Levuri in urina: tipuri, factori de risc, simptome si tratament

Diagnosticul corect și tratamentul adecvat sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor, în special la pacienții cu factori de risc precum diabetul zaharat sau utilizarea cateterelor urinare. Identificarea speciei de Candida implicate este crucială pentru alegerea strategiei terapeutice optime.

Tipuri de levuri identificate în urină

Deși există numeroase specii de levuri care pot fi identificate în urină, cele din genul Candida sunt cele mai frecvent întâlnite. Acestea pot coloniza tractul urinar sau pot cauza infecții, în funcție de factorii predispozanți și starea sistemului imunitar al pacientului.

Candida albicans: Această specie reprezintă cel mai frecvent agent patogen fungic identificat în urină, fiind responsabilă pentru aproximativ 50-70% din cazurile de candidurie. Candida albicans posedă numeroși factori de virulență care îi permit să adere la epiteliul urinar și să formeze biofilme. Capacitatea sa de a produce hife și pseudohife îi conferă un avantaj în procesul de invazie tisulară și îi permite să persiste în tractul urinar chiar și în prezența tratamentului antifungic.

Candida glabrata: Această specie ocupă locul doi ca frecvență în candiduriile diagnosticate, fiind identificată în aproximativ 15-20% din cazuri. Candida glabrata prezintă o rezistență naturală crescută la medicamentele antifungice din clasa azolilor, ceea ce face tratamentul infecțiilor cauzate de această specie mai dificil. Această levură nu formează hife, dar are capacitatea de a adera puternic la suprafețele dispozitivelor medicale.

Candida parapsilosis: Această specie este întâlnită mai rar în urină, reprezentând aproximativ 5-10% din cazurile de candidurie. Candida parapsilosis are o afinitate deosebită pentru materialele sintetice și poate forma biofilme pe cateterele urinare. Această caracteristică o face deosebit de importantă în infecțiile asociate dispozitivelor medicale implantate.

Alte specii de Candida: În urină pot fi identificate și alte specii precum Candida tropicalis, Candida krusei sau Candida lusitaniae. Aceste specii sunt mai rar întâlnite dar pot prezenta rezistență la diverse clase de antifungice. Identificarea corectă a speciei este esențială pentru stabilirea strategiei terapeutice optime, deoarece profilul de sensibilitate la antifungice variază semnificativ între specii.

Factori de risc

Apariția levurilor în urină este strâns legată de prezența unor factori predispozanți care alterează mecanismele normale de apărare ale tractului urinar sau favorizează colonizarea cu fungi.

Diabet zaharat: Pacienții cu diabet zaharat prezintă un risc crescut de a dezvolta infecții fungice urinare din cauza nivelurilor crescute de glucoză în urină. Hiperglicemia creează un mediu propice pentru multiplicarea levurilor și afectează funcția sistemului imunitar. Controlul inadecvat al glicemiei poate duce la infecții recurente și complicații severe.

Catetere urinare: Prezența cateterelor urinare reprezintă unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru dezvoltarea candiduriei. Cateterele oferă o suprafață ideală pentru aderența levurilor și formarea biofilmelor. Durata cateterizării este direct proporțională cu riscul de colonizare și infecție fungică.

Utilizarea recentă de antibiotice: Administrarea de antibiotice cu spectru larg poate perturba flora microbiană normală, creând condiții favorabile pentru proliferarea levurilor. Antibioticele elimină bacteriile care în mod normal competiționează cu fungii pentru nutrienți și spațiu, permițând astfel dezvoltarea excesivă a levurilor.

Stări de imunosupresie: Pacienții cu sistem imunitar compromis sunt deosebit de vulnerabili la infecțiile fungice urinare. Aceasta include persoanele cu HIV/SIDA, pacienții care urmează tratamente imunosupresoare sau chimioterapie și cei cu afecțiuni maligne. Sistemul imunitar slăbit nu poate controla eficient creșterea și răspândirea levurilor.

Transplant renal: Pacienții cu transplant renal prezintă un risc crescut de infecții fungice urinare din cauza combinației dintre terapia imunosupresoare, prezența cateterelor urinare și utilizarea frecventă de antibiotice. Monitorizarea atentă a acestor pacienți este esențială pentru detectarea precoce și tratamentul prompt al infecțiilor fungice.

Manifestări clinice

Prezența levurilor în urină poate avea manifestări clinice variate, de la forme asimptomatice până la infecții severe ale tractului urinar superior. Severitatea simptomelor depinde de localizarea infecției, specia de levură implicată și starea sistemului imunitar al pacientului.

Cazuri asimptomatice

Majoritatea pacienților cu candidurie nu prezintă simptome specifice. Această situație este frecvent întâlnită la pacienții cu catetere urinare sau la cei care au primit recent tratament cu antibiotice. Absența simptomelor nu exclude posibilitatea unei infecții fungice active, mai ales la pacienții cu factori de risc precum diabetul zaharat sau imunosupresia.

Simptome ale tractului urinar inferior

Pacienții cu infecție fungică la nivelul tractului urinar inferior pot prezenta disurie, polakiurie și senzație de arsură la urinare. Durerea suprapubiană și modificarea aspectului urinei sunt frecvent întâlnite. Urina poate deveni tulbure sau poate conține resturi fungice vizibile. La pacienții cu diabet zaharat slab controlat pot apărea episoade de pneumaturie din cauza cistitei emfizematoase.

Simptome ale tractului urinar superior

Infecția fungică a tractului urinar superior se manifestă prin febră, durere în flanc și sensibilitate la nivelul unghiului costo-vertebral. Pacienții pot prezenta greață, vărsături și stare generală alterată. În cazurile severe, pot apărea frisoane și semne de sepsis. Hematuria este frecventă și poate fi primul semn al formării de aglomerări fungice în sistemul colector renal.

Complicații

Formarea de aglomerări fungice: Aglomerările fungice reprezintă acumulări dense de levuri, hife și resturi celulare care se pot forma în sistemul colector renal sau vezica urinară. Acestea pot obstrucționa fluxul urinar și pot servi ca rezervor pentru infecție persistentă. Dimensiunea acestor formațiuni poate varia de la câțiva milimetri până la câțiva centimetri, iar prezența lor poate necesita intervenție chirurgicală pentru îndepărtare.

Obstrucția tractului urinar: Obstrucția poate apărea la orice nivel al tractului urinar, de la calicele renale până la uretră. Aceasta poate fi cauzată de aglomerări fungice sau de inflamația severă a țesuturilor. Obstrucția completă poate duce la hidronefoză și deteriorarea rapidă a funcției renale. Prezența cateterelor urinare poate complica situația prin oferirea unei suprafețe ideale pentru formarea biofilmelor fungice.

Deteriorarea funcției renale: Infecția fungică netratată poate duce la deteriorarea progresivă a funcției renale. Mecanismele implicate includ inflamația cronică, formarea de cicatrici la nivelul parenchimului renal și obstrucția căilor urinare. La pacienții cu transplant renal, infecția fungică poate accelera rejetul de organ și poate necesita ajustarea terapiei imunosupresoare.

Metode de diagnostic

Diagnosticul corect al infecțiilor fungice urinare necesită o abordare complexă, care combină evaluarea clinică cu teste de laborator și studii imagistice. Identificarea precisă a speciei de levură și evaluarea sensibilității la antifungice sunt esențiale pentru managementul terapeutic optim.

Cultura urinei: Cultura urinei reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul infecțiilor fungice urinare. Proba de urină trebuie recoltată în condiții sterile și procesată rapid pentru a evita contaminarea. Prezența levurilor în concentrații semnificative sugerează o infecție activă, mai ales când este asociată cu leucociturie. Identificarea speciei de Candida și testarea sensibilității la antifungice sunt esențiale pentru ghidarea terapiei.

Evidențierea reacției tisulare: Diferențierea între colonizare și infecție necesită demonstrarea reacției inflamatorii tisulare. Prezența leucocitelor în urină, împreună cu modificări ale parametrilor inflamatori serici, sugerează o infecție activă. Biopsia tisulară poate fi necesară în cazurile complexe sau atunci când diagnosticul este incert.

Studii imagistice: Investigațiile imagistice sunt esențiale pentru evaluarea extensiei infecției și identificarea complicațiilor. Ecografia renală poate evidenția prezența hidronefrozei sau a aglomerărilor fungice. Tomografia computerizată cu substanță de contrast oferă informații detaliate despre anatomia tractului urinar și poate identifica abcese sau alte complicații severe.

Culturi din sânge: Hemoculturile sunt indicate la pacienții cu semne de infecție sistemică sau la cei cu risc crescut de candidemie. Rezultatele negative nu exclud prezența unei infecții fungice invazive, dar culturile pozitive indică diseminarea hematogenă și necesită tratament sistemic agresiv.

Opțiuni de tratament

Tratamentul infecțiilor fungice urinare necesită o abordare personalizată, bazată pe severitatea simptomelor, specia de levură identificată și starea generală a pacientului. Strategia terapeutică optimă combină managementul dispozitivelor medicale cu terapia antifungică sistemică.

Managementul cateterelor

Îndepărtarea sau înlocuirea cateterelor urinare reprezintă primul pas esențial în tratamentul candiduriei. În cazurile în care cateterul nu poate fi îndepărtat definitiv, acesta trebuie schimbat periodic pentru a preveni formarea biofilmelor fungice. Tehnicile aseptice stricte și igiena riguroasă sunt fundamentale pentru prevenirea reinfecției.

Medicamente antifungice

Fluconazol: Acest medicament reprezintă prima linie de tratament pentru majoritatea infecțiilor fungice urinare cauzate de specii de Candida. Fluconazolul prezintă o bună penetrare în tractul urinar și poate fi administrat oral sau intravenos. Doza și durata tratamentului sunt ajustate în funcție de severitatea infecției și răspunsul clinic. Monitorizarea funcției hepatice este necesară pe parcursul tratamentului pentru detectarea eventualelor efecte adverse.

Amfotericină B: Acest antifungic este utilizat în cazurile severe sau rezistente la fluconazol. Administrarea sistemică necesită monitorizare atentă a funcției renale din cauza potențialului nefrotoxic. În cazul aglomerărilor fungice, irigațiile locale cu amfotericină B prin intermediul cateterelor de nefrostomie pot fi benefice. Formulările lipidice ale medicamentului prezintă un profil de siguranță îmbunătățit.

Medicamente antifungice alternative: Pentru cazurile rezistente la tratamentul convențional, există opțiuni terapeutice precum echinocandinele sau voriconazolul. Aceste medicamente sunt deosebit de utile în infecțiile cauzate de specii non-albicans sau în prezența rezistenței la azoli. Alegerea agentului antifungic trebuie bazată pe testele de sensibilitate și particularitățile pacientului.

Strategii de prevenție

Prevenirea infecțiilor fungice urinare se bazează pe identificarea și controlul factorilor de risc modificabili, împreună cu implementarea unor protocoale riguroase de îngrijire medicală și monitorizare continuă.

Îngrijirea corectă a cateterelor: Implementarea unui protocol strict de îngrijire a cateterelor urinare este esențială pentru prevenirea infecțiilor fungice. Tehnicile aseptice trebuie respectate cu strictețe la inserția și manipularea cateterelor. Sistemul de drenaj trebuie menținut închis și steril, iar urina trebuie să se scurgă liber, fără obstrucții sau reflux.

Controlul glicemiei: Menținerea nivelurilor optime ale glucozei sangvine este crucială pentru pacienții cu diabet zaharat. Monitorizarea regulată a glicemiei și ajustarea tratamentului antidiabetic contribuie la reducerea riscului de infecții fungice urinare. Educația pacientului privind importanța controlului glicemic și recunoașterea semnelor de infecție este fundamentală.

Utilizarea rațională a antibioticelor: Prescrierea judicioasă a antibioticelor reprezintă o componentă esențială în prevenirea infecțiilor fungice oportuniste. Limitarea duratei tratamentului antibiotic și selectarea antibioticelor cu spectru țintit reduc riscul de proliferare fungică. Monitorizarea răspunsului la tratamentul antibiotic permite ajustarea terapiei când este necesar.

Monitorizarea regulată: Supravegherea atentă a pacienților cu factori de risc permite identificarea precoce a infecțiilor fungice urinare. Evaluarea periodică include analiza urinei, monitorizarea funcției renale și verificarea prezenței simptomelor sugestive pentru infecție. Pacienții cu dispozitive urinare necesită o atenție specială și controale mai frecvente.