Tendon: anatomie, proprietati, leziuni, diagnostic si tratament

Structura lor ierarhică, de la fibrile microscopice la fascicule vizibile, este adaptată pentru a suporta forțe mecanice considerabile. Tendoanele sunt predispuse la diverse leziuni, de la întinderi minore la rupturi complete, care necesită abordări terapeutice specifice, de la tratamente conservatoare la intervenții chirurgicale. Procesul de vindecare a tendoanelor este complex și influențat de numeroși factori, inclusiv vascularizarea și vârsta pacientului.

Anatomia de bază și structura tendoanelor

Tendoanele sunt structuri fibro-elastice albe, strălucitoare, care formează conexiunea critică între mușchi și oase. Ele transmit forțele mecanice generate de contracțiile musculare către schelet, permițând astfel mișcarea articulațiilor și stabilizarea corpului în diferite poziții.

Definiție și funcție: Tendonul este un țesut conjunctiv dens și fibros care conectează mușchiul de os, având rolul principal de a transmite forța generată de contracția musculară către sistemul osos pentru a produce mișcare. Funcția sa primară este de a acționa ca un mediator mecanic, transferând energia cinetică de la mușchi la oase cu pierderi minime de forță. Tendoanele permit mușchilor să acționeze de la distanță față de locul de inserție, optimizând astfel biomecanica mișcării și protejând mușchii de traumatisme prin absorbția parțială a forțelor de impact.

Compoziție și proprietăți fizice: Compoziția biochimică a tendonului constă predominant din colagen tip I (aproximativ 60-85% din masa uscată), care formează fibre paralele orientate longitudinal, conferind rezistență la tracțiune. Matricea extracelulară conține și alte componente esențiale: elastină (1-2%) care oferă elasticitate limitată, proteoglicani (1-5%) care leagă apa și facilitează alunecarea fibrelor, și glicoproteine care mediază interacțiunile celulă-matrice. Proprietățile fizice ale tendoanelor includ rezistență mare la tracțiune, rigiditate controlată și capacitate de deformare limitată, caracteristici care le permit să transmită forțe considerabile fără a suferi modificări structurale permanente în condiții normale.

Structura ierarhică a tendoanelor: Organizarea structurală a tendoanelor urmează un model ierarhic complex, începând de la molecule de tropocolagen care se asamblează în fibrile de colagen cu diametru de 50-500 nm. Aceste fibrile se grupează formând fibre de colagen, care la rândul lor se organizează în fascicule primare (subfascicule). Mai multe subfascicule formează fascicule secundare, iar acestea se unesc pentru a crea fascicule terțiare care, în final, constituie tendonul propriu-zis. Această arhitectură stratificată conferă tendonului capacitatea de a rezista la forțe mecanice semnificative și de a distribui uniform tensiunea pe întreaga sa structură.

Învelișuri protectoare: Tendoanele sunt înconjurate de mai multe straturi de țesut conjunctiv care le protejează și facilitează funcționarea optimă. Epitenon-ul este un strat subțire de țesut conjunctiv dens care învelește întregul tendon, conținând vase sangvine, limfatice și nervi. Endotenon-ul penetrează în interiorul tendonului, separând fasciculele și permițând vaselor și nervilor să ajungă în profunzimea structurii. Paratenon-ul este un strat extern de țesut conjunctiv lax care înconjoară tendonul în regiunile unde nu există teacă sinovială, acționând ca o membrană elastică ce permite tendonului să alunece în raport cu țesuturile adiacente.

Conexiunile tendonului (Joncțiunile musculotendinoase și osteotendinoase): Joncțiunea musculotendinoasă reprezintă zona specializată unde fibra musculară se conectează cu tendonul, caracterizată prin interdigitații complexe care maximizează suprafața de contact și distribuie uniform forțele mecanice. La nivel molecular, proteinele de membrană precum integrinele și distrofina asigură transmiterea eficientă a forței. Joncțiunea osteotendinoasă (enteza) este interfața dintre tendon și os, prezentând o tranziție graduală de la țesut fibros la fibrocartilaj, fibrocartilaj mineralizat și în final os. Această tranziție structurală permite disiparea eficientă a stresului mecanic și previne concentrarea forțelor la nivelul inserției tendinoase.

Componentele celulare ale tendonului

Tendoanele conțin o populație celulară specializată și o matrice extracelulară complexă care le conferă proprietățile mecanice unice. Aceste componente lucrează împreună pentru a menține integritatea structurală și funcțională a tendonului.

Tenocite și tenoblaste: Tenocitele sunt celulele mature predominante în tendoane, având formă alungită, fusiformă, cu nuclei aplatizați. Acestea sunt dispuse în șiruri paralele între fibrele de colagen și sunt responsabile pentru menținerea și remodelarea matricei extracelulare. Tenoblastele sunt celule precursoare, mai active metabolic, cu formă ovoidală și nuclei proeminenți, care se transformă în tenocite pe măsură ce maturează. Aceste celule sintetizează componentele matricei extracelulare, inclusiv colagenul, elastina și proteoglicanii. Densitatea celulară în tendoane este relativ scăzută, reprezentând aproximativ 20% din volumul tisular total, ceea ce explică parțial capacitatea limitată de regenerare a tendoanelor.

Compoziția matricei extracelulare: Matricea extracelulară a tendonului este dominată de colagen (predominant tip I), care constituie 60-85% din masa uscată a tendonului. Alte componente includ elastina (1-2%), care conferă elasticitate limitată, proteoglicanii (1-5%) precum decorin și aggrecan, care reglează asamblarea fibrilelor de colagen și rețin apa, și glicoproteinele (5-10%) precum tenascina-C și fibronectina, care mediază adeziunea celulară și interacțiunile matrice-celulă. Această compoziție complexă asigură proprietățile biomecanice unice ale tendonului: rezistență la tracțiune, rigiditate controlată și capacitate de a suporta forțe mecanice repetitive.

Tipurile de colagen și rolurile lor: Colagenul tip I este componenta predominantă (95% din colagenul total), formând fibre groase, paralele, care conferă rezistență la tracțiune. Colagenul tip III (aproximativ 5%) este prezent în endotenon și epitenon, contribuind la flexibilitatea și elasticitatea tendonului. Colagenul tip II se găsește în zonele fibrocartilaginoase, în special la inserțiile osoase și în regiunile unde tendonul suferă compresie. Colagenul tip IV este prezent în membranele bazale ale vaselor sangvine din tendon. Colagenul tip V și VI contribuie la reglarea diametrului fibrilelor și interacțiunile dintre fibrile. Această diversitate de tipuri de colagen permite tendonului să se adapteze la diferite solicitări mecanice și să mențină integritatea structurală.

Comunicarea celulară prin joncțiuni gap: Tenocitele formează o rețea tridimensională interconectată prin prelungiri citoplasmatice și joncțiuni gap, care permit comunicarea directă între celule. Aceste joncțiuni sunt formate din proteine specializate numite conexine, în principal conexina 43 (prezentă în corpurile celulare și în prelungirile celulare) și conexina 32 (predominant în prelungirile celulare). Joncțiunile gap facilitează transferul de ioni, metaboliți și mesageri secundari între celule, permițând tenocitelor să coordoneze răspunsurile la stimuli mecanici și biochimici. Această comunicare intercelulară este esențială pentru adaptarea tendonului la stres mecanic, pentru procesele de reparare tisulară și pentru menținerea homeostaziei matricei extracelulare.

Structurile auxiliare ale tendonului

Tendoanele sunt asociate cu diverse structuri auxiliare care facilitează funcționarea lor optimă, reducând frecarea și protejându-le de uzură în timpul mișcărilor repetitive ale corpului.

Teci fibroase și retinacule: Tecile fibroase sunt tuneluri osteofibroase care înconjoară tendoanele în regiunile unde acestea traversează proeminențe osoase sau schimbă direcția. Aceste structuri sunt formate dintr-un perete fibros rigid și o podea fibrocartilaginoasă, creând canale bine definite care mențin tendoanele în poziție optimă și previn deplasarea lor laterală în timpul contracției musculare. Retinaculele sunt benzi fibroase îngroșate care acționează ca niște punți de stabilizare pentru tendoane, fiind frecvent întâlnite la nivelul încheieturii mâinii și gleznei. Ele creează compartimente prin care tendoanele alunecă, optimizând astfel direcția de tracțiune.

Teci sinoviale: Tecile sinoviale înconjoară tendoanele în regiunile cu fricțiune crescută, în special acolo unde tendoanele traversează tuneluri osteofibroase sau schimbă brusc direcția. Aceste structuri sunt formate din două foițe: una parietală, care tapetează suprafața internă a tecii fibroase, și una viscerală, care aderă la suprafața tendonului. Între cele două foițe există un spațiu capillar umplut cu lichid sinovial, care acționează ca un lubrifiant, reducând considerabil frecarea și facilitând alunecarea tendonului. Tecile sinoviale sunt deosebit de importante în regiunile cu mișcări frecvente și complexe, cum ar fi mâna și piciorul, unde eficiența mecanică este critică.

Pulii de reflexie: Pulii de reflexie sunt îngroșări ale tecilor fibroase care acționează ca niște scripeți biologici, ghidând tendoanele în jurul proeminențelor osoase și menținându-le într-o poziție optimă pentru transmiterea forței. Aceste structuri sunt deosebit de importante la nivelul degetelor mâinii și piciorului, unde formează un sistem complex de stabilizare a tendoanelor flexoare. Pulii de reflexie sunt compuși din țesut fibros dens, adesea cu o componentă fibrocartilaginoasă în zonele de contact maxim, și sunt adaptați pentru a rezista la forțe de compresiune și fricțiune considerabile. Disfuncția sau ruptura pulilor poate duce la pierderea semnificativă a funcției tendonului asociat.

Bursele tendinoase: Bursele sunt săculeți mici plini cu lichid sinovial, situați strategic în zonele unde tendoanele ar putea fi comprimate de structuri osoase proeminente. Aceste structuri acționează ca perne hidraulice, reducând fricțiunea și absorbind șocurile mecanice. Bursa subacromială din umăr, bursa prepatellară din genunchi și bursa retrocalcaneană din călcâi sunt exemple clasice de burse care protejează tendoanele importante. Bursele sunt tapetate cu membrană sinovială care secretă lichid sinovial, menținând astfel un mediu lubrifiat care permite tendoanelor să alunece ușor peste suprafețele osoase adiacente, optimizând astfel biomecanica articulară și prevenind uzura prematură a tendoanelor.

Vascularizarea și inervația

Sistemul vascular și nervos al tendoanelor joacă un rol crucial în menținerea integrității structurale, funcționalității și capacității de adaptare la diverse solicitări mecanice.

Surse de vascularizare: Vascularizația tendoanelor provine din trei surse principale: vasele de la joncțiunea musculotendinoasă, vasele de la joncțiunea osteotendinoasă (inserția tendonului pe os) și vasele care pătrund prin paratenon sau teaca sinovială. Rețeaua vasculară formează un sistem complex de arteriole, capilare și venule care se dispun predominant longitudinal, paralel cu fibrele de colagen. Densitatea vasculară variază considerabil în diferite regiuni ale tendonului, zonele de inserție fiind mai bine vascularizate comparativ cu porțiunea mijlocie. Această vascularizație heterogenă explică parțial susceptibilitatea anumitor regiuni tendinoase la leziuni și capacitatea lor diferită de vindecare.

Inervația și mecanoreceptorii: Tendoanele primesc inervație senzitivă și autonomă prin nervii care însoțesc vasele sangvine. Fibrele nervoase sunt localizate predominant în paratenon, epitenon și endotenon, fiind rare în substanța proprie a tendonului. Mecanoreceptorii din tendoane includ terminații nervoase libere, corpusculi Pacini și corpusculi Ruffini, care detectează schimbările de tensiune, presiune și poziție. Acești receptori transmit informații proprioceptive esențiale pentru controlul motor și coordonarea mișcărilor. Inervația autonomă, predominant simpatică, reglează fluxul sangvin și poate influența metabolismul tendonului și procesele de reparare tisulară.

Organele tendinoase Golgi: Organele tendinoase Golgi sunt mecanoreceptori specializați localizați predominant la joncțiunea musculotendinoasă. Aceste structuri sunt formate din capsule de țesut conjunctiv care înconjoară fascicule mici de fibre tendinoase, fiind inervate de fibre nervoase mielinizate de tip Ib. Organele tendinoase Golgi detectează tensiunea dezvoltată în tendon în timpul contracției musculare sau întinderii pasive. Când tensiunea devine excesivă, acești receptori inițiază un reflex inhibitor care relaxează mușchiul asociat, protejând astfel unitatea musculotendinoasă de forțe potențial dăunătoare. Acest mecanism de feedback negativ este esențial pentru prevenirea leziunilor și pentru controlul fin al mișcărilor.

Receptori de durere (nociceptori): Tendoanele conțin numeroase terminații nervoase libere care funcționează ca nociceptori, detectând stimuli potențial dăunători. Acești receptori sunt localizați predominant în paratenon și epitenon, fiind mai puțin numeroși în substanța proprie a tendonului. Nociceptorii tendinoși răspund la întindere excesivă, compresie, ischemie și mediatori inflamatori, generând semnale de durere care sunt transmise la sistemul nervos central. În condiții patologice, cum ar fi tendinopatiile, sensibilitatea acestor receptori poate fi amplificată, ducând la durere cronică. Înțelegerea distribuției și funcției nociceptorilor tendinoși este esențială pentru dezvoltarea strategiilor terapeutice eficiente în managementul durerii asociate afecțiunilor tendinoase.

Proprietăți biomecanice

Proprietățile biomecanice ale tendoanelor sunt fundamentale pentru funcția lor de transmitere a forțelor de la mușchi la oase și pentru capacitatea lor de a se adapta la diverse solicitări mecanice.

Rezistența la tracțiune și elasticitatea: Tendoanele posedă o rezistență remarcabilă la tracțiune, putând suporta forțe de până la 10 ori greutatea corporală în cazul tendoanelor mari precum tendonul lui Ahile. Această proprietate se datorează conținutului ridicat de colagen tip I, organizat în fibre paralele orientate în direcția forței de tracțiune. Elasticitatea tendonului, deși limitată comparativ cu țesuturile elastice precum ligamentele, permite o alungire de aproximativ 4-8% din lungimea de repaus înainte de apariția leziunilor. Această elasticitate controlată facilitează stocarea și eliberarea energiei în timpul mișcărilor ciclice precum mersul sau alergarea, îmbunătățind astfel eficiența energetică a locomoției.

Relația stres-deformare: Comportamentul biomecanic al tendoanelor este ilustrat prin curba stres-deformare, care prezintă mai multe regiuni distincte. În regiunea „toe” (până la 2% deformare), fibrele de colagen își pierd aspectul ondulat (crimp) și se aliniază în direcția forței. În regiunea liniară (2-4% deformare), fibrele sunt complet aliniate și se alungesc elastic, proporțional cu forța aplicată. Dincolo de 4% deformare, apar microleziuni la nivelul fibrilelor de colagen, iar peste 8-10% se produce ruptura macroscopică a tendonului. Această relație stres-deformare non-liniară permite tendoanelor să se adapteze la diverse niveluri de solicitare, oferind rigiditate crescută la forțe mari și flexibilitate la forțe mici.

Modelul crimp și rolul său: Fibrele de colagen din tendoane prezintă în stare de repaus un aspect ondulat numit „crimp”, vizibil la microscopia optică ca un model în zigzag. Acest aranjament structural joacă un rol crucial în comportamentul biomecanic al tendonului, acționând ca un mecanism de absorbție a șocurilor în fazele inițiale ale încărcării. Când tendonul este supus tracțiunii, fibrele își pierd treptat aspectul ondulat, începând de la periferie spre centru, permițând o deformare inițială cu rezistență minimă. Odată ce toate fibrele sunt aliniate, rigiditatea tendonului crește semnificativ. După încetarea forței, fibrele revin la configurația ondulată inițială, acest mecanism contribuind la proprietățile vâscoelastice ale tendonului.

Adaptarea la stresul fizic: Tendoanele sunt țesuturi dinamice care se adaptează la solicitările mecanice prin remodelarea matricei extracelulare. Exercițiul fizic regulat stimulează sinteza de colagen și crește diametrul fibrilelor, rezultând tendoane mai puternice și mai rigide. Această adaptare este mediată de tenocite, care detectează deformarea mecanică prin mecanoreceptori de membrană și inițiază cascada de semnalizare care duce la sinteza proteinelor matriceale. Adaptarea este specifică tipului de solicitare: exercițiile cu încărcare mare și repetări puține cresc rezistența la tracțiune, în timp ce exercițiile cu încărcare moderată și repetări multiple îmbunătățesc proprietățile vâscoelastice. Aceste adaptări sunt esențiale pentru performanța atletică și pentru prevenirea leziunilor.

Efectele îmbătrânirii asupra proprietăților tendonului: Odată cu înaintarea în vârstă, tendoanele suferă modificări structurale și funcționale semnificative. Conținutul de apă scade, legăturile încrucișate între fibrele de colagen cresc, iar raportul colagen tip III/tip I se modifică, ducând la reducerea elasticității și creșterea rigidității. Activitatea celulară scade, limitând capacitatea de remodelare și reparare a matricei. Vascularizația se reduce, afectând aportul de nutrienți și eliminarea deșeurilor metabolice. Aceste modificări diminuează proprietățile mecanice ale tendoanelor, reducând rezistența la tracțiune, elasticitatea și capacitatea de absorbție a energiei. Tendoanele îmbătrânite devin astfel mai susceptibile la leziuni și prezintă o capacitate redusă de vindecare, aspecte importante de considerat în managementul populației vârstnice.

Leziuni frecvente ale tendoanelor

Leziunile tendinoase reprezintă o categorie frecventă de patologii musculo-scheletale, cu impact semnificativ asupra calității vieții și performanței fizice a persoanelor afectate.

Întinderi tendinoase

Întinderile tendinoase reprezintă leziuni acute cauzate de suprasolicitarea bruscă a tendonului dincolo de limitele sale fiziologice de elasticitate. Acestea sunt clasificate în trei grade de severitate: gradul I (microrupturi ale fibrelor cu simptomatologie minimă), gradul II (rupturi parțiale cu durere moderată și limitarea funcției) și gradul III (rupturi complete cu pierderea totală a funcției). Simptomele tipice includ durere localizată, edem, sensibilitate la palpare și limitarea mișcărilor. Întinderile tendinoase apar frecvent în contextul activităților sportive care implică mișcări explozive sau schimbări bruște de direcție, afectând preponderent tendoanele mari precum tendonul lui Ahile, tendonul rotulian sau tendoanele rotatorilor umărului.

Tendonita și tendinoza

Tendonita reprezintă inflamația acută a tendonului, caracterizată prin durere, tumefiere, căldură locală și limitarea funcției. Această afecțiune este cauzată de microtraumatisme repetitive, suprasolicitare sau traumatisme directe. Tendinoza, în schimb, este o afecțiune degenerativă cronică, fără componentă inflamatorie semnificativă, caracterizată prin degenerarea colagenului, dezorganizarea matricei extracelulare și neovascularizație. Clinic, tendinoza se manifestă prin durere cronică, rigiditate matinală și scăderea forței. Deși termenii sunt adesea utilizați interschimbabil, distincția este importantă pentru abordarea terapeutică: tendonita răspunde la tratamente antiinflamatoare, în timp ce tendinoza necesită strategii de remodelare tisulară și reabilitare progresivă.

Tenosinovita

Tenosinovita reprezintă inflamația tecii sinoviale care înconjoară tendonul, apărând frecvent la nivelul tendoanelor încheieturii mâinii, degetelor și gleznei. Această afecțiune se caracterizează prin durere accentuată la mișcare, tumefiere de-a lungul traiectului tendonului și un fenomen de crepitație palpabilă sau audibilă (denumit „crepitus”) cauzat de frecarea tendonului inflamat în teaca sa îngroșată. Formele comune includ tenosinovita de Quervain (afectând tendoanele abductorului lung și extensorului scurt al policelui) și tenosinovita stenozantă (degetul în resort), caracterizată prin blocarea temporară a mișcării degetului urmată de o eliberare bruscă. Cauzele principale includ mișcările repetitive, traumatismele și afecțiunile reumatologice sistemice precum artrita reumatoidă.

Rupturile tendinoase

Ruptura tendonului lui Ahile: Aceasta reprezintă una dintre cele mai frecvente rupturi tendinoase, afectând preponderent bărbații de vârstă mijlocie implicați în activități sportive. Mecanismul tipic implică o contracție bruscă și puternică a mușchiului gastrocnemian în timpul unei accelerări sau decelerări rapide. Pacienții descriu adesea senzația unui „pocnet” sau a unei lovituri în partea posterioară a gleznei, urmată de durere intensă și incapacitatea de a se ridica pe vârfuri. Examinarea clinică relevă un defect palpabil în tendon și un test Thompson pozitiv (absența flexiei plantare la comprimarea mușchiului gastrocnemian). Tratamentul poate fi conservator (imobilizare în poziție de echinus) sau chirurgical, în funcție de vârsta pacientului, nivelul de activitate și timpul scurs de la producerea leziunii.

Rupturile coafei rotatorilor: Aceste leziuni afectează tendoanele mușchilor care stabilizează articulația umărului (supraspinosul, infraspinosul, subscapularul și rotundul mic). Ele pot rezulta din traumatisme acute sau, mai frecvent, din degenerarea cronică asociată îmbătrânirii și suprasolicitării repetitive. Simptomele includ durere la nivelul umărului, exacerbată noaptea și la ridicarea brațului, slăbiciune musculară și limitarea mișcărilor active. Rupturile complete ale supraspinosului se manifestă prin incapacitatea de a menține brațul abdus la 90°. Tratamentul depinde de vârsta pacientului, dimensiunea rupturii, gradul de retracție tendinoasă și nivelul funcțional dorit, variind de la fizioterapie conservatoare la reparare artroscopică sau deschisă.

Ruptura tendonului cvadricipital: Această leziune afectează tendonul comun al mușchiului cvadriceps, la inserția sa pe patela. Apare frecvent la persoanele peste 40 de ani, în special în contextul unor afecțiuni sistemice precum diabetul zaharat, insuficiența renală cronică sau hiperparatiroidismul. Mecanismul tipic implică o contracție bruscă a cvadricepsului împotriva unei rezistențe, cum ar fi în timpul unei căzături când genunchiul este parțial flectat. Pacienții prezintă durere intensă, incapacitatea de a extinde activ genunchiul și adesea un defect palpabil deasupra patelei. Tratamentul este predominant chirurgical, constând în sutura tendonului la patela, urmată de imobilizare și reabilitare progresivă pentru a preveni atrofia musculară și rigiditatea articulară.

Ruptura tendonului bicepsului: Această leziune poate afecta capul lung al bicepsului la nivel proximal (umăr) sau, mai rar, inserția distală la nivelul radiusului. Ruptura proximală apare frecvent în contextul unei tendinopatii preexistente și se manifestă prin durere bruscă la nivelul umărului anterior, urmată de apariția unei deformări caracteristice cauzată de retracția ventralului muscular. Ruptura distală rezultă de obicei dintr-o suprasolicitare bruscă, cum ar fi ridicarea unei greutăți excesive, și se manifestă prin durere acută în fosa cubitală, echimoză și slăbiciune la flexia cotului și supinația antebrațului. Tratamentul rupturii proximale este adesea conservator, în timp ce ruptura distală necesită de obicei intervenție chirurgicală pentru a restabili funcția normală a bicepsului.

Diagnosticul leziunilor tendinoase

Diagnosticul precis al leziunilor tendinoase este esențial pentru stabilirea unui plan terapeutic adecvat și pentru obținerea unor rezultate optime în recuperarea funcțională a pacientului.

Tehnici de examinare fizică: Evaluarea clinică a leziunilor tendinoase începe cu o anamneză detaliată care documentează mecanismul traumatic, debutul și evoluția simptomelor, precum și factorii predispozanți. Examinarea fizică include inspecția pentru identificarea asimetriilor, edemului sau deformărilor, palparea pentru localizarea durerii și a defectelor structurale, și testarea amplitudinii de mișcare activă și pasivă. Evaluarea forței musculare oferă informații despre integritatea funcțională a unității musculotendinoase. Manevrele provocative specifice, precum testul Finkelstein pentru tenosinovita de Quervain sau testul Hawkins pentru impingementul subacromial, ajută la diferențierea între diversele patologii tendinoase. Examinarea trebuie să includă și evaluarea articulațiilor adiacente și a lanțurilor cinetice pentru identificarea factorilor biomecanici contribuitori.

Teste specifice pentru diferite tendoane: Fiecare regiune anatomică beneficiază de teste clinice specializate pentru evaluarea integrității tendoanelor. Pentru umăr, testele includ: manevrele Jobe (supraspinosul), Patte (infraspinosul), lift-off test (subscapularul) și Speed/Yergason (bicepsul). La nivelul cotului, testele Cozen și Mill evaluează tendoanele extensorilor și flexorilor antebrațului. Pentru încheietura mâinii, testul Finkelstein identifică tenosinovita de Quervain, iar testul Bunnel-Littler evaluează integritatea tendoanelor flexoare ale degetelor. La nivelul genunchiului, testul Clarke evaluează aparatul extensor, iar la gleznă, testul Thompson este esențial pentru diagnosticul rupturii tendonului lui Ahile. Aceste teste, interpretate în contextul clinic general, permit localizarea precisă a leziunii și orientează investigațiile imagistice ulterioare.

Metode imagistice: Investigațiile imagistice completează examinarea clinică, oferind informații detaliate despre structura și integritatea tendoanelor. Radiografia convențională are utilitate limitată în patologia tendinoasă, fiind folosită mai ales pentru excluderea leziunilor osoase asociate. Ultrasonografia reprezintă o metodă accesibilă, neinvazivă și dinamică, permițând vizualizarea în timp real a tendoanelor și a tecilor sinoviale, fiind deosebit de utilă pentru tendoanele superficiale. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) oferă imagini detaliate ale structurii interne a tendonului, fiind superioară în evaluarea tendoanelor profunde și în diferențierea între diverse tipuri de patologii (tendinită, tendinoză, ruptură parțială sau completă). Tomografia computerizată poate fi utilă în evaluarea inserțiilor tendinoase pe structurile osoase.

Testul Thompson pentru tendonul lui Ahile: Testul Thompson (sau testul compresiei gambei) este o manevră clinică esențială în diagnosticul rupturii tendonului lui Ahile. Pacientul este poziționat în decubit ventral cu picioarele depășind marginea mesei de examinare. Examinatorul comprimă mușchiul gastrocnemian la nivelul treimii medii a gambei. În condiții normale, această compresie determină flexia plantară pasivă a piciorului, indicând integritatea complexului musculotendinoasă. Absența flexiei plantare (test pozitiv) sugerează o ruptură completă a tendonului lui Ahile. Testul prezintă o sensibilitate și specificitate ridicate, fiind adesea primul indicator clinic al rupturii. Rezultatul trebuie interpretat în contextul clinic general și corelat cu alte semne precum defectul palpabil în tendon și incapacitatea pacientului de a se ridica pe vârfuri pe piciorul afectat.

Testul drop arm pentru coafa rotatorilor: Testul drop arm evaluează integritatea tendonului supraspinosului și este esențial în diagnosticul rupturilor coafei rotatorilor. Examinatorul ridică pasiv brațul pacientului în abducție la 90° în planul scapular și îi cere să mențină această poziție. Incapacitatea de a menține poziția sau coborârea bruscă a brațului (test pozitiv) indică o ruptură semnificativă a supraspinosului. Testul poate fi modificat cerând pacientului să coboare lent brațul din poziția de abducție maximă; apariția durerii sau a unei „trepte” în traiectul de coborâre sugerează o leziune parțială. Acest test trebuie interpretat în contextul altor teste clinice și al investigațiilor imagistice, deoarece compensările musculare pot masca uneori deficitul funcțional în rupturile parțiale. Sensibilitatea testului crește în rupturile complete și extensive ale coafei rotatorilor.

Abordări terapeutice

Tratamentul leziunilor tendinoase necesită o abordare personalizată, adaptată tipului și severității leziunii, precum și caracteristicilor individuale ale pacientului.

Managementul conservator (Protocolul RICE): Tratamentul inițial al majorității leziunilor tendinoase acute urmează principiile protocolului RICE: Repaus (Rest), Gheață (Ice), Compresie (Compression) și Elevație (Elevation). Repausul implică evitarea activităților care exacerbează simptomele, fără imobilizare completă, care poate duce la atrofie și rigiditate. Aplicarea gheții reduce inflamația și durerea prin vasoconstricție și diminuarea metabolismului local, fiind recomandată pentru 15-20 minute la fiecare 2-3 ore în primele 48-72 ore. Compresia, realizată prin bandaje elastice, limitează formarea edemului, iar elevația extremității afectate facilitează drenajul venos și limfatic, reducând tumefacția. Medicația antiinflamatorie nesteroidă poate completa acest protocol, diminuând durerea și inflamația, deși utilizarea sa pe termen lung în tendinoze este controversată datorită potențialului de inhibare a proceselor reparatorii.

Tehnici de imobilizare: Imobilizarea temporară poate fi necesară în anumite leziuni tendinoase pentru a permite inițierea procesului de vindecare. Metodele variază de la simple orteze sau bandaje funcționale până la imobilizări rigide cu atele sau gipsuri. Durata și gradul de imobilizare depind de tipul și severitatea leziunii: rupturile parțiale pot necesita 2-4 săptămâni, în timp ce rupturile complete tratate conservator pot necesita 6-8 săptămâni. Imobilizarea trebuie să poziționeze tendonul într-o stare de tensiune minimă, facilitând apropierea capetelor rupte. Totuși, imobilizarea prelungită prezintă dezavantaje precum atrofia musculară, rigiditatea articulară și deteriorarea calității țesutului de reparație, motiv pentru care tendința actuală este spre imobilizare de scurtă durată urmată de mobilizare precoce controlată.

Intervenții chirurgicale: Tratamentul chirurgical este indicat în rupturile tendinoase complete, în special la pacienții tineri și activi, în leziunile cu retracție semnificativă sau în eșecul tratamentului conservator. Tehnicile variază de la sutura tendon-la-tendon, reinserția tendonului la os cu ancore sau șuruburi de interferență, până la reconstrucții complexe utilizând grefe tendinoase autologe sau alografe. Abordarea poate fi deschisă tradițională sau minim invazivă (artroscopică sau percutană), fiecare cu avantaje și limitări specifice. Tendințele moderne includ augmentarea biologică a reparațiilor cu factori de creștere derivați din plasmă bogată în trombocite (PRP) sau matrice extracelulară, deși eficacitatea acestora rămâne subiect de cercetare. Complicațiile potențiale includ infecția, re-ruptura, formarea aderențelor și rigiditatea articulară, necesitând o reabilitare atentă postoperatorie.

Reabilitare și fizioterapie: Reabilitarea reprezintă o componentă esențială în tratamentul leziunilor tendinoase, indiferent dacă abordarea este conservatoare sau chirurgicală. Programul începe cu controlul durerii și inflamației prin modalități fizice (crioterapie, electroterapie, ultrasunet) și progresează treptat spre exerciții de mobilitate, stretching controlat și întărire musculară. Faza intermediară include exerciții excentrice progresive, care s-au dovedit deosebit de eficiente în remodelarea tendonului și îmbunătățirea proprietăților sale mecanice. Faza avansată reintroduce activități funcționale specifice și exerciții pliometrice pentru optimizarea controlului neuromuscular. Reabilitarea trebuie individualizată în funcție de tipul leziunii, localizarea anatomică, vârsta pacientului și obiectivele funcționale. Tehnici complementare precum terapia cu unde de șoc, laserterapia de joasă intensitate sau injecțiile cu PRP pot fi integrate în programul de reabilitare pentru a accelera vindecarea.

Perioade de recuperare: Durata recuperării după leziunile tendinoase variază considerabil în funcție de severitatea leziunii, localizarea anatomică, abordarea terapeutică și caracteristicile individuale ale pacientului. Tendinitele acute pot necesita 2-4 săptămâni de tratament, în timp ce tendinozele cronice pot necesita 3-6 luni de reabilitare progresivă. Rupturile tendinoase tratate conservator necesită tipic 3-6 luni pentru recuperarea funcțională, în timp ce cele tratate chirurgical pot necesita 6-12 luni pentru revenirea completă la activitățile anterioare. Tendoanele cu vascularizație redusă (tendonul lui Ahile, rotatorii umărului) tind să se vindece mai lent. Factorii care influențează negativ recuperarea includ vârsta înaintată, fumatul, diabetul zaharat, tratamentul cu corticosteroizi și revenirea prematură la activități solicitante. Monitorizarea atentă și ajustarea programului de reabilitare în funcție de progresul individual sunt esențiale pentru optimizarea rezultatelor și prevenirea complicațiilor.

Procesul de vindecare a tendoanelor

Vindecarea tendoanelor este un proces complex, influențat de numeroși factori biologici și mecanici, care determină calitatea țesutului de reparație și recuperarea funcțională ulterioară.

Fazele vindecării tendonului: Procesul de vindecare tendinoasă urmează trei faze principale, care se suprapun parțial. Faza inflamatorie (zilele 0-7) începe imediat după leziune și implică formarea hematomului, infiltrarea celulelor inflamatorii (neutrofile, macrofage) și eliberarea de citokine și factori de creștere care inițiază procesul reparator. Faza proliferativă (zilele 7-21) se caracterizează prin proliferarea fibroblastelor, care sintetizează o matrice provizorie bogată în colagen tip III, proteoglicani și fibronectină. Apare angiogeneza, formându-se o rețea vasculară care susține metabolismul celular intens. Faza de remodelare (începând din săptămâna 3 până la 12 luni) implică reorganizarea fibrelor de colagen, cu înlocuirea treptată a colagenului tip III cu colagen tip I mai rezistent, și alinierea fibrelor conform liniilor de stres mecanic, conducând la creșterea progresivă a rezistenței tendonului.

Factori care afectează vindecarea: Vindecarea tendinoasă este influențată de factori intrinseci și extrinseci multipli. Factorii intrinseci includ localizarea anatomică (tendoanele intrasinoviale se vindecă mai lent decât cele extrasinoviale), vascularizația locală, dimensiunea și tipul leziunii. Factorii extrinseci includ vârsta (vindecarea este mai rapidă și mai completă la tineri), statusul nutrițional, comorbidități (diabetul zaharat, hipotiroidismul, insuficiența renală cronică afectează negativ vindecarea), medicația (corticosteroizii și fluorochinolonele inhibă sinteza de colagen) și statusul hormonal. Stresul mecanic adecvat stimulează alinierea fibrelor de colagen și îmbunătățește proprietățile mecanice ale țesutului de reparație, în timp ce imobilizarea prelungită sau solicitarea excesivă precoce pot compromite procesul de vindecare.

Considerații legate de vârstă: Vârsta influențează semnificativ capacitatea de vindecare a tendoanelor. La pacienții tineri, procesul este mai rapid și mai eficient datorită activității celulare crescute, vascularizației mai bune și potențialului regenerativ superior. Tenocitele din tendoanele tinere răspund mai prompt la stimulii mecanici și biochimici, sintetizând mai eficient componentele matricei extracelulare. Odată cu înaintarea în vârstă, densitatea celulară scade, metabolismul tenocitelor se reduce, iar capacitatea de sinteză a colagenului diminuează. Tendoanele vârstnice prezintă modificări degenerative preexistente, inclusiv dezorganizarea fibrelor de colagen, microleziuni acumulate și vascularizație redusă, care compromit potențialul de vindecare. Aceste considerații influențează decizia terapeutică, pacienții vârstnici beneficiind adesea de abordări mai conservatoare și programe de reabilitare adaptate.

Influența vascularizării: Vascularizația joacă un rol crucial în vindecarea tendinoasă, furnizând oxigen, nutrienți și celule inflamatorii și reparatorii la locul leziunii. Regiunile tendinoase cu vascularizație bogată (joncțiunile musculotendinoase) se vindecă mai rapid și mai complet decât zonele hipovasculare (porțiunea mijlocie a tendonului lui Ahile, zona „critică” a supraspinosului). În faza acută a vindecării, angiogeneza este stimulată de factori precum VEGF (factorul de creștere al endoteliului vascular), eliberat de celulele inflamatorii și tenocite. Rețeaua vasculară nou formată susține metabolismul intens al fibroblastelor și sinteza matricei extracelulare. Totuși, vascularizația excesivă și dezorganizată, frecvent observată în tendinopatiile cronice, poate fi patologică, asociindu-se cu neoinervație nociceptivă și durere cronică. Intervențiile terapeutice care optimizează vascularizația fără a induce neoangiogeneză excesivă pot îmbunătăți rezultatele clinice în leziunile tendinoase.

Prevenirea leziunilor tendinoase

Prevenirea leziunilor tendinoase reprezintă o componentă esențială în menținerea sănătății musculo-scheletale și optimizarea performanței fizice, fiind deosebit de importantă pentru sportivi și persoanele cu activități ocupaționale solicitante.

Tehnici adecvate de exercițiu: Utilizarea tehnicilor corecte în timpul activităților fizice și sportive reduce semnificativ riscul de leziuni tendinoase. Aceasta implică învățarea și aplicarea biomecanicii optime specifice fiecărei activități, sub îndrumarea unui specialist. Progresarea graduală a intensității, volumului și complexității exercițiilor permite adaptarea tendoanelor la solicitări crescânde. Alternarea între diferite tipuri de activități previne suprasolicitarea repetitivă a acelorași structuri tendinoase. Includerea exercițiilor de stabilizare a articulațiilor și de control neuromuscular îmbunătățește distribuția forțelor și reduce stresul mecanic excesiv asupra tendoanelor. Pentru sportivii de performanță, analiza video a tehnicii și evaluările biomecanice periodice pot identifica și corecta pattern-urile de mișcare defectuoase înainte de apariția simptomelor.

Programe de antrenament echilibrate: Un program de antrenament bine structurat trebuie să includă un echilibru între dezvoltarea forței, flexibilității și rezistenței, adaptate obiectivelor individuale și particularităților anatomice. Periodizarea antrenamentului, cu alternarea ciclurilor de intensitate ridicată și recuperare activă, permite tendoanelor să se adapteze și să se regenereze. Raportul optim între mușchii agoniști și antagoniști previne dezechilibrele musculare care pot suprasolicita anumite tendoane. Exercițiile excentrice controlate s-au dovedit deosebit de eficiente în întărirea tendoanelor și creșterea rezistenței lor la leziuni, fiind recomandate în special pentru tendoanele frecvent afectate (tendonul lui Ahile, tendonul rotulian, tendoanele rotatorilor umărului). Monitorizarea semnelor de supraantrenament și ajustarea programului în consecință sunt esențiale pentru prevenirea leziunilor de uzură.

Încălzire adecvată: Încălzirea corespunzătoare înainte de activitatea fizică intensă pregătește tendoanele pentru solicitările mecanice, crescând fluxul sangvin, temperatura tisulară și elasticitatea. O încălzire eficientă include 5-10 minute de activitate aerobică ușoară (mers, jogging lent), urmată de exerciții dinamice specifice activității principale. Stretching-ul static prelungit înainte de efort intens este controversat, studiile recente sugerând că poate reduce temporar forța și stabilitatea articulară. În schimb, stretching-ul dinamic, care implică mișcări controlate prin amplitudinea articulară, este recomandat în faza de încălzire. Stretching-ul static este mai benefic după activitatea fizică, când țesuturile sunt calde, contribuind la menținerea flexibilității pe termen lung și la reducerea rigidității post-efort. Tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă (PNF) pot fi deosebit de eficiente pentru îmbunătățirea flexibilității.

Evitarea suprasolicitării: Suprasolicitarea reprezintă cauza principală a leziunilor tendinoase de uzură. Prevenirea acesteia implică respectarea principiului progresiei graduale în antrenament, evitând creșterile bruște de intensitate, volum sau frecvență (regula de 10% – nicio componentă a antrenamentului nu ar trebui crescută cu mai mult de 10% săptămânal). Alternarea zilelor de antrenament intens cu zile de recuperare activă sau antrenament de intensitate redusă permite tendoanelor să se refacă. Recunoașterea și respectarea semnalelor corpului, în special durerea persistentă după efort, sunt esențiale pentru prevenirea transformării microtraumatismelor acute în leziuni cronice. Pentru sportivii de performanță, monitorizarea obiectivă a încărcăturii de antrenament prin parametri precum raportul efort perceput/performanță poate optimiza programul și preveni suprasolicitarea.

Încălțăminte și echipament adecvate: Utilizarea încălțămintei și echipamentului adecvate activității specifice reduce semnificativ stresul mecanic asupra tendoanelor. Încălțămintea sportivă trebuie să ofere amortizare, stabilitate și suport adaptate tipului de picior (pronator, supinator sau neutru) și activității practicate. Înlocuirea regulată a încălțămintei sportive (tipic la 500-800 km pentru alergare) previne pierderea proprietăților de amortizare. Pentru activitățile ocupaționale, ergonomia corectă a uneltelor și echipamentelor reduce mișcările repetitive și pozițiile nefiziologice care suprasolicită tendoanele. Utilizarea ortezelor și bandajelor funcționale poate fi benefică în activitățile cu risc crescut sau pentru persoanele cu instabilitate articulară sau leziuni anterioare. Adaptarea echipamentului sportiv (rachete, biciclete, etc.) la caracteristicile antropometrice individuale optimizează biomecanica și reduce riscul de leziuni.