Struviti: cauze, simptome, diagnostic, tratament si prevenire

Pietrele de struvit apar mai frecvent la femei din cauza predispoziției crescute la infecții urinare și pot atinge dimensiuni considerabile într-un timp scurt. Diagnosticarea și tratamentul prompt sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor severe. Tratamentul optim constă în eliminarea completă a calculilor și eradicarea infecției urinare asociate.

Procesul de formare a struviților

Formarea calculilor de struvit reprezintă un proces complex care implică interacțiunea dintre bacteriile producătoare de urează, modificările pH-ului urinar și cristalizarea mineralelor. Acest proces poate evolua rapid, ducând la formarea unor calculi de dimensiuni mari în sistemul urinar.

Rolul pH-ului urinar

Struviții se formează exclusiv în urină alcalină, cu un pH peste 7.2. Acest mediu alcalin este creat de bacteriile care produc enzima urează, care descompune ureea în amoniac și dioxid de carbon. Procesul de alcalinizare a urinei este esențial pentru precipitarea și cristalizarea mineralelor care formează calculii de struvit.

Implicarea bacteriană

Bacteriile producătoare de urează, precum Proteus mirabilis, Klebsiella și Pseudomonas, joacă un rol central în formarea struviților. Aceste microorganisme transformă ureea în amoniac, crescând pH-ul urinar și creând condițiile necesare pentru cristalizarea mineralelor. Infecția bacteriană persistentă menține mediul alcalin și stimulează creșterea continuă a calculilor.

Dezvoltarea cristalelor

Procesul de cristalizare începe când mineralele din urină precipită în jurul nucleelor formate din resturi celulare sau alte materiale organice. Cristalele de struvit prezintă o morfologie caracteristică în formă de „capac de sicriu” și se dezvoltă progresiv prin acumularea straturilor succesive de minerale.

Compoziția chimică

Fosfat de magneziu și amoniu: Componenta principală a struviților este fosfatul de magneziu și amoniu hexahidrat. Această structură cristalină se formează prin combinarea ionilor de magneziu, amoniu și fosfat în prezența moleculelor de apă. Proporția acestor componente influențează stabilitatea și rata de creștere a calculilor.

Componentele de carbonat de calciu: Pe lângă fosfatul de magneziu și amoniu, struviții conțin adesea și carbonat de calciu sub formă de apatită. Această combinație de minerale conferă calculilor o structură complexă și rezistentă. Prezența carbonatului de calciu poate influența răspunsul la tratament și rata de recurență a calculilor.

Cauze și factori de risc

Dezvoltarea calculilor de struvit este strâns legată de prezența infecțiilor urinare și a altor factori predispozanți care modifică compoziția și pH-ul urinar. Înțelegerea acestor factori este esențială pentru prevenirea și managementul eficient al afecțiunii.

Infecții ale tractului urinar

Infecțiile urinare cu bacterii producătoare de urează reprezintă factorul declanșator principal în formarea struviților. Aceste infecții modifică mediul urinar și creează condițiile necesare pentru cristalizarea mineralelor. Tratamentul inadecvat sau întârziat al infecțiilor poate accelera formarea calculilor.

Predispoziția de gen

Femeile prezintă un risc mai mare de dezvoltare a struviților din cauza anatomiei tractului urinar și a susceptibilității crescute la infecții urinare. Uretra mai scurtă la femei facilitează ascensiunea bacteriilor spre vezică și rinichi, crescând riscul de infecții și formare a calculilor.

Riscuri legate de vârstă

Vârsta influențează semnificativ riscul de dezvoltare a struviților. Persoanele în vârstă prezintă un risc crescut din cauza modificărilor sistemului imunitar și a prezenței frecvente a altor afecțiuni medicale care pot predispune la infecții urinare.

Afecțiuni medicale

Diverse condiții medicale pot crește riscul formării struviților. Acestea includ anomaliile anatomice ale tractului urinar, vezica neurogenă, leziunile medulare și prezența cateterelor urinare permanente. Aceste condiții favorizează staza urinară și colonizarea bacteriană.

Bacterii producătoare de urează

Proteus: Această bacterie este principalul agent patogen implicat în formarea struviților, fiind responsabilă pentru aproximativ 80% din cazuri. Proteus mirabilis produce cantități mari de urează, enzimă care transformă ureea în amoniu și dioxid de carbon. Această acțiune duce la alcalinizarea rapidă a urinei și creează condițiile ideale pentru formarea cristalelor de struvit.

Klebsiella: Această bacterie gram-negativă produce urează în cantități semnificative și poate cauza infecții urinare severe. Klebsiella pneumoniae este frecvent asociată cu formarea struviților la pacienții cu catetere urinare permanente sau cu afecțiuni ale tractului urinar care predispun la stază urinară.

Staphylococcus: Anumite specii de Staphylococcus, în special Staphylococcus saprophyticus, pot produce urează și contribui la formarea struviților. Aceste bacterii sunt mai puțin frecvente decât Proteus, dar pot cauza infecții urinare persistente și formarea calculilor, în special la femeile tinere.

Pseudomonas: Această bacterie oportunistă poate produce urează și este adesea implicată în infecțiile urinare complicate. Pseudomonas aeruginosa este rezistentă la multe antibiotice și poate forma biofilme pe suprafața calculilor, făcând tratamentul mai dificil și crescând riscul de recurență.

Providentia: Această bacterie gram-negativă produce urează și este frecvent întâlnită în infecțiile urinare asociate cu catetere permanente. Providentia stuartii și Providentia rettgeri sunt speciile cel mai frecvent implicate în formarea struviților și pot cauza infecții persistente.

Semne și simptome

Manifestările clinice ale struviților variază de la simptome ușoare ale tractului urinar până la complicații severe care pot pune viața în pericol. Prezența calculilor poate determina inflamație cronică, infecție și deteriorare progresivă a funcției renale.

Modificări urinare

Pacienții prezintă frecvent urină tulbure sau cu aspect purulent, cu miros puternic amoniacal caracteristic. Urina poate conține sânge vizibil macroscopic sau microscopic, iar testele de laborator evidențiază prezența leucocitelor și bacteriilor. Frecvența urinării este crescută, iar pacienții pot experimenta senzație de arsură sau disconfort în timpul micțiunii.

Tipare ale durerii

Durerea asociată struviților poate varia ca intensitate și localizare. Pacienții descriu frecvent o durere surdă sau pulsatilă în regiunea lombară, care se poate accentua la mișcare sau la percuția zonei respective. În cazul obstrucției acute, durerea devine intensă, cu caracter colicativ, și poate fi însoțită de greață și vărsături.

Simptome sistemice

Infecția cronică asociată struviților poate determina manifestări sistemice precum febră persistentă sau recurentă, oboseală marcată, scădere în greutate și stare generală alterată. În cazurile severe, pacienții pot dezvolta sepsis urinar, caracterizat prin frisoane, febră înaltă și modificări ale statusului mental.

Complicații

Obstrucție renală: Calculii de struvit pot bloca fluxul urinar la nivelul sistemului colector renal, ducând la dilatarea căilor urinare și creșterea presiunii intrareanle. Obstrucția completă reprezintă o urgență medicală care necesită decompresie imediată pentru a preveni deteriorarea permanentă a funcției renale și riscul de sepsis.

Pielonefrită cronică: Infecția persistentă și inflamația asociată struviților pot duce la dezvoltarea pielonefritei cronice. Această complicație se caracterizează prin cicatrizare progresivă a țesutului renal, formarea de cicatrici și deteriorarea funcției renale. Pacienții prezintă episoade recurente de infecție și pot dezvolta hipertensiune arterială secundară afectării renale.

Impactul asupra funcției renale: Prezența îndelungată a struviților poate duce la deteriorarea progresivă și ireversibilă a funcției renale. Infecția cronică și obstrucția determină distrugerea treptată a țesutului renal funcțional, înlocuit cu țesut cicatricial. În cazurile severe, pacienții pot dezvolta insuficiență renală cronică, necesitând dializă sau transplant renal.

Metode de diagnostic

Diagnosticarea corectă a struviților necesită o abordare complexă care combină examinarea clinică, teste de laborator și investigații imagistice. Identificarea precoce a calculilor și a infecției asociate permite inițierea promptă a tratamentului și prevenirea complicațiilor.

Examinarea fizică: Medicul evaluează zona lombară prin palpare și percuție, căutând semne de sensibilitate sau durere. Examinarea fizică poate evidenția febră, tahicardie și modificări ale tensiunii arteriale în cazul infecțiilor severe. Palparea abdomenului poate releva sensibilitate în regiunea rinichilor sau vezicii urinare, sugerând prezența inflamației sau a infecției.

Teste de laborator: Analiza urinei reprezintă primul pas în diagnosticarea struviților, evidențiind prezența cristalelor caracteristice, pH-ul alcalin și semnele de infecție urinară. Examenul microscopic al sedimentului urinar poate arăta cristale cu aspect specific de capac de sicriu. Urocultura cu antibiogramă identifică bacteria responsabilă și sensibilitatea acesteia la antibiotice, ghidând astfel tratamentul antimicrobian.

Studii imagistice: Radiografia abdominală simplă poate evidenția calculii de struvit, care apar ca zone radioopace în sistemul urinar. Ecografia renală oferă informații despre mărimea, localizarea și numărul calculilor, precum și despre eventualele semne de obstrucție. Tomografia computerizată oferă imagini detaliate ale sistemului urinar și poate detecta chiar și calculi de dimensiuni mici.

Analiza calculilor: Examinarea chimică și structurală a calculilor extrași sau eliminați spontan confirmă diagnosticul și compoziția acestora. Analiza cristalografică determină tipul exact de minerale prezente și poate ghida strategiile de prevenire a recurenței. Cultura bacteriologică a calculului poate identifica bacteriile încorporate în structura acestuia.

Abordări terapeutice

Tratamentul struviților necesită o abordare multidisciplinară care combină terapia antimicrobiană, managementul pH-ului urinar și, frecvent, intervenția chirurgicală. Succesul terapeutic depinde de eliminarea completă a calculilor și eradicarea infecției subiacente.

Terapia cu antibiotice

Tratamentul antibiotic trebuie adaptat în funcție de rezultatele culturii și antibiogramei. Antibioticele sunt administrate pentru perioade prelungite, adesea 4-6 săptămâni sau mai mult, pentru a eradica complet infecția. Monitorizarea răspunsului la tratament se face prin uroculturi repetate și evaluarea simptomatologiei.

Necesarul de hidratare

Aportul crescut de lichide este esențial în managementul struviților, contribuind la diluarea urinei și reducerea riscului de cristalizare. Pacienții trebuie să consume suficiente lichide pentru a produce minimum 2-2.5 litri de urină în 24 de ore. Hidratarea adecvată ajută la eliminarea bacteriilor și reduce riscul de formare a noilor calculi.

Managementul pH-ului

Controlul pH-ului urinar este crucial în prevenirea formării și creșterii struviților. Medicamentele care acidifică urina pot fi prescrise pentru a menține un pH sub 6.5, creând astfel un mediu nefavorabil pentru cristalizarea mineralelor. Monitorizarea regulată a pH-ului urinar permite ajustarea tratamentului.

Opțiuni chirurgicale

Nefrolitotomie percutanată: Această procedură minim invazivă implică crearea unui tract de acces direct la rinichi prin piele, permitând îndepărtarea calculilor cu ajutorul instrumentelor endoscopice. Tehnica este preferată pentru calculii mari sau multipli și oferă avantajul unei recuperări mai rapide comparativ cu chirurgia deschisă.

Litotriție extracorporeală cu unde de șoc: Această metodă utilizează unde de șoc generate extern pentru a fragmenta calculii în bucăți mai mici, care pot fi eliminate spontan prin urină. Procedura este mai puțin invazivă și poate fi eficientă pentru calculii mai mici, dar poate necesita mai multe ședințe pentru rezultate optime.

Eliminarea completă a calculilor: Îndepărtarea totală a materialului calculogen este esențială pentru succesul tratamentului struviților. Fragmentele reziduale pot servi ca nucleu pentru formarea de noi calculi și pot menține infecția. Procedura necesită o combinație de tehnici chirurgicale și endoscopice, urmată de tratament antibiotic țintit pentru eradicarea completă a infecției.

Strategii de prevenție

Prevenirea recurenței struviților necesită o abordare complexă care include controlul infecțiilor urinare, monitorizarea regulată a parametrilor urinari și modificări ale stilului de viață. Succesul pe termen lung depinde de aderența la măsurile preventive și identificarea precoce a factorilor de risc.

Prevenirea infecțiilor: Măsurile de igienă strictă și tratamentul prompt al infecțiilor urinare sunt esențiale în prevenirea formării struviților. Pacienții cu risc crescut necesită monitorizare atentă pentru detectarea precoce a semnelor de infecție urinară. Profilaxia cu antibiotice poate fi recomandată în cazuri selectate, în special la pacienții cu infecții recurente.

Monitorizare regulată: Urmărirea periodică include analiza urinei, măsurarea pH-ului urinar și evaluarea funcției renale. Examinările imagistice regulate pot detecta formarea de noi calculi în stadii incipiente. Pacienții trebuie să efectueze controale medicale la intervale stabilite pentru ajustarea tratamentului și prevenirea complicațiilor.

Modificări alimentare: Dieta joacă un rol important în prevenirea recurenței struviților. Reducerea aportului de alimente bogate în magneziu și fosfat poate fi benefică. Consumul crescut de lichide este esențial pentru menținerea unei diureze adecvate. Evitarea alimentelor care alcalinizează excesiv urina contribuie la menținerea unui pH urinar optim.

Schimbări ale stilului de viață: Activitatea fizică regulată și menținerea unei greutăți corporale normale sunt importante în prevenirea struviților. Evitarea retenției urinare prelungite și menținerea unei igiene adecvate sunt esențiale. Pacienții cu catetere urinare necesită îngrijire specială și schimbarea regulată a acestora pentru prevenirea infecțiilor.