține umărul în poziție de abducție de 15-30°, fiind utilă în luxațiile inferioare sau în cazurile cu leziuni extensive ale coafei rotatorilor. Poziția și durata imobilizării sunt controversate, studiile recente sugerând că imobilizarea prelungită nu reduce semnificativ riscul de recidivă la pacienții tineri, activi, dar poate fi benefică la pacienții vârstnici.

Strategii de gestionare a durerii

Controlul eficient al durerii este esențial în managementul luxației umărului, atât în faza acută, cât și în perioada de recuperare. În faza inițială, se recomandă combinarea analgezicelor opiode cu cele non-opioide pentru durerea severă. Pe măsură ce durerea se ameliorează, se trece la analgezice non-opioide precum paracetamolul și antiinflamatoarele nesteroidiene. Crioterapia (aplicarea gheții) reprezintă o metodă adjuvantă eficientă, reducând inflamația și durerea locală. Tehnicile de relaxare, biofeedback-ul și terapia cognitiv-comportamentală pot ajuta pacienții să facă față durerii cronice. Infiltrațiile locale cu anestezice și corticosteroizi pot fi utile în cazurile cu durere persistentă. Strategia analgezică trebuie adaptată individual, ținând cont de intensitatea durerii, preferințele pacientului și contraindicațiile medicamentoase.

Intervenții chirurgicale

Indicații pentru intervenția chirurgicală: Tratamentul chirurgical al luxației umărului este recomandat în situații specifice, când abordarea conservatoare nu este suficientă sau adecvată. Principalele indicații includ: luxațiile ireductibile prin metode închise, luxațiile asociate cu fracturi semnificative (tuberculul mare deplasat, fracturi ale glenei sau capului humeral), leziunile masive ale coafei rotatorilor, leziunile neurovasculare care necesită explorare și reparare, precum și instabilitatea recurentă după tratament conservator adecvat. La pacienții tineri, activi, cu risc ridicat de recidivă (sub 25 de ani, practicanți de sporturi de contact), stabilizarea chirurgicală poate fi recomandată chiar după primul episod de luxație. Decizia intervenției chirurgicale trebuie individualizată, luând în considerare vârsta pacientului, nivelul de activitate, tipul de instabilitate și preferințele personale.

Proceduri chirurgicale frecvente: Intervențiile chirurgicale pentru stabilizarea umărului pot fi efectuate artroscopic sau prin abord deschis, fiecare tehnică având avantaje și limitări specifice. Procedura Bankart implică reatașarea labrumului glenoidal dezinserat și tensionarea capsulei articulare anterioare, fiind standardul pentru instabilitatea anterioară. Procedura Latarjet transferă procesul coracoid cu inserția tendonului bicepsului la nivelul marginii antero-inferioare a glenei, fiind indicată în cazurile cu defecte osoase semnificative. Capsuloplastia termică utilizează energia termică pentru a retensiona capsula articulară laxă. Repararea Hill-Sachs se adresează defectului de impactare de la nivelul capului humeral. Tehnicile artroscopice oferă avantajele unei recuperări mai rapide, durere postoperatorie redusă și rezultate estetice superioare, dar pot fi tehnic mai dificile în cazurile complexe. Alegerea procedurii depinde de tipul instabilității, leziunile asociate, experiența chirurgului și preferințele pacientului.

Procesul de reabilitare

Recuperarea funcțională completă după o luxație de umăr necesită un program de reabilitare structurat, adaptat nevoilor individuale ale pacientului.

Obiectivele fizioterapiei: Programul de reabilitare după luxația umărului urmărește restabilirea funcționalității complete a articulației prin atingerea unor obiective specifice, stabilite în funcție de stadiul recuperării. Obiectivele inițiale includ controlul durerii și edemului, menținerea mobilității articulațiilor adiacente (cot, încheietura mâinii) și prevenirea atrofiei musculare prin contracții izometrice ușoare. În faza intermediară, se urmărește restabilirea progresivă a amplitudinii de mișcare a umărului, îmbunătățirea controlului neuromuscular și inițierea consolidării musculare ușoare. Obiectivele avansate vizează recuperarea completă a forței musculare, a stabilității dinamice a articulației și a funcționalității specifice activităților cotidiene și sportive. Pe tot parcursul reabilitării, educarea pacientului privind mecanismele lezionale, postura corectă și prevenirea recidivelor reprezintă un obiectiv constant.

Exerciții pentru recuperarea timpurie: În primele săptămâni după reducerea luxației, exercițiile se concentrează pe mobilizări controlate pentru a preveni rigiditatea articulară, fără a compromite procesul de vindecare a structurilor lezate. Se începe cu mișcări pendulare ușoare (exerciții Codman), efectuate cu trunchiul înclinat înainte și brațul relaxat, permițând mobilizarea pasivă a articulației. Se continuă cu exerciții active-asistate, utilizând brațul sănătos sau un baston pentru a ghida mișcările controlate de flexie anterioară și rotație externă limitată. Exercițiile izometrice pentru mușchii periarticulari ajută la menținerea tonusului muscular fără a solicita articulația. Mobilizarea scapulei prin retracții și protracții controlate este importantă pentru menținerea ritmului scapulo-humeral normal. Toate exercițiile trebuie efectuate fără durere, cu progresie graduală a amplitudinii și intensității, sub îndrumarea unui fizioterapeut specializat.

Program de consolidare: După restabilirea mobilității adecvate, programul de reabilitare se concentrează pe consolidarea musculaturii periarticulare, esențială pentru stabilitatea dinamică a umărului. Se începe cu exerciții cu rezistență ușoară pentru mușchii coafei rotatorilor (supraspinosul, infraspinosul, subscapularul, rotundul mic), utilizând benzi elastice sau greutăți mici. Exercițiile de stabilizare scapulară vizează întărirea mușchilor trapez, romboid, dințat anterior și ridicător al scapulei. Se progresează către exerciții în lanț cinetic închis, precum flotările modificate la perete sau la masă, care stimulează co-contracția musculară și propriocepția. Exercițiile pliometrice și cele de stabilizare dinamică sunt introduse în fazele avansate pentru sportivi. Programul trebuie individualizat în funcție de tipul luxației, leziunile asociate, vârsta pacientului și obiectivele funcționale. Supravegherea de către un specialist în reabilitare previne executarea incorectă a exercițiilor și suprasolicitarea prematură.

Calendarul recuperării: Durata și etapele recuperării după luxația umărului variază în funcție de severitatea leziunii, tipul tratamentului și caracteristicile individuale ale pacientului. În general, recuperarea completă durează între 3 și 6 luni. Faza acută (săptămânile 1-3) se concentrează pe protecția articulației, controlul durerii și exerciții ușoare de mobilizare. Faza intermediară (săptămânile 4-8) vizează restabilirea completă a mobilității și inițierea consolidării musculare progresive. Faza avansată (lunile 3-6) urmărește optimizarea forței, rezistenței și coordonării neuromusculare pentru activitățile funcționale specifice. Pacienții tratați conservator pot reveni la activități ușoare după 6-8 săptămâni, în timp ce cei operați necesită o perioadă mai lungă, de 4-6 luni. Sportivii de performanță pot necesita 6-9 luni pentru revenirea completă la nivelul competițional, în funcție de sportul practicat și de tehnica chirurgicală utilizată.

Ghid pentru reluarea activităților: Reîntoarcerea la activitățile cotidiene și sportive trebuie să fie graduală și ghidată de criterii funcționale obiective, nu doar de timpul scurs de la traumatism. Activitățile de viață zilnică pot fi reluate progresiv după reducerea durerii și obținerea unei mobilități funcționale, de obicei după 2-4 săptămâni. Conducerea autovehiculelor este permisă când pacientul poate controla volanul în siguranță, de obicei după 3-6 săptămâni. Revenirea la muncă depinde de cerințele fizice ale profesiei: activitățile sedentare pot fi reluate după 1-2 săptămâni, cele cu solicitare moderată după 6-8 săptămâni, iar muncile cu solicitare intensă a umărului după 3-4 luni. Criteriile pentru reluarea activităților sportive includ: absența durerii, recuperarea completă a mobilității, forță musculară de minimum 90% comparativ cu membrul contralateral și stabilitate articulară adecvată. Sporturile de contact și cele cu risc ridicat de recidivă a luxației necesită utilizarea de orteze de protecție în fazele inițiale de revenire.

Complicații potențiale

Luxația umărului poate determina diverse complicații, a căror recunoaștere și management adecvat sunt esențiale pentru rezultatul funcțional pe termen lung.

Luxații recurente: Instabilitatea recurentă reprezintă cea mai frecventă complicație a luxației umărului, în special la pacienții tineri. Riscul de recidivă după primul episod variază între 50-90% la pacienții sub 20 de ani și scade progresiv cu vârsta, fiind sub 10% la cei peste 40 de ani. Factorii care predispun la luxații recurente includ: vârsta tânără la primul episod, sexul masculin, hiperlaxitatea ligamentară, participarea la sporturi de contact sau care implică mișcări ale brațului deasupra capului, prezența leziunilor Bankart semnificative sau a defectelor osoase humerale (Hill-Sachs) sau glenoidiene. Fiecare episod de luxație agravează leziunile structurilor stabilizatoare, creând un cerc vicios de instabilitate progresivă. Tratamentul luxațiilor recurente este predominant chirurgical, tehnica fiind selectată în funcție de tipul instabilității și leziunile asociate. Prevenția include consolidarea musculară adecvată, modificarea activităților cu risc și, în unele cazuri, utilizarea ortezelor de protecție.

Leziuni tisulare: Luxația umărului se asociază frecvent cu leziuni ale structurilor periarticulare, care pot contribui la durere persistentă și disfuncție. Leziunea Bankart (dezinserția antero-inferioară a labrumului glenoidal) apare în peste 90% din luxațiile anterioare traumatice. Leziunile SLAP afectează inserția superioară a labrumului și tendonul bicepsului. Rupturile coafei rotatorilor sunt frecvente la pacienții peste 40 de ani, în special ale tendonului supraspinosului. Capsulita adezivă („umărul înghețat”) poate apărea secundar imobilizării prelungite sau durerii persistente. Leziunile cartilajului articular pot evolua spre artroză posttraumatică. Diagnosticul acestor leziuni necesită imagistică avansată (RMN, artro-RMN) și determină strategia terapeutică. Tratamentul poate fi conservator (fizioterapie, infiltrații) sau chirurgical, în funcție de severitatea leziunilor și impactul funcțional.

Leziuni ale nervilor și vaselor de sânge: Complicațiile neurovasculare, deși mai puțin frecvente, pot avea un impact semnificativ asupra recuperării funcționale. Leziunea nervului axilar este cea mai comună (8-10% din cazuri), manifestându-se prin deficit senzitiv în regiunea deltoidă laterală și slăbiciune la abducția umărului. Alte structuri nervoase care pot fi afectate includ plexul brahial și nervii musculocutanat, suprascapular, radial, median și ulnar. Majoritatea leziunilor nervoase sunt neuropraxii (întinderi) care se remit spontan în 6-12 săptămâni, dar rupturile complete necesită explorare chirurgicală. Leziunile vasculare sunt rare (sub 1%), dar potențial grave, implicând de obicei artera axilară sau ramurile sale. Semnele de ischemie (paloare, răcire, absența pulsului, parestezii) necesită evaluare vasculară de urgență. Diagnosticul precoce și tratamentul prompt al acestor complicații sunt esențiale pentru prevenirea sechelelor permanente.

Instabilitatea articulară pe termen lung: Instabilitatea cronică a umărului poate persista chiar și după tratamentul inițial adecvat, manifestându-se prin senzație de instabilitate, subluxații recurente sau limitarea funcțională. Instabilitatea poate fi unidirecțională (de obicei anterioară) sau multidirecțională. Cauzele includ vindecarea incompletă a structurilor stabilizatoare, defecte osoase semnificative ale glenei sau capului humeral, laxitate capsulară generalizată sau reabilitare inadecvată. Pacienții dezvoltă adesea comportamente de evitare a anumitor poziții și activități, limitându-și funcționalitatea. Evaluarea include examen clinic specific (teste de aprehensiune, relocare, sulcus), imagistică avansată și, uneori, examinare sub anestezie. Tratamentul instabilității cronice începe cu fizioterapie intensivă pentru consolidarea stabilizatorilor dinamici, progresând către intervenție chirurgicală în cazurile refractare. Tehnicile chirurgicale sunt selectate în funcție de tipul instabilității și leziunile structurale asociate.

Artroza post-traumatică: Degenerarea articulară reprezintă o complicație pe termen lung a luxațiilor umărului, în special a celor recurente sau asociate cu fracturi. Artroza post-traumatică apare ca urmare a leziunilor cartilajului articular în momentul luxației, instabilității cronice care determină solicitări anormale asupra suprafețelor articulare sau a modificărilor biomecanice după intervențiile chirurgicale de stabilizare. Factorii de risc includ vârsta înaintată la momentul luxației, luxațiile recurente, leziunile asociate ale coafei rotatorilor și fracturile intraarticulare. Simptomele apar de obicei după mai mulți ani și includ durere progresivă, rigiditate și limitarea funcțională. Diagnosticul se bazează pe examenul clinic și radiografii. Tratamentul este inițial conservator (analgezice, fizioterapie, infiltrații), dar cazurile avansate pot necesita artroplastie de umăr. Prevenția include tratamentul adecvat al instabilității, reabilitarea completă și evitarea activităților cu impact ridicat la pacienții cu risc.

Strategii de prevenție

Prevenirea luxațiilor de umăr inițiale și recurente se bazează pe consolidarea structurilor stabilizatoare și evitarea situațiilor cu risc crescut.

Exerciții de consolidare a umărului: Întărirea musculaturii periarticulare a umărului reprezintă o strategie esențială de prevenție, creând o stabilitate dinamică care compensează deficiențele structurilor pasive. Programul de consolidare trebuie să vizeze echilibrat toți stabilizatorii umărului. Exercițiile pentru coafa rotatorilor (supraspinosul, infraspinosul, subscapularul, rotundul mic) se efectuează cu benzi elastice sau greutăți ușoare, în diferite planuri de mișcare. Consolidarea stabilizatorilor scapulari (trapez, romboid, dințat anterior) este esențială pentru menținerea poziției optime a scapulei. Exercițiile pentru deltoid, pectoral mare și dorsal mare trebuie echilibrate pentru a preveni dezechilibrele musculare. Antrenamentul proprioceptiv îmbunătățește controlul neuromuscular și timpul de reacție în situații de instabilitate potențială. Programul trebuie efectuat regulat (3-4 ori/săptămână) și adaptat progresiv, sub supravegherea inițială a unui specialist în reabilitare.

Tehnici sportive adecvate: Adoptarea unei tehnici corecte în activitățile sportive reduce semnificativ riscul de luxație a umărului. În sporturile care implică mișcări ale brațului deasupra capului (volei, handbal, tenis, înot), tehnica de aruncare sau lovire trebuie optimizată pentru a minimiza stresul asupra articulației glenohunerale. Aceasta include utilizarea corectă a lanțului cinetic, cu transferul eficient al forței din picioare și trunchi către membrul superior, evitând suprasolicitarea izolată a umărului. În sporturile de contact, tehnicile corecte de cădere și protecție reduc riscul de traumatisme. Sportivii trebuie să evite pozițiile extreme de abducție și rotație externă a umărului în situații de contact potențial. Antrenamentul specific pentru dezvoltarea stabilității dinamice în pozițiile funcționale specifice sportului practicat este esențial. Corectarea periodică a tehnicii de către antrenori specializați și adaptarea acesteia la caracteristicile biomecanice individuale contribuie la prevenția luxațiilor.

Echipament de protecție: Utilizarea echipamentului adecvat de protecție poate reduce semnificativ riscul de luxație a umărului în activitățile cu risc crescut. Ortezele de stabilizare a umărului limitează amplitudinea mișcărilor extreme și oferă un feedback proprioceptiv care avertizează sportivul asupra pozițiilor potențial periculoase. Acestea sunt recomandate în special pentru sportivii cu antecedente de luxație care revin la activitatea sportivă. Protecțiile pentru umăr utilizate în sporturile de contact (rugby, hochei, fotbal american) absorb șocurile și distribuie forțele de impact. Echipamentul trebuie să fie corect dimensionat, confortabil și să nu restricționeze excesiv mobilitatea funcțională. Pentru sportivii de performanță, ortezele pot fi personalizate pentru a oferi protecție maximă cu impact minim asupra performanței. Echipamentul de protecție trebuie inspectat și întreținut regulat pentru a-și menține eficiența.

Modificări ale activităților: Adaptarea activităților cotidiene și sportive reprezintă o componentă importantă a strategiei de prevenție, în special pentru persoanele cu antecedente de luxație a umărului. Modificările pot include evitarea pozițiilor extreme de abducție și rotație externă a umărului, în special în combinație cu forțe de tracțiune sau împingere. Activitățile repetitive care implică mișcări ale brațului deasupra capului trebuie limitate sau efectuate cu tehnică optimizată și pauze adecvate. Sportivii pot necesita modificarea rolului în echipă sau a stilului de joc pentru a reduce solicitarea umărului instabil. În activitățile cotidiene, se recomandă evitarea ridicării de greutăți cu brațul extins lateral sau deasupra capului și utilizarea ambelor mâini pentru manipularea obiectelor grele. Adaptarea mediului de lucru pentru a evita pozițiile cu risc și utilizarea de dispozitive auxiliare pentru activitățile solicitante contribuie la prevenția luxațiilor recurente.