Trohanter: anatomie, functii, fracturi, afectiuni si tratamente

Înțelegerea anatomiei și funcției trohanterului este vitală pentru diagnosticarea și tratarea diverselor afecțiuni ale șoldului, inclusiv sindromul dureros al trohanterului mare, care poate afecta semnificativ mobilitatea și calitatea vieții pacienților.

Anatomia trohanterului

Trohanterul reprezintă o componentă esențială a anatomiei femurului superior, jucând un rol crucial în biomecanica șoldului și în atașarea musculaturii. Această structură osoasă complexă este formată din mai multe părți distincte, fiecare cu funcții specifice în mișcarea și stabilitatea articulației șoldului.

Definiție și localizare: Trohanterul este o proeminență osoasă situată în partea superioară a femurului, la joncțiunea dintre gâtul femural și diafiza femurală. Acesta se află lateral și ușor posterior față de capul femural, formând o parte importantă a anatomiei externe a șoldului. Poziția sa strategică permite atașarea multor mușchi puternici care controlează mișcările șoldului.

Tipuri de trohantere: Există două trohantere principale: trohanterul mare și trohanterul mic. Trohanterul mare este cel mai proeminent și se află în partea laterală și superioară a femurului. Acesta servește ca punct de inserție pentru mușchii glutei și alți mușchi importanți ai șoldului. Trohanterul mic, mai mic și situat medial și inferior față de trohanterul mare, oferă atașament pentru mușchiul iliopsoas.

Structură și compoziție: Trohanterul este compus din os cortical dens la exterior și os trabecular spongios în interior. Această structură oferă o combinație optimă de rezistență și ușurință. Suprafața trohanterului mare prezintă mai multe fațete distincte pentru inserția tendonului, fiecare adaptată pentru atașarea specifică a diferitelor grupuri musculare.

Structuri înconjurătoare: În jurul trohanterului se află structuri importante, inclusiv burse, tendoane și ligamente. Bursa trohanteriană, situată între trohanterul mare și fascia lata, reduce frecarea și facilitează mișcarea fluidă. Tendoanele mușchilor glutei mediu și mic se inseră pe trohanterul mare, în timp ce ligamentul iliofemural se atașează în apropierea trohanterului mic, contribuind la stabilitatea articulației șoldului.

Funcția trohanterelor

Trohanterele joacă un rol crucial în biomecanica șoldului și în funcționarea eficientă a întregului membru inferior. Aceste proeminențe osoase servesc ca puncte de ancorare pentru mușchii puternici care controlează mișcările șoldului și asigură stabilitatea în timpul activităților zilnice.

Locuri de atașare musculară: Trohanterul mare servește ca punct principal de inserție pentru mușchii glutei mediu și mic, care sunt abductori primari ai șoldului. De asemenea, oferă atașament pentru mușchii rotatori externi ai șoldului, inclusiv piriformis, obturator intern și extern, și gemelli. Trohanterul mic, pe de altă parte, este punctul de inserție pentru mușchiul iliopsoas, un flexor puternic al șoldului.

Rol în mecanica articulației șoldului: Trohanterele joacă un rol esențial în distribuirea forțelor și în menținerea stabilității articulației șoldului. Poziția lor oferă un braț de pârghie optim pentru mușchii atașați, permițând generarea de forțe puternice cu un efort muscular minim. Această configurație anatomică este crucială pentru eficiența mișcărilor șoldului, în special în timpul mersului și alergării.

Importanța în mișcare și stabilitate: Trohanterele sunt vitale pentru menținerea echilibrului și stabilității în timpul mersului și a altor activități. Mușchii atașați la trohanterul mare, în special gluteul mediu, joacă un rol crucial în prevenirea înclinării pelvisului în timpul fazei de sprijin a mersului. Această acțiune, cunoscută sub numele de semnul Trendelenburg, este esențială pentru un mers eficient și stabil. În plus, configurația trohanterelor permite o gamă largă de mișcări ale șoldului, facilitând activități precum urcarea scărilor, ridicarea din poziția șezut și menținerea echilibrului pe un singur picior.

Bursele trohanteriene

Bursele trohanteriene sunt structuri anatomice importante situate în jurul trohanterului mare, jucând un rol crucial în reducerea frecării și facilitarea mișcării fluide a șoldului. Aceste structuri delicate sunt esențiale pentru funcționarea normală a articulației șoldului și pot fi sursa unor afecțiuni dureroase când sunt iritare sau inflamate.

Tipuri de burse: În regiunea trohanteriană există mai multe burse, cele mai importante fiind bursa subgluteus maximus (sau bursa trohanteriană mare), bursa subgluteus medius și bursa subgluteus minimus. Bursa trohanteriană mare este cea mai mare și cea mai frecvent implicată în patologii. Aceasta este situată între trohanterul mare și fascia lata, reducând frecarea dintre aceste structuri în timpul mișcărilor șoldului.

Funcția burselor: Rolul principal al burselor trohanteriene este de a reduce frecarea și de a facilita mișcarea fluidă între structurile adiacente. Ele acționează ca niște perne umplute cu lichid, permițând tendoanelor și mușchilor să alunece ușor peste proeminențele osoase ale trohanterului mare. Această funcție este esențială pentru menținerea eficienței biomecanice a șoldului și pentru prevenirea uzurii premature a țesuturilor moi din jurul articulației.

Relația cu structurile înconjurătoare: Bursele trohanteriene interacționează strâns cu structurile anatomice adiacente, inclusiv fascia lata, mușchii glutei și tendoanele acestora. Această relație complexă permite o mișcare fluidă a șoldului, dar poate predispune și la iritații sau inflamații. Modificările patologice ale burselor pot afecta funcționarea normală a mușchilor și tendoanelor din zonă, ducând la disfuncții biomecanice și durere. Înțelegerea acestor interacțiuni este crucială pentru diagnosticarea și tratamentul eficient al afecțiunilor trohanterice.

Bursa trohanteriană mare

Bursa trohanteriană mare este o afecțiune frecventă care cauzează disconfort și limitări funcționale în regiunea laterală a șoldului. Această condiție implică adesea inflamația structurilor periarticulare, inclusiv bursele și tendoanele, afectând semnificativ calitatea vieții pacienților.

Generalizări

Definiție și prevalență: Sindromul dureros al trohanterului mare reprezintă o afecțiune caracterizată prin durere cronică în regiunea laterală a șoldului, asociată cu sensibilitate la nivelul trohanterului mare. Prevalența acestei condiții este semnificativă, afectând aproximativ 10-25% din populația generală, cu o incidență mai mare la femei și la persoanele de vârstă mijlocie sau înaintată. Această afecțiune poate fi adesea subdiagnosticată sau confundată cu alte patologii ale șoldului.

Cauze și factori de risc: Etiologia sindromului dureros al trohanterului mare este multifactorială, implicând atât factori mecanici, cât și inflamatori. Cauzele principale includ suprasolicitarea repetitivă a tendoanelor gluteale, traumatisme minore repetate și dezechilibre biomecanice ale șoldului. Factorii de risc cuprind activități care implică mișcări repetitive ale șoldului, diferențe de lungime a membrelor inferioare, obezitatea și afecțiunile degenerative ale coloanei lombare. Modificările posturale și slăbiciunea musculaturii abductoare a șoldului pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea acestei condiții.

Simptome: Manifestările clinice ale sindromului dureros al trohanterului mare includ durere localizată în regiunea laterală a șoldului, care se poate extinde spre coapsă sau fesă. Durerea se accentuează tipic la palparea trohanterului mare și poate fi exacerbată de activități precum urcatul scărilor, ridicarea din poziția șezut sau statul prelungit pe partea afectată. Pacienții pot descrie o senzație de arsură sau înțepătură și pot experimenta rigiditate matinală. Simptomele tind să se agraveze progresiv, afectând semnificativ mobilitatea și calitatea somnului.

Abordări diagnostice: Diagnosticul sindromului dureros al trohanterului mare se bazează în principal pe evaluarea clinică atentă. Examinarea fizică include palparea zonei trohanterice pentru identificarea punctelor dureroase și efectuarea de teste specifice, precum testul Patrick sau testul de rezistență la abducția șoldului. Investigațiile imagistice, precum ecografia sau rezonanța magnetică, pot fi utilizate pentru a confirma diagnosticul și a exclude alte patologii. Aceste metode pot evidenția inflamația burselor, modificări ale tendoanelor gluteale sau prezența calcificărilor.

Opțiuni de tratament

Managementul conservator: Această abordare include repausul relativ, modificarea activităților care exacerbează simptomele și aplicarea de comprese reci sau calde pentru ameliorarea durerii. Fizioterapia joacă un rol crucial, concentrându-se pe exerciții de întindere și întărire a musculaturii șoldului și a zonei lombare. Utilizarea dispozitivelor ortopedice, precum talonete sau orteze, poate ajuta la corectarea dezechilibrelor biomecanice. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt adesea prescrise pentru a reduce durerea și inflamația.

Injecții cu corticosteroizi: Această procedură implică administrarea locală de corticosteroizi, adesea în combinație cu un anestezic local, în zona afectată a trohanterului mare. Injecțiile pot oferi o ameliorare rapidă a simptomelor prin reducerea inflamației și a durerii. Eficacitatea lor variază, unii pacienți experimentând o ameliorare de lungă durată, în timp ce alții pot avea nevoie de injecții repetate. Este important de menționat că utilizarea frecventă a injecțiilor cu corticosteroizi poate avea efecte adverse asupra țesuturilor locale.

Terapii avansate: Pentru cazurile refractare la tratamentele convenționale, se pot lua în considerare opțiuni terapeutice mai avansate. Acestea includ terapia cu unde de șoc extracorporeale, care poate stimula vindecarea țesuturilor și reduce durerea, și procedurile minim invazive, precum tenotomia percutană sau eliberarea endoscopică a fasciei lata. În cazuri severe, intervenția chirurgicală deschisă poate fi necesară pentru a repara tendoanele afectate sau pentru a remodela trohanterul mare. Terapiile regenerative, cum ar fi injecțiile cu plasmă bogată în trombocite, sunt în curs de evaluare pentru eficacitatea lor în tratamentul acestei afecțiuni.

Fracturile trohanteriene

Fracturile trohanteriene reprezintă o categorie importantă de leziuni ale șoldului, afectând în special populația vârstnică. Aceste fracturi pot avea un impact semnificativ asupra mobilității și independenței pacienților, necesitând adesea intervenții chirurgicale și perioade lungi de recuperare.

Generalizări

Tipuri de fracturi trohanteriene: Fracturile trohanteriene se clasifică în principal în două categorii: fracturi intertrohanteriene și fracturi pertrohanteriene. Fracturile intertrohanteriene apar între trohanterul mare și cel mic, fiind cele mai frecvente. Fracturile pertrohanterice implică zona din jurul trohanterului mare, inclusiv baza gâtului femural. Fiecare tip de fractură prezintă caracteristici specifice și necesită abordări terapeutice diferite. Severitatea fracturii și stabilitatea ei influențează semnificativ prognosticul și opțiunile de tratament disponibile.

Cauze și factori de risc: Principala cauză a fracturilor trohanterice o reprezintă căderile, în special la persoanele în vârstă. Osteoporoza joacă un rol crucial, slăbind structura osoasă și crescând susceptibilitatea la fracturi. Alți factori de risc includ sexul feminin, vârsta înaintată, deficitul de vitamina D, sedentarismul și anumite afecțiuni medicale care afectează densitatea osoasă sau echilibrul. Medicamentele care influențează metabolismul osos sau care cresc riscul de căderi pot contribui, de asemenea, la apariția acestor fracturi. Prevenția prin menținerea unei bune sănătăți osoase și reducerea riscului de căderi este esențială.

Diagnostic și imagistică: Diagnosticul fracturilor trohanterice se bazează pe o combinație de evaluare clinică și investigații imagistice. Examinarea fizică relevă adesea durere localizată, imposibilitatea de a ridica piciorul întins și scurtarea aparentă a membrului afectat. Radiografia standard a șoldului reprezintă investigația imagistică primară, oferind informații despre localizarea, tipul și deplasarea fracturii. În cazuri complexe sau pentru planificarea preoperatorie, tomografia computerizată poate oferi detalii suplimentare despre anatomia fracturii și starea osului înconjurător. Rezonanța magnetică este rareori necesară, fiind utilizată mai ales pentru a exclude leziuni asociate ale țesuturilor moi.

Abordări terapeutice

Managementul conservator: Această abordare este rareori recomandată pentru fracturile trohanterice, fiind rezervată pacienților cu risc chirurgical extrem de ridicat sau cu speranță de viață foarte limitată. Tratamentul conservator implică repaus la pat, analgezice pentru controlul durerii și mobilizare graduală, în funcție de toleranța pacientului. Dezavantajele includ riscul crescut de complicații asociate imobilizării prelungite, precum escarele, pneumonia și tromboza venoasă profundă. Recuperarea funcțională este adesea limitată, iar rata de mortalitate poate fi semnificativ mai mare comparativ cu tratamentul chirurgical.

Intervenții chirurgicale: Tratamentul chirurgical reprezintă standardul de îngrijire pentru majoritatea fracturilor trohanterice, având ca obiective stabilizarea fracturii, reducerea durerii și permiterea mobilizării precoce. Tehnicile chirurgicale variază în funcție de tipul și complexitatea fracturii, precum și de caracteristicile pacientului. Opțiunile includ fixarea internă cu șuruburi și plăci, utilizarea tijelor intramedulare sau, în cazuri selectate, artroplastia de șold. Intervenția chirurgicală precoce, de preferință în primele 24-48 de ore de la producerea fracturii, este asociată cu rezultate mai bune și o rată de complicații redusă. Reabilitarea postoperatorie joacă un rol crucial în recuperarea funcțională a pacientului.

Osteotomiile trohanteriene

Osteotomiile trohanteriene reprezintă proceduri chirurgicale complexe care implică tăierea și repoziționarea controlată a trohanterului mare. Aceste intervenții sunt concepute pentru a îmbunătăți biomecanica șoldului și a ameliora simptomele în diverse afecțiuni ale articulației coxofemurale.

Indicații pentru osteotomie: Osteotomiile trohanteriene sunt indicate în diverse situații clinice în care este necesară modificarea geometriei șoldului sau îmbunătățirea funcției musculare. Principalele indicații includ displazia de șold la adulți, pentru a îmbunătăți acoperirea capului femural, sindromul de impingement femuro-acetabular, pentru a modifica forma proximală a femurului, și în unele cazuri de artroplastie de revizie, pentru a facilita accesul chirurgical. De asemenea, osteotomiile pot fi utilizate în tratamentul pseudoartrozelor trohanterului mare sau în cazurile de disfuncție a abductorilor șoldului.

Tehnici chirurgicale: Procedurile de osteotomie trohanteriene variază în funcție de indicația specifică și de obiectivul chirurgical. Tehnicile comune includ osteotomia de alunecare a trohanterului mare, care permite deplasarea distală și laterală a trohanterului pentru a îmbunătăți funcția abductorilor, și osteotomia de rotație, utilizată pentru a corecta antetorsia femurală excesivă. În cazul intervențiilor de artroplastie complexe, se poate efectua o osteotomie trohanteriană extinsă pentru a facilita expunerea și accesul la articulație. Fixarea osteotomiei se realizează de obicei cu șuruburi, cabluri sau plăci speciale, asigurând o stabilitate adecvată pentru vindecarea osoasă.

Îngrijirea postoperatorie și reabilitarea: Perioada postoperatorie după o osteotomie trohanterică necesită o abordare atentă și individualizată. Inițial, se pune accent pe controlul durerii, prevenirea complicațiilor și protejarea osteotomiei. Mobilizarea precoce este încurajată, dar cu restricții privind încărcarea greutății pe membrul operat, de obicei pentru 6-12 săptămâni. Fizioterapia joacă un rol crucial, începând cu exerciții ușoare de mobilizare și progresând către întărirea musculară și reeducarea mersului. Recuperarea completă poate dura până la 6 luni, iar pacienții sunt monitorizați radiologic pentru a evalua vindecarea osoasă și poziția trohanterului. Revenirea la activitățile normale este graduală, cu accent pe menținerea funcției îmbunătățite a șoldului pe termen lung.