Protocol de recuperare dupa fractura de femur: cronologie

Obiectivele principale includ gestionarea durerii, refacerea mobilității articulare, creșterea forței musculare și redobândirea funcționalității membrului afectat. Respectarea cu strictețe a recomandărilor medicale și participarea activă la programul de fizioterapie sunt esențiale pentru o recuperare optimă și pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Faza inițială de recuperare

Această etapă începe imediat după intervenția chirurgicală și se concentrează pe stabilizarea stării pacientului, controlul durerii și prevenirea complicațiilor postoperatorii.

Îngrijirea postoperatorie imediată: În primele zile după operație, pacientul este monitorizat îndeaproape pentru a preveni complicațiile și a asigura o recuperare inițială adecvată. Personalul medical verifică regulat semnele vitale, nivelul de durere și starea generală a pacientului. Mobilizarea precoce este încurajată pentru a preveni complicațiile asociate imobilizării prelungite, cum ar fi tromboza venoasă profundă sau pneumonia. Pacientul este asistat să se ridice din pat și să facă primii pași cu ajutorul unui cadru de mers sau a cârjelor, în funcție de recomandările chirurgului ortoped.

Managementul durerii: Controlul eficient al durerii este crucial în această fază pentru a permite pacientului să participe la exercițiile de recuperare și să-și mențină mobilitatea. Se utilizează o combinație de analgezice, inclusiv opioide pentru durerea severă inițială, urmate de antiinflamatoare nesteroidiene și analgezice mai ușoare pe măsură ce durerea se ameliorează. Aplicarea locală de gheață poate ajuta la reducerea inflamației și a disconfortului. Dozele și tipurile de medicamente sunt ajustate în funcție de nivelul de durere raportat de pacient și de toleranța individuală.

Îngrijirea plăgii: Monitorizarea și îngrijirea corespunzătoare a plăgii chirurgicale sunt esențiale pentru prevenirea infecțiilor și asigurarea unei vindecări optime. Pansamentul trebuie menținut uscat și curat, fiind schimbat conform indicațiilor medicului. Pacientul și aparținătorii sunt instruiți cu privire la semnele de infecție, cum ar fi roșeața excesivă, căldura locală, scurgeri purulente sau febra, și li se recomandă să raporteze imediat aceste simptome. Suturile sau capsele sunt de obicei îndepărtate la 10-14 zile după operație, în funcție de evoluția vindecării.

Mobilizarea timpurie: Începerea mișcării cât mai curând posibil după operație este crucială pentru prevenirea complicațiilor și accelerarea recuperării. Sub supravegherea unui fizioterapeut, pacientul învață exerciții simple de mobilizare a gleznei și a genunchiului pentru a menține circulația sanguină și a preveni rigiditatea articulară. Tehnicile de transfer din pat în scaun și viceversa sunt practicate pentru a crește independența pacientului. Progresiv, pacientul este încurajat să stea în poziție verticală și să înceapă mersul cu sprijin, folosind un cadru de mers sau cârje, respectând limitările de încărcare prescrise de chirurg.

Utilizarea dispozitivelor de asistare: Dispozitivele de asistare joacă un rol crucial în recuperarea după o fractură de femur, permițând pacientului să se mobilizeze în siguranță și să-și recapete treptat independența. Inițial, se utilizează un cadru de mers sau cârje pentru a oferi stabilitate și a reduce încărcarea pe piciorul afectat. Pacientul este instruit cu privire la tehnicile corecte de utilizare a acestor dispozitive, inclusiv ajustarea corectă a înălțimii și poziționarea corectă a corpului pentru a preveni căderi sau leziuni suplimentare. Pe măsură ce forța și echilibrul se îmbunătățesc, se poate trece la utilizarea unui baston. Dispozitive auxiliare precum scaunele înalte de toaletă, barele de sprijin pentru baie și instrumentele cu mâner lung pentru îmbrăcat pot fi recomandate pentru a facilita activitățile zilnice și a preveni solicitarea excesivă a zonei operate.

Progresia încărcării

Reluarea treptată a încărcării pe membrul afectat este un aspect crucial al recuperării după o fractură de femur, fiind adaptată în funcție de tipul fracturii, metoda de fixare chirurgicală și recomandările specifice ale chirurgului ortoped.

Perioada fără încărcare: În primele săptămâni după operație, pacientului i se recomandă să evite complet încărcarea pe piciorul operat. Această perioadă permite osului să înceapă procesul de vindecare fără a fi supus unor forțe care ar putea perturba alinierea sau fixarea chirurgicală. În această fază, pacientul utilizează cârje sau un cadru de mers pentru deplasare, învățând să-și mențină echilibrul și să se miște în siguranță fără a pune greutate pe piciorul afectat. Exercițiile de întărire a membrelor superioare și a piciorului neafectat sunt esențiale pentru a facilita mobilitatea în această perioadă.

Încărcarea cu atingerea vârfurilor degetelor: După perioada inițială fără încărcare, pacientul poate începe să atingă ușor solul cu vârfurile degetelor piciorului afectat în timpul mersului. Această tehnică permite o încărcare minimă, de aproximativ 10-15% din greutatea corporală, și ajută la menținerea propriocepției și a schemei corporale. Fizioterapeutul instruiește pacientul cum să realizeze corect această mișcare, asigurându-se că nu se aplică o presiune semnificativă pe picior. Această fază ajută la pregătirea membrului pentru încărcarea progresivă și la îmbunătățirea coordonării.

Încărcarea parțială: În această etapă, pacientului i se permite să pună treptat mai multă greutate pe piciorul afectat, de obicei între 25% și 75% din greutatea corporală. Progresia este graduală și monitorizată îndeaproape de echipa medicală. Se utilizează adesea o balanță pentru a ajuta pacientul să înțeleagă cât de multă greutate poate pune pe picior. Exercițiile de echilibru și coordonare devin mai intense, iar pacientul începe să practice activități funcționale cum ar fi urcarea și coborârea scărilor cu sprijin. Această fază este crucială pentru refacerea forței musculare și a mobilității articulare.

Încărcarea completă: Ultima etapă a progresiei încărcării implică revenirea la încărcarea completă a greutății corporale pe membrul afectat. Momentul exact al acestei tranziții depinde de evoluția vindecării osoase, evaluată prin examinări clinice și imagistice. Pacientul începe să renunțe treptat la dispozitivele de asistare, mai întâi în interiorul casei și apoi în exterior. Programul de exerciții se intensifică, incluzând activități care simulează mișcările din viața de zi cu zi. Obiectivul este restabilirea unui mers normal, fără șchiopătare, și redobândirea încrederii în capacitatea de a se deplasa independent și în siguranță.

Protocol de fizioterapie

Fizioterapia joacă un rol crucial în recuperarea după o fractură de femur, fiind esențială pentru restabilirea mobilității, forței și funcționalității membrului afectat. Programul de recuperare este personalizat în funcție de tipul fracturii, intervenția chirurgicală efectuată și starea generală a pacientului, urmărind o progresie graduală și sigură a exercițiilor.

Exerciții de bază

Exerciții de amplitudine de mișcare: Aceste exerciții sunt fundamentale în faza inițială a recuperării, vizând prevenirea rigidității articulare și îmbunătățirea circulației sanguine. Pacientul este încurajat să efectueze mișcări ușoare ale șoldului, genunchiului și gleznei, în limitele permise de durere. Flexia și extensia genunchiului, rotația ușoară a șoldului și mișcările de flexie plantară și dorsală ale gleznei sunt incluse în program. Aceste exerciții ajută la menținerea flexibilității țesuturilor moi și previn formarea aderențelor, facilitând astfel recuperarea pe termen lung.

Întărire izometrică: Exercițiile izometrice sunt esențiale în primele etape ale recuperării, când încărcarea directă pe membrul afectat nu este permisă. Acestea implică contracția musculară fără mișcarea articulației, fiind ideale pentru menținerea tonusului muscular fără a pune presiune pe osul în curs de vindecare. Pacientul este instruit să contracte mușchii coapsei, fesierii și mușchii abdominali, menținând contracția pentru 5-10 secunde, urmată de relaxare. Aceste exerciții ajută la prevenirea atrofiei musculare și pregătesc pacientul pentru exerciții mai avansate în etapele ulterioare ale recuperării.

Întărire progresivă: Pe măsură ce vindecarea avansează și durerea se ameliorează, se introduc exerciții de întărire progresivă. Acestea vizează creșterea graduală a forței musculare în jurul articulației șoldului și a genunchiului. Se începe cu exerciții cu greutatea propriului corp, cum ar fi ridicări ușoare ale piciorului întins sau abducții ale șoldului în poziție culcată. Treptat, se adaugă rezistență externă sub forma benzilor elastice sau a greutăților ușoare. Aceste exerciții sunt esențiale pentru restabilirea stabilității articulare și a forței necesare pentru activitățile zilnice.

Exerciții funcționale

Extensia șoldului în picioare: Acest exercițiu vizează întărirea mușchilor fesieri și a extensorilor șoldului, esențiali pentru mers și urcatul scărilor. Pacientul stă în picioare, ținându-se de un suport stabil, și extinde piciorul operat spre spate, menținând genunchiul drept. Mișcarea trebuie să fie controlată și lentă, evitând hiperextensia. Se recomandă 10-15 repetări, de 2-3 ori pe zi. Pe măsură ce forța crește, se poate adăuga rezistență folosind benzi elastice.

Abducția șoldului în picioare: Acest exercițiu întărește mușchii abductori ai șoldului, cruciali pentru stabilitatea pelviană în timpul mersului. Pacientul stă în picioare lângă un perete sau un scaun pentru sprijin și ridică lateral piciorul operat, menținând trunchiul drept. Mișcarea trebuie să fie controlată atât la ridicare, cât și la coborâre. Se recomandă 10-15 repetări, de 2-3 ori pe zi. Progresia include creșterea numărului de repetări și adăugarea de rezistență cu benzi elastice.

Ridicare din șezut în picioare: Acest exercițiu funcțional simulează o activitate zilnică esențială și întărește mușchii coapsei și fesierii. Pacientul începe așezat pe un scaun stabil, cu picioarele la lățimea umerilor. Se ridică lent în picioare, folosind ambele picioare în mod egal, apoi se așază la loc controlat. Inițial, se poate folosi sprijinul brațelor scaunului. Se recomandă 8-12 repetări, de 2-3 ori pe zi. Progresia include eliminarea sprijinului pentru brațe și creșterea numărului de repetări.

Urcări pe treaptă: Acest exercițiu îmbunătățește forța și coordonarea necesare pentru urcatul scărilor. Pacientul stă în fața unei trepte joase sau a unei platforme stabile. Pășește pe treaptă cu piciorul operat, apoi aduce și celălalt picior alături. Coboară apoi în ordine inversă. Mișcarea trebuie să fie controlată, evitând împingerea excesivă cu piciorul neafectat. Se începe cu 5-10 repetări, crescând gradual. Este esențial să se mențină alinierea corectă a genunchiului cu degetele de la picioare în timpul exercițiului.

Cronologia reabilitării

Reabilitarea după o fractură de femur este un proces complex, care se desfășoară pe parcursul mai multor luni. Fiecare etapă a recuperării are obiective specifice și protocoale de tratament adaptate pentru a maximiza vindecarea și a restabili funcționalitatea.

Primele 2 săptămâni post-operatorii: Această perioadă critică se concentrează pe managementul durerii, prevenirea complicațiilor și inițierea mobilizării precoce. Pacientul învață tehnici de transfer sigur și începe exerciții ușoare de amplitudine de mișcare pentru articulațiile adiacente. Fizioterapeutul instruiește pacientul în utilizarea corectă a dispozitivelor de asistare pentru mers, cum ar fi cârjele sau cadrul de mers. Se pune accent pe prevenirea trombozei venoase profunde prin exerciții de circulație și mișcări ale gleznei.

2-6 săptămâni post-operatorii: În această fază, accentul se mută pe creșterea treptată a mobilității și începerea întăririi musculare ușoare. Exercițiile izometrice pentru mușchii coapsei și fesieri sunt introduse pentru a preveni atrofia musculară. Amplitudinea de mișcare a șoldului și genunchiului este crescută progresiv. Pacientul poate începe să pună greutate parțială pe membrul afectat, conform indicațiilor chirurgului. Terapia include și exerciții de echilibru în poziție șezândă și în picioare cu sprijin, pentru a îmbunătăți stabilitatea.

6-12 săptămâni post-operatorii: Această perioadă marchează o tranziție importantă în recuperare. Majoritatea pacienților pot începe să pună greutate completă pe piciorul afectat, permițând introducerea exercițiilor funcționale mai avansate. Se intensifică programul de întărire musculară, incluzând exerciții cu rezistență progresivă. Reeducarea mersului devine o prioritate, cu accent pe corectarea tiparelor anormale de mers. Se introduc exerciții de echilibru mai complexe și activități care simulează sarcinile zilnice, cum ar fi urcatul și coborâtul scărilor sub supraveghere.

3-6 luni post-operatorii: În această perioadă, recuperarea intră într-o fază avansată, concentrându-se pe restabilirea completă a funcționalității și pregătirea pentru revenirea la activitățile normale. Exercițiile de întărire musculară devin mai intense, incluzând antrenamente de rezistență progresivă și activități funcționale complexe. Pacientul lucrează la îmbunătățirea echilibrului, coordonării și rezistenței cardiovasculare. Terapia se axează pe corectarea oricăror deficiențe reziduale în mers și pe pregătirea pentru activități mai solicitante, cum ar fi alergarea ușoară sau sporturile cu impact redus, în funcție de recomandările medicului.

Managementul durerii în timpul recuperării

Gestionarea eficientă a durerii este crucială pentru succesul recuperării după o fractură de femur, facilitând participarea activă la terapie și îmbunătățind calitatea vieții pacientului. Strategiile de management al durerii sunt adaptate individual și evoluează pe parcursul procesului de recuperare.

Medicamente analgezice prescrise: În faza inițială post-operatorie, medicamentele opioide pot fi prescrise pentru controlul durerii acute. Acestea sunt administrate sub strictă supraveghere medicală, în doze ajustate pentru a oferi ameliorare adecvată, minimizând în același timp riscul de dependență. Pe măsură ce durerea se ameliorează, se trece treptat la analgezice mai puțin puternice. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi recomandate pentru a reduce inflamația și durerea, ținând cont de potențialele efecte secundare și interacțiuni medicamentoase. Medicul monitorizează îndeaproape eficacitatea și siguranța tratamentului, ajustând schema terapeutică în funcție de nevoile pacientului.

Analgezice fără prescripție medicală: Pe măsură ce recuperarea avansează, pacienții pot trece la utilizarea analgezicelor disponibile fără prescripție medicală pentru gestionarea durerii ușoare până la moderată. Paracetamolul este adesea prima alegere datorită profilului său de siguranță. Ibuprofenul sau alte antiinflamatoare nesteroidiene pot fi utilizate pentru efectul lor antiinflamator, dar cu precauție, în special la pacienții cu risc de complicații gastro-intestinale sau renale. Este esențial ca pacienții să respecte dozele recomandate și să consulte medicul înainte de a combina diferite tipuri de analgezice pentru a evita potențialele interacțiuni sau efecte adverse.

Terapia cu gheață și căldură: Aplicarea alternativă de gheață și căldură reprezintă o metodă eficientă și neinvazivă de gestionare a durerii și inflamației. Crioterapia (aplicarea de gheață) este recomandată în special în primele zile după operație și după sesiunile de fizioterapie pentru a reduce inflamația și ameliora durerea acută. Aplicarea se face timp de 15-20 de minute, la fiecare 2-3 ore. Termoterapia (aplicarea de căldură) devine utilă în etapele ulterioare ale recuperării, ajutând la relaxarea musculară și îmbunătățirea circulației sanguine. Căldura poate fi aplicată înainte de exerciții pentru a crește flexibilitatea țesuturilor. Pacienții sunt instruiți să utilizeze aceste metode cu precauție, evitând aplicarea directă pe piele pentru a preveni arsurile sau degerăturile.

Elevația membrului: Elevația membrului afectat este o tehnică simplă, dar eficientă în managementul durerii și reducerea edemului, în special în primele săptămâni după intervenția chirurgicală. Pacientul este instruit să țină piciorul operat ridicat deasupra nivelului inimii cât mai mult posibil, în special în timpul repausului sau somnului. Această poziție ajută la reducerea presiunii hidrostatice în vasele de sânge, facilitând drenajul limfatic și venos, ceea ce duce la diminuarea inflamației și, implicit, a durerii. Pentru confort și eficiență maximă, se recomandă utilizarea pernelor sau a altor suporturi pentru a menține piciorul în poziția corectă. Elevația trebuie combinată cu mișcări ușoare ale gleznei pentru a stimula circulația și a preveni rigiditatea articulară.

Prevenirea complicațiilor

Recuperarea după o fractură de femur implică nu doar reabilitarea fizică, ci și prevenirea activă a potențialelor complicații care pot întârzia sau compromite procesul de vindecare. O abordare proactivă și multidisciplinară este esențială pentru asigurarea unui rezultat optim.

Prevenirea trombozei: Pacienții cu fracturi de femur prezintă un risc crescut de tromboză venoasă profundă din cauza imobilizării prelungite și a traumei tisulare. Strategiile de prevenție includ administrarea de anticoagulante cu greutate moleculară mică, precum enoxaparina, în dozele recomandate de medic. Mobilizarea precoce și exercițiile regulate ale membrelor inferioare sunt încurajate pentru a stimula circulația sanguină. Utilizarea ciorapilor compresivi sau a dispozitivelor de compresie pneumatică intermitentă poate fi recomandată, în special în timpul perioadelor de imobilizare. Pacienții sunt educați cu privire la semnele și simptomele trombozei și sunt sfătuiți să raporteze imediat orice durere, umflătură sau roșeață neobișnuită la nivelul picioarelor.

Prevenirea infecțiilor: Infecțiile post-operatorii reprezintă o complicație potențial gravă a fracturilor de femur. Măsurile preventive încep în sala de operație cu tehnici chirurgicale sterile și continuă pe tot parcursul perioadei de recuperare. Pacienții primesc instrucțiuni detaliate privind îngrijirea plăgii, inclusiv menținerea inciziei curate și uscate, schimbarea regulată a pansamentelor conform indicațiilor medicului și monitorizarea pentru semne de infecție precum roșeață, căldură locală, secreții sau febră. Antibioterapia profilactică poate fi administrată în perioada peri-operatorie. Este esențial ca pacienții să urmeze cu strictețe recomandările de igienă personală și să evite expunerea plăgii la potențiali contaminanți până la vindecarea completă.

Menținerea sănătății osoase: Promovarea sănătății osoase este crucială pentru vindecarea optimă a fracturii și prevenirea viitoarelor leziuni. Dieta joacă un rol esențial, fiind recomandată o alimentație bogată în calciu și vitamina D pentru a susține procesul de regenerare osoasă. Suplimentele de calciu și vitamina D pot fi prescrise, în special pentru pacienții cu risc de osteoporoză. Expunerea moderată la soare este încurajată pentru sinteza naturală a vitaminei D. Renunțarea la fumat și limitarea consumului de alcool sunt sfaturi importante, deoarece acești factori pot afecta negativ densitatea osoasă și procesul de vindecare. Pe măsură ce recuperarea avansează, exercițiile cu impact controlat și cele de rezistență sunt introduse gradual în programul de reabilitare pentru a stimula formarea și întărirea țesutului osos.

Revenirea la activitățile zilnice

Reintegrarea treptată în rutina zilnică reprezintă un obiectiv major al recuperării după o fractură de femur, marcând progresul pacientului către independență și normalitate. Acest proces necesită răbdare, planificare atentă și adaptare continuă.

Reluarea activității profesionale: Momentul și modalitatea de revenire la muncă variază în funcție de natura ocupației și de progresul recuperării. Pentru locurile de muncă sedentare, reîntoarcerea parțială poate fi posibilă după 6-8 săptămâni, cu ajustări precum lucrul de acasă sau program redus. Ocupațiile care necesită efort fizic semnificativ pot necesita o perioadă mai lungă de recuperare, de până la 3-4 luni sau chiar mai mult. Este esențială o comunicare deschisă cu angajatorul pentru a stabili un plan de revenire gradual, care poate include sarcini modificate sau un program flexibil. Fizioterapeutul și medicul ortoped pot oferi recomandări specifice privind limitările și adaptările necesare la locul de muncă pentru a asigura o tranziție sigură și eficientă.

Conducerea autovehiculelor: Reluarea conducerii autovehiculelor este un pas important către independență, dar trebuie abordată cu precauție. În general, pacienții pot începe să conducă atunci când pot controla pe deplin pedala de frână și accelerație, de obicei după 6-8 săptămâni pentru fracturile piciorului stâng (în cazul mașinilor cu transmisie automată) și după 8-12 săptămâni pentru fracturile piciorului drept. Este crucial ca pacientul să aibă un control muscular adecvat, reflexe rapide și să nu fie sub influența medicamentelor care pot afecta vigilența. Testarea capacității de a conduce în siguranță poate fi efectuată sub supravegherea unui fizioterapeut sau a unui instructor auto specializat. Pacienții sunt sfătuiți să înceapă cu călătorii scurte și să evite conducerea pe distanțe lungi sau în condiții dificile până când se simt pe deplin confortabili și siguri.

Activități fizice și sport: Revenirea la activitățile fizice și sport după o fractură de femur trebuie abordată gradual și cu precauție. Inițial, se recomandă activități cu impact redus precum înotul sau ciclismul staționar pentru a îmbunătăți condiția fizică generală fără a suprasolicita zona afectată. Pe măsură ce forța și mobilitatea se îmbunătățesc, pacientul poate progresa către activități mai solicitante, sub îndrumarea unui fizioterapeut. Sporturile de contact sau cele cu risc ridicat de cădere trebuie evitate până când medicul ortoped confirmă vindecarea completă a osului și restabilirea funcției normale a membrului, ceea ce poate dura între 6 și 12 luni, în funcție de severitatea fracturii și de progresul recuperării.

Considerații pentru recuperarea pe termen lung

Recuperarea completă după o fractură de femur este un proces de lungă durată, care necesită atenție și îngrijire continuă chiar și după ce pacientul își reia activitățile zilnice normale. Această fază se concentrează pe optimizarea funcției, prevenirea complicațiilor și adaptarea la posibilele limitări reziduale.

Fizioterapie continuă: Continuarea fizioterapiei pe termen lung joacă un rol crucial în optimizarea rezultatelor funcționale după o fractură de femur. Chiar și după ce pacientul își reia activitățile zilnice, pot persista deficite subtile de forță, mobilitate sau echilibru. Sesiunile de fizioterapie se concentrează pe rafinarea tehnicilor de mers, îmbunătățirea forței musculare și a flexibilității, precum și pe corectarea oricăror pattern-uri de mișcare compensatorii dezvoltate în timpul fazei acute de recuperare. Programul de exerciții la domiciliu este ajustat periodic pentru a aborda nevoile în schimbare ale pacientului și pentru a preveni recidivele sau apariția altor probleme musculo-scheletice secundare.

Monitorizarea vindecării osoase: Urmărirea atentă a procesului de vindecare osoasă este esențială pentru asigurarea unei recuperări complete și prevenirea complicațiilor pe termen lung. Medicul ortoped programează examinări radiologice periodice pentru a evalua alinierea osului, formarea calusului osos și integrarea materialelor de osteosinteză. Aceste evaluări pot continua timp de până la un an sau mai mult după intervenția chirurgicală, în funcție de complexitatea fracturii și de progresul vindecării. În cazul în care se observă întârzieri în consolidarea osoasă sau apar probleme de aliniere, pot fi necesare intervenții suplimentare, cum ar fi stimularea osteogenezei prin unde de șoc sau ajustări ale tratamentului conservator.

Îndepărtarea materialului de osteosinteză (dacă este necesar): În majoritatea cazurilor, materialele de osteosinteză utilizate pentru fixarea fracturii de femur (plăci, șuruburi, tije intramedulare) sunt concepute pentru a rămâne în corp pe termen lung. Cu toate acestea, în anumite situații, îndepărtarea acestora poate fi necesară sau benefică. Motivele pot include disconfort persistent, iritație a țesuturilor moi adiacente sau necesitatea de a facilita imagistica pentru alte afecțiuni medicale. Decizia de a îndepărta materialul de osteosinteză este luată de către medicul ortoped în consultare cu pacientul, de obicei nu mai devreme de 12-18 luni după intervenția inițială, pentru a asigura vindecarea completă a osului. Procedura de îndepărtare este urmată de o perioadă scurtă de recuperare, cu accent pe menținerea stabilității și funcționalității dobândite.